护理程序概述评估

1、护理程序概述评估病例导入王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40，且刀口疼痛。护理查体：T 39C , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg, 神志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。辅助检查： WBC：12 109 /L, N：0.90, L：社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染（1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。（2）制定相应的预期目标。

2、（3）写出主要护理措施。 一、护理程序的概念 护理程序(nursing process）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。 目的是确认和解决服务对象现存或潜在健康问题的反应。 护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思维及实践过程。用多学科知识来解决服务对象的健康问题 根据服务对象健康问题的变化随时调整护理活动针对服务对象具体情况和需求决定采取哪些措施 实施护理措施后的结果又决定和影响了下一步的措施 以系统论为理论基础，指导护理工作的各步骤系统有序地进行系统性目标性综合性动态性决策性反馈性 护理程序的步骤评估诊断计划实施评 价1.收集资料 2. 整理分析资料1.排列诊断顺序2.确定护

3、理目标3.制定护理措施1.收集资料2.评价效果3.分析原因 4.修订计划案例19个月男孩11：10入院主电脑护士嘱实习护生测体重，记录为13kg医生按13kg开出了用药医嘱：10%葡萄糖+普鲁卡因80mg ivgtt护士执行了医嘱病人哭吵不安医嘱：10%水合氯醛保留灌肠责任护士发现水合氯醛的剂量与年龄不符，重测体重为8kg一、护理评估的概念护理评估(nursing assessment)是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。主要目的:明确护理对象要解决的护理问题或护理需要。二、护理评估的步骤 （一）收集资料 （二）整理分析资料 （三）记录资料 （一）收集资料 资料的来源 （

4、1）服务对象-主要来源 （2）服务对象的亲属及有关人员 （3）其他医务人员 （4）服务对象的病历和记录 （5）医疗护理文献 资料按来源分为两类主观资料和客观资料主观资料即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验 。客观资料指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料 。如发热、血压升高等 如“我头晕”、“胸痛”、“我感觉紧张”等收集资料资料按时间分为两种既往资料和现在资料既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料 。现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料 。 如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血糖状况等 。如现在的血压、脉搏、饮食、

5、排泄状况等 收集资料举例：1.我感到很害怕 2.患者一夜没睡，在床旁走来走去3.我的头疼得像要裂开了一样4.病人皮肤温暖干燥5.两周内病人体重增加1kg6.我不想吃东西7.我相信好人有好报（二）整理分析资料1.整理资料（1）按马斯洛需要层次进行整理分类（2）按戈登的功能健康型态整理分类（3）按人类反应型态分类 （二）整理分析资料对医院环境不熟悉，手术前精神紧张因外貌受损而不敢见人体温39度，腹痛、便秘、疲劳害怕孤独，想念亲人担心住院会影响学习（1）按马斯洛需要层次进行整理分类（三）记录资料1.主观资料的记录 主观资料尽量用服务对象的原话 如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。（三）记录资料1

6、.主观资料的记录2.客观资料的记录 要求使用医学术语，描述应具体、确切。 （三）记录资料1.主观资料的记录2.客观资料的记录3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 生命体征 并发症 症状 （三）记录资料1.主观资料的记录2.客观资料的记录3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 4.尽量避免使用无法衡量的词语 1.病人大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 2.病人睡眠严重不足 病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏 举例护理诊断定义：护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。护理诊断的分类 1. 现存的护理诊断 2. 潜在的

7、护理诊断 3. 健康的护理诊断 4. 综合的护理诊断 现存是对个人、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述 02潜在是对易感的个人、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述 03健康是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述 04综合是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断 护理诊断的陈述（一）护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素是对护理对象的健康状况的概括性描述 是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别。 例如：体温

8、过高的定义是个体处于体温高于正常范围的状态。 是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为： 主要依据：指证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。 次要依据：指证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史。 是指引发服务对象健康问题的原因或情境。 常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、年龄等方面。 护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem）症状或体征（symptoms or signs）原因（etiology）（二）护理诊断的陈述护理诊断主要有以下三种陈述方式（1）三部分陈述即PES公式或PSE公式 （2）两部分陈述 即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素

9、，而没有临床表现 （3）一部分陈述 只有P，多用于健康的护理诊断例如，体温过高（P）：口温39 （S）：与肺部感染有关（E） 例如，有皮肤完整性受损的危险（P）： 与长期卧床有关（E）例如：母乳喂养有效（P）“有危险”护理诊断与医疗诊断的区别区别点医疗诊断护理诊断概 念是对病人所患疾病的原因和本质作出的判断是对个人、家庭、社会现存的或潜在的健康问题或生命过程的认识和判断侧 重 点关注的是疾病，关注的是健康诊断内容病因、病理生理和病理解剖现存的或潜在的健康问题及反应数 目尽可能用一个诊断可有多个诊断变 化相对稳定随病人的情况而变化书写原则护理诊断要避免价值判断：进行护理诊断是为了帮助病人，而不是

10、批评病人。如卫生不良：与懒惰有关。一个护理诊断只针对一个具体问题避免使用易引起法律纠纷的词句如皮肤完整性受损：与护士未定时给病人翻身有关护理计划护理计划（Nursing care Plan）是一个系统地拟定护理方法的过程。目的：确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。设计如何满足护理对象的需要，维持和促进护理对象的功能和促进病人康复的动态决策过程。 首优问题中优问题 次优问题 指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。 指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关 排列护理诊断的优先顺

11、序排列原则3.排序时考虑服务对象的主 观需求。 1.优先解决危及病人生命的问题。4. 排序不是固定不变的。 2.按照马斯洛需要层次理论排列，优 先解决生理需要。 （二）排列护理诊断的原则 哪些是首优问题？病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体位并发症的预防提出首优问题，把有限的资源用于刀刃上确定护理目标 预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。短期目标: 是

12、指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。长期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。例： 六个月内体重减轻5公斤例：每周体重减轻公斤目标的种类 主语 + 谓语 + 行为标准 +条件、时间状语如：状语主语谓语行为标准三日后 病人 拄拐 行走 50米 状语目标的陈述方式 目标应以服务对象为中心 目标应具有明确的针对性和单一性 目标应切实可行 目标应具体、便于评价 实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作 目标应具有时限性 潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症的发生与发展。 确定预期目标的注意事项四 制定护理措施 护理措施(nursing intervention)也称为

13、护理干预，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策。独立性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施护理措施的分类分 类 护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动 护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动 护士执行医嘱的护理活动 案例晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？找出相关因素睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物思想负担过重？环境？疼痛？寻找导致睡眠困难的原因患者在服

14、用利尿剂一天两次，第一次是在12：00(上午输液不断上厕所）第二次改在晚8点制定实施方案调整利尿剂服用时间：第一次由中午12：00调到早上7：00第二次由晚8点调到下午4点评价和反馈夜间入厕次数减少晨起患者精神状态较好专业护士的表现有一位冠心病病人已经有鼻出血了，医生还在给病人用活血的药物，责任护士告诉医生后，医生说没事，不管他，该护士认为医生的处理不妥，把情况反应给了主任，主任查看病人后立即停止使用活血药。只有自己学专了，才能有安全的保证！（五）评价评价的基础是评估：只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价比较资料与目标并做出判断 修订护理计划： 停止、修订、删除、增加一、护理评价的目

15、的 二、护理评价的过程 三、护理质量的评价 护理评价护理评价的目的1. 了解服务对象对健康问题的反应 2. 验证护理效果 3. 调控护理质量 4. 为科学制订护理计划提供依据 血糖高患者的处理夜班晨会报告+10床空腹血糖，护士长带领夜班追查原因，询问患者。问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？答：没打胰岛素。问：为何没打胰岛素？答：早上没劲，懒得喊护士打。问：为何没劲？答：晚上没睡好。问：为何没睡好？答：腹痛厉害。问：告诉护士了吗？答：没有。问：为什么没告诉护士呢？答：处理方法与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg嘱护士：关注患者睡眠，指导镇痛剂的使用结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好

16、，血糖启示：评估不可就事论事，只看事物的表面充分评估执行医嘱不盲目案例3：护士王某在执行医嘱“1床 王 10葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历是挺高的呀会不会医生有别的考虑？我该怎么办？不管怎么样，我得去问问。”雾化吸入窒息的思考患者男性，84岁，因咳嗽无力、痰液粘稠医嘱予氧气雾化吸入，某天护士在为其行雾化吸入过程中，患者血氧饱和度骤降至78%，口唇、面色紫绀、大汗淋漓，护士立即停吸，迅速取床头备用中心吸痰器吸痰，吸出黄色粘稠痰液约20ml，患者紫绀消退，待患者症状缓

17、解后，护士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml。评估：高龄（84岁）、咳嗽无力、痰液粘稠诊断：清理呼吸道无效、有窒息的危险计划：排出痰液，不发生窒息或发生窒息时处理及时措施：备吸痰器、雾化吸入时护士陪伴评价：排痰有效，发生窒息时第一时间处理，患者安全（1）体温过高：与伤口感染有关。诊断依据：T39.5。预期目标；3天后患者体温恢复正常。护理措施：降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。多饮水，加速毒物排泄。定时测量体温，以观察降温效果。按医嘱用抗生素，控制感染。（2）疼痛：与伤口炎症有关。诊断依据：自述伤口疼痛。预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。护理措施：指导患者分散注意力，减轻疼痛。必要时按医嘱给予止痛药。按医嘱应用抗生素，以控制感染。如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。（3）焦虑：与不知如何应对疾病有关诊断依据：心情烦躁，不能入睡。预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。护理措施：评估患者的焦虑程度。与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。教会患者预防和处理疼痛的方法。教会患者放松方法。鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。练习题 1目前有关“护理程序”概念的解释，哪项不妥（ ） A是指导护士工作及解决问题的工作方法B其目标是