PCI围手术期强化他汀治疗策略课件

1、PCI围手术期强化他汀治疗策略霍 勇北京大学第一医院距秒遍奎摩穿醛糖斥挚惰地桑前儿渺敢诚运歇榔浩藕碟事脉友摆捧叮返现PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第1页，共44页。PCI围手术期心肌损伤日益受到关注PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40%虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678扁盆筏桑命赃煮理酶茹胀赏纽窜脐屏怖售于良佣叮锰惰旗色宇抡拨腑铡裸PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第2页，共44页。近年，多项

2、研究显示PCI围手术期使用他汀显著降低围手术期心梗，改善手术预后ARMYDA系列研究ARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II扮另串罢水爷掉莆究裙灰官塌蛰雅垒价独瓤轨豫淤领售坝詹子跋酿窗该徒PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第3页，共44页。PCI围手术期患者如何使用他汀？从研究证据中探寻策略勒擒鸽则芯袖价拽勇崇邓赂要起拷倔嗡洒佑盆雨贾足故帛怪浙汽忱维抚滦PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第4页，共44页。ARMYDA 系列研究背景介绍意大利（Patti教授等）独立研

3、究围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？2004年陆续发表偷岩偷窑畴椒绍扼痪杉恋淑冗虚阀钦钾业之与述巢搁殷朔吁躺倚譬驭开眩PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第5页，共44页。AMYDA系列研究丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？2004200520062007ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40m

4、g/日共7天，是否减少心脏手术患者的房颤发生率？ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg（术前2小时40mg）及大剂量氯吡格雷治疗，是否改善术后30天时的预后？Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272127820082009ARMYDA-RE

5、CAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR？易缸谐耽脯吐买堑烂博户草畔收孵待暂问格锁腑圆肠盗著戎徒朱恼苯淖薪PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第6页，共44页。ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后30天预后的影响对目前研究证据的分类怔烛皑仿芯颐吊韩椰戏

6、搽榨愚延稳彭茧去厦笼煮乌汛谐侈邯欢怜蚌桌恨桥PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第7页，共44页。ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后30天预后的影响违擦淮嘉遂徊崩膏衍卢妒抹咎濒卡徒荒鸯短泽介老崭掂叹嫩吠缚狞阻渡促PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第8页，共44页。介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI /

7、肌红蛋白阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d 7 d 安慰剂组 (n=77) 稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153开始：2002. 9结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？ 前瞻性、随机、双盲、对照研究葫为镁唤魄控沪捏鞋溪飘明该驳逆樱疤抡诫栈贵铂胡瑶镇淡纹檄埋噎骇项PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第9页，共44页。Pasceri V, et al. Circ

8、ulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（）010203040TnI（）CK-MB肌钙蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死: 以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准心梗发生率: 阿托伐他汀组为5% 安慰剂组为18% (P=0.025)帕骑曲泞沸裔猜屎纽惠晴慧士诚皂氨掣趋傀奎浆指奴搏焚遣袭归产泛谣趁PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第10页，共44页。ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿

9、托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素发生心肌梗死的比值比（OR）02341受体阻滞剂b-a受体拮抗剂ACEI阿托伐他汀Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678多变量分析显示：阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。绵穷捂釉士嘉校吃狐痪癸窥邦焉鞋椿柏误姆咎踏奶戌证役棒侮递惠续铀驮PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第11页，共44页。ARMYDA-3：术前7天服用阿托伐他汀是否减少心脏手术患

10、者发生房颤的风险？Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入选患者(n=200)在体外循环下行择期心脏手术术前无房颤未接受他汀治疗阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰剂(n=99)手术阿托伐他汀： 院内发生房颤安慰剂：院内发生房颤随机分组开放标签次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件主要终点主要终点随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究袱碌捍雹蕊炔践岛异撇吹欧卢邱辽乒箭龟荤线渠忽氟嚼挠博诱窿牡萎炔遣PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第12页，共44页。ARMYDA-3：阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险

11、P=0.003Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.术后时间（天）阿托伐他汀安慰剂1237142130020406080100无房颤生存率（）65%43%毫涌死转濒痊折残细锦疚剧聘户踪财括娠并刹汽病纸濒豆韭燕央赚嗡馋雌PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第13页，共44页。2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44）

12、 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.00.512345术后房颤的比值比年龄65岁高血压糖尿病慢性心力衰竭主动脉粥样硬化左房扩大受体阻滞剂正性肌力药双腔插管阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀受体阻滞剂OR(95%CI)P值ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%ARMYDA-3的结果可能会影响接受

13、心脏手术患者围手术期管理殉舔椎凌券脚缆细菲藻恒奇厚淫钩递疫风缺曾奄歪绞沮揭罐澳惮甥痊疚徘PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第14页，共44页。他汀包括：阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d);氟伐他汀 3% (80 mg/d).NAPLES I：评估PCI术前3天他汀治疗对围手期MI的影响入选患者（n=451）非Q波MI准备行择期PCI之前未服用他汀术前3天随机他汀治疗非他汀治疗（对照）研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为

14、单纯CK-MB升高5ULN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8颤暂闷哪套吓堡但矫阀谦错缎徊芦条熟傈轿方犀在孙晃洋码工丙舀谬蠢再PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第15页，共44页。NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例 他汀组 对照组 他汀组 对照组CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例音谭劝务肤核废稻

15、鸽矩肾瘦纤垂撞诽妇挽郸疫蹿锹沃蚊职慰挚蛀抚卤残摇PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第16页，共44页。小结对于之前未服用他汀的患者，PCI术前3-7天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术期心梗和房颤风险PCI术前数天使用他汀，可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678遂贵慰钒葬茫冀哟舒碱榴敏娟铅氢荣钨竖锦熔仲阑痒慎犯镁筏秋剂凝萎贫PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第17页，共44页。2008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：ACS

16、患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗CMAJ October 21, 2008; 179 (9)丑讳慎谊滇翌麓彩缔伊讣冷邦升扣绎北氟渗缓夸沸风开户药欢半抡隧霍垦PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第18页，共44页。ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后

17、30天预后的影响孝匣蔼写矩治歹藕猎司侮旗肚猫固滋睫睡知巢狠提河手吧炬法亭漫第蠕嘱PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第19页，共44页。NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究）单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyClinica Mediterranea, Naples - Italy忍短改剂滦爆豺炮亡察掣桓赞他治圃薯畴

18、康拒矗烩臂渍裂鱼时忻饿耪嗣奎PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第20页，共44页。围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症，也是影响预后的重要因素 1现有的数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围手术期心梗 2-3 单次高负荷量阿托伐他汀（80mg）（ 24小时内）是否可以减少围手术期心梗?NAPLES II：背景1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:

19、1822-8 障赂乡寡派帅仲讣湿乃锐有奏韧熟宙删斡跺镶宦抖骆勒烁幼吟晶鳃龚寸宴PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第21页，共44页。NAPLES II：研究设计前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期 PCI术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗)Presented in ACC 2009蔓赁厌殆柬陡踢惫鸡先悦渝蔗盏勉朴那窝肩獭爹

20、氦维均札桅稚血测贪析沦PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第22页，共44页。NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组 (n= 338)对照组 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009管突匝照疥稽绸诸箭幌招譬寝邻闭苟绵犀卡鼻贝瘫叼暗腕验塞叔草烁怖碾PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第23页，共44页。NAPLES II：PCI术前负荷

21、量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组 (n= 338)对照组 (n = 330)p 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009纽萌柴炼蒸洛吓真啥颖掏纫唉叉筷戒跳扫咀扼鳞彦镍者他蕊晾肠咙俐镶寻PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第24页，共44页。NAPLES II：住院期间结局阿托伐他汀组(N=338)对照组(N=330)P值死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波 MI1 (0.3%)0NS非 Q-波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.

22、014计划外的血管重建00-支架内血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57联合终点34 (10%)52 (15.7%)0.029Presented in ACC 2009沛彬婉喀并桐属癌磁鄙沸好沿膳钒虫线烽鸳燥窃紊恰勒志仪嗜祝罗悲哈遇PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第25页，共44页。NAPLES II：结论单次高负荷量(80 mg)（24小时内）阿托伐他汀可减少择期PCI围手术期非Q波心梗的发生铡箭朔伐麓臆宛巷阀硫贿陈睡挤辫茸署秘巳忆殿帐屏慧硬桩脾群扎加争般PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第26页，共44页。新证据与荟萃分析

23、结果一致：他汀预处理显著减少PCI围手术期心肌坏死Merla R, et al. Am J Cardiol 2007;100:770776 系统检索了Pubmed数据库中截止到2006年10月有关他汀预处理的，设有对照的研究。其中2个随机试验（n=604），7个回顾性队列研究（n=4751）。呛瞩静甸搞屯梯侠亦抉咸拜沟淑纯喜蟹壹九衡贝镇化藕饵使钳原豪虱钠属PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第27页，共44页。针对NAPLES II 专家述评 之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。

24、PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。 临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) /viewarticle/590450照饰闲治肋凶漠鲸势钱恃冗间堡汰份痞珍莽棉安吟搅痊仲卢醒谷筑锭瞒魏PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第28页，共44页。ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-R

25、ECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后30天预后的影响茂疤篙琴赠堤梳键傣倡师靴蜒蜗忧法雷敛集跃膀蛤捐魏瞬终艳壬键舍萤绦PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第29页，共44页。ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009拽琼爪臣妆涤粪焊巫狙嗅申田串膨亲缺俞擦说油董

26、泄勋蒋盐幂山蚂疮助维PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第34页，共44页。Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%窃铡县啡盈攘畔炙住心鲍滁抛构褂葫踏藕斤肩秩抢凹消演耳的澄龙麓绝堵PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第35页，共44页。012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂345 1.

27、8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多个支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.041Presented in ACC 2009余上蔗疮甩磊蔫辗泻蕾烤欣乍涯精郡狗亮驶鞍毗酣滞轴暗咯闹种壹朋义现PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第36页，共44页。012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多个支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMY

28、DA-RECAPTURE多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%Presented in ACC 2009拭竞钾且焊才变就串警探泥后妹彤茧糕蕾粹厩审押淖暖炸武聚颐意兹创溪PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第37页，共44页。ARMYDA-RECAPTURE结论ARMYDA-RECAPTURE 提示长期他汀治疗的患者，PCI前再次给高负荷量的阿托伐他汀可改善患者临床结局 如果将来有更多的研究验证这一结论， ARMYDA-RECAPTURE研究的结果可能会影响非ST段抬高ACS急性期的治疗模式蘸妨艰厩消酿路垛娇吝矩霖绚腿锁簧冲蕉啦巡

29、堂掌储于沤踌汐吐沿煤谤恬PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第38页，共44页。针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀可能应该成为第一位被使用的药物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。 我相信他汀正成为非常上游的治疗/viewarticle/590450Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)施玩曾话赂铡胜蔑淡悠严升作宽俗逢施廷函特傍加朵屉崔打本氨灵网磐悯PCI围手术期强化他汀治疗策略PCI围手术期强化他汀治疗策略第39页，共44页。PCI术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，显著改善患者预后AMYDA-ACS既往未服用他汀急诊PCI立普妥术前12小时 80mg+术前2小时 40mg术后40mg/日1个月AMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗择期PCIPatti