化疗后神经毒性评估的调查问卷_第1页
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文档简介

1、化疗后神经毒性评估的调查问卷1. 您的姓名： 填空题 *_2. 出生日期： 填空题 *_3. 末次化疗的时间 填空题 *_4. 您的手指或手部有无刺痛感？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常5. 您的脚趾或脚部有无刺痛感？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常6. 您的手指或手部有无麻木感？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常7. 您的脚趾或脚部有无麻木感？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常8. 您的手指或手部有隐痛或烧灼痛吗？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常9. 您的脚趾或脚部有隐痛或烧灼痛吗？ 单选题 *A.一点也不

2、B.一点C.相当D. 非常10. 您的手有无痉挛？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D.非常11. 您的脚有无痉挛？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D.非常12. 您有无因脚部感知地面障碍而导致站立或行走有困难？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常13. 您区别冷水和热水有无困难？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常14. 您有无握笔困难而导致手写障碍？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常15. 您用手指操纵小物件有无困难（如扣小纽扣）？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常16. 您有无因手无力而致开罐子或瓶子有困难？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常17. 您的脚向下放时有无困难？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常18. 您有无因脚无力而致从椅子上站起来或爬楼梯有困难？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常19. 您坐着或躺着时站起来有无眩晕感？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常20. 您有无视力模糊？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常21. 您听力有无问题？ 单选题 *A.一点也不B.一点C.相当D. 非常22. 如果您开车的话，请回答下面

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