心电图诊断(四)精品课件

1、心电图诊断（四）1掌握下列三种类型心律失常的心电图特点1.期前收缩2.阵发性室上速、室性心动过速3.心房颤动、心室颤动上次课重点2频发室性早搏，呈二联律3频发室性早搏，呈二联律4频发房性早搏5心房颤动6尖端扭转性室性心动过速7阵发性室上速（PSVT）8心室颤动9 一、心律失常 -激动传导异常 房室传导阻滞 左、右束支传导阻滞 预激综合征 二、药物与电解质紊乱对ECG影响 洋地黄、低钾及高钾血症本次课主要内容10一 心律失常-激动传导异常11传导阻滞定义：激动在传导过程中任何部位不应期延长 引起的的传导延缓或传导中断。原因：传导系统器质性损害、传导系统功能性抑制（迷走张力增高)、药物作用等，造成

2、传导系统生理性不应期的病理性延长。12心电信号传递和传导阻滞 心 室束 支房室结 浦肯野纤维与心室肌细胞 窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞窦房结 130+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期有效不应期心肌的兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期3.易颤期4.超常期-90mV 超常期1.绝对不应期和有效不应期2.相对不应期141.一度传导阻滞：激动传导延缓(相对不应期延长)2.二度传导阻滞：部分激动传导中断(有效不应期和相对不应期均延长）3.三度传导阻滞：激动传导完全中断(有效不应期无限延长）阻滞程度分类15窦

3、房传导阻滞(sinoatrial block)存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位，只能通过分析P波的规律进行推断 16窦房传导阻滞1.一度窦房传导阻滞（传导延缓）每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐，体表ECG无法诊断 2.三度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性P波消失，与持续窦性停搏无法鉴别173.二度窦房传导阻滞： I型：P-P间期逐渐缩短后突然延长，然后再逐渐缩短后再突然延长，如此周而复始，最长P-P间期小于最短P-P间期的2倍II型：在规则的P-P间期中，突然出现长P-P 间期，长P-P间期与短P-P间期有倍数关系窦房传导阻滞18二度I

4、型窦房传导阻滞19注意与窦性停搏鉴别：长P-P间期与短P-P间期无倍数关系长P-P间期与短P-P间期有倍数关系二度II型窦房传导阻滞20房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB) 房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞。 根据阻滞程度不同可分为:一度、二度和三度房室传导阻滞。21一度房室传导阻滞1. 每个P波后均有相关的QRS波群2. P-R间期0.20sP-R间期：0.28sPPP房室传导系统相对不应期的轻度延长，只有传导延缓，无传导中断。22有效不应期相对不应期反应期PPPP房室传导系统相对不应期的轻度延长一度房室传导阻滞230.3

5、2S临床意义：大部分为功能性，少部分为器质性。一度房室传导阻滞24部分P波后有QRS波脱漏分类： 二度I型房室传导阻滞（Mobitz I型） 二度II型房室传导阻滞（Mobitz II型）二度房室传导阻滞251. P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2. 脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始；3. 房室传导比例一般呈3:2， 4:3， 5:4等。莫氏(Mobitz) I型二度I型房室传导阻滞264:3传导3:2传导二度I型房室传导阻滞27二度I型房室传导阻滞的发生机制房室传导系统：相对不应期中度延长：传导延缓 PR间期延长有效

6、不应期轻度延长：传导中断 P波后QRS波脱漏28房室传导系统：相对不应期中度延长：传导延缓有效不应期轻度延长：传导中断二度I型房室传导阻滞PPP-R间期正常 P-R间期延长P波后QRS波脱漏PP-R间期延长P波后QRS波脱漏有效不应期相对不应期反应期29二度I型AVB30 RR间期为何逐渐缩短？R1R2R3二度I型AVB31二度I型AVB: PP是固定的,PR是逐渐延长的，因为延长量逐渐缩小。RR=PP+PR的延长量，所以RR间期逐渐缩小。+二度I型窦房传导阻滞：P-P间期逐渐缩短后突然延长，然后再逐渐缩短后再突然延长，如此周而复始，最长P-P间期小于最短P-P间期的2倍RR间期为何逐渐缩短？

7、32二度II型房室传导阻滞 又称：莫氏(Mobitz) II型P-R间期固定（正常或延长）；间断出现P波后QRS波群脱漏，房室传导比例一般为2:1，3:2等。33二度型AVB34二度型AVB35二度II型房室传导阻滞发生机制房室传导系统有效不应期中度延长为主： 传导中断相对不应期可正常也可延长： PR间期正常或延长 36房室传导系统以有效不应期中度延长为主，相对不应期可正常也可延长。主要表现为传导中断。 PPPP-R间期正常P-R间期正常P波后QRS波脱漏，传导中断二度II型房室传导阻滞有效不应期相对不应期反应期37高度房室传导阻滞连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏，为高度房室传导阻滞，例

8、如呈3:1，4:1，5:1传导的房室传导阻滞。38临床意义： Mobitz I 型多为功能性，阻滞部位高，预后较好Mobitz II 型多为器质性，阻滞部位低，预后较差莫氏(Mobitz) 分型39又称：完全性房室传导阻滞P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现；心房率心室率(P-P间期心室率(P-P间期心室率(P-P间期R； QRS波群时间轻度延长,一般不超过0.12S ；诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚，肺气肿，正常小儿等。63QRS波群电轴右偏，在120以上； 、aVL 导联QRS波呈rS型； 3. 、aVF导联呈qR型，RIIIR； QRS波群时间轻度延长,一般不超过0.12

9、S ；诊断还需排除其它电轴右偏的情况 ， 如右室肥厚，肺气肿，正常小儿等。4. 左后分支阻滞( LPFB)64预激综合征(pre-excitation syndrome)定义：在正常的房室传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束(旁路)，激动除沿正常的房室传导途径传导外，尚经旁路预先激动部分心室肌。65三种附加传导束(旁路)：Kent束：典型预激综合征James束：L-G-L综合征（短P-R综合征）Mahaim束：Mahaim型预激综合征预激综合征(pre-excitation syndrome)66 1. 典型预激综合征WPW综合征(Wolff-Parkinson-White syn

10、drome)Kent束：起于心房肌，终止于心室肌。兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌，同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌。Kent束Kent束67P-R间期缩短0.12sQRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(波，delta波)QRS时间0.12s， P-J间期正常（0.26s）继发性ST-T改变(QRS主波及波向上的导联ST段压低，T波倒置）delta波J点典型预激综合征心电图特点68A型预激：V1V6导联delta波及QRS 波主波方向均向上； B型预激：V1、V2导联delta波及 QRS波主波方向均向下。典型预激综合征心电图特点69典型预激综合征A型70典型预激综合征A型左侧

11、旁路：Kent束从心房发出止于左室后基底部，心室除极的初始向量指向左前。Kent束71V3V4V5V6V1V2V1V6导联delta波及QRS波主波方向均向上典型预激综合征A型72典型预激综合征B型73右侧旁道：Kent束从心房发出止于右室前侧壁。心室除极向量指向左、后。Kent束典型预激综合征B型74V3V4V5V6V1V2V1、V2导联delta波及QRS波主波方向向下； V5、V6导联delta波及QRS波主波方向向上典型预激综合征B型75房室折返性心动过速( AVRT )发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房 传导系统 房室旁

12、路 心室顺向型AVRT逆向型AVRT76房室折返性心动过速(发作时) 顺传型AVRT77房室折返性心动过速(发作时) 逆传型AVRT78P-R间期0.12sQRS时间正常。兴奋沿James束下传，越过房室结。James束：起于后结间束，终止于房室束。James束2. L-G-L综合征（又称短P-R综合征）Lown-Ganong-Levine syndrome793. Mahaim型预激综合征Mahaim束：起于右心房，终止于右束支远端P-R间期正常QRS波起始部有delta波 QRS时间0.12sMahaim束80二 药物与电解质紊乱对ECG的影响81洋地黄类药物对心电图的影响机制：洋地黄加强

13、了心肌收缩力，使复极发生改变。意义：只表明近期已应用或目前正在应用洋地黄，不代表洋地黄中毒。（一）洋地黄作用曲线：以R波为主的导联ST段下斜型或水平型压低与负正双相的T波形成“鱼钩状”或“水槽状”改变； QT间期缩短。82洋地黄类药物对心电图的影响83（二）洋地黄中毒：各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）不同程度的房室传导阻滞（二度房室传导阻滞多见）洋地黄类药物对心电图的影响84洋地黄类药物对心电图的影响85低血钾对心电图的影响 （K+3.5mmol/L)正常 T波下降 U波更显 TU融合 TU矛盾出现 U波明显 T波降低、U波明显，呈T-U融合(似拱桥样改变）；或出现T波倒置、U波增高，T、U矛盾出现；异位起搏点自律性增强的表现：室性早搏、阵发性心动过速等。86低血钾对心电图的影响 （K+5.5mmol/L ）T波高尖、基低部变窄如“帐篷状”；2.（进一步发展 6.5mmol/L）R波降低，S波增深增宽，QRS时间增宽(末梢室内阻滞)；3.（更进一步 7.0mmol/L ）心房肌受到抑制