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1、交大二院薛主任组化疗患者随访表1. 您的姓名： 填空题 *_2. 您的年龄段： 单选题 *1825263031404150516060以上3. 地址: 填空题_4. 身高 填空题 *_5. 体重 填空题 *_6. 是否手术 单选题 *是否7. 此次化疗周期 单选题 *第1周期第2周期第3周期第4周期第5周期第6周期第7周期第8周期其它 _8. 此次化疗药物 多选题 *表柔比星多柔比星脂质体环磷酰胺多西他赛白蛋白紫杉醇紫杉醇脂质体赫赛汀帕捷特不清楚其他 _9. 住院天数 填空题 *_10. 此次化疗开始时间 填空题 *_11. 此次出院后第一次查血常规时间 填空题_12. 第一次血常规数值矩阵文

2、本题白细胞（ x109/L）_中性粒细胞绝对值中性粒细胞计数（ x109/L）_红细胞（ x1012/L）_血红蛋白（g/L）_血小板（ x109/L）_13. 请上传第一次血常规检查报告单照片 上传文件题（要求整张完整拍摄）14. 此次出院后第二次查血常规时间 填空题_15. 第二次血常规数值矩阵文本题白细胞（ x109/L）_中性粒细胞绝对值中性粒细胞计数（ x109/L）_红细胞（ x1012/L）_血红蛋白（g/L）_血小板（ x109/L）_16. 请上传第二次血常规检查报告单照片 上传文件题（要求整张完整拍摄）17. 此次化疗后不良反应程度矩阵单选题 *几乎没有轻度一般严重很严重出血淤斑恶心呕吐食欲下降腹泻便秘口腔溃疡头痛骨痛脱发皮肤过敏静脉炎发热（非感染性）感染反酸肢体麻木18. 不良反应主要图片1： 上传文件题19. 不良反应主要图片2 上传文件题20. 不良反应

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