保险行业经典案例解析

1、HYPERLINK /class/basebook.aspx保险行业经典案例解析HYPERLINK /class/basebook.aspx人身保险条款惹争议 一字之差拒赔虽然买了重大疾病保险，但因为手术的名字有“一字之差”却得不到赔偿，朱先生已花了住院费3万元，但一直没敢把这个不幸的消息告诉刚做完手术的妻子。“按照保单条款，如果王女士做的是主动脉手术，保险公司就应该赔偿王女士13万元。但保险公司却说主动脉瓣手术不算主动脉手术，拒绝赔偿。”朱先生说，“如果得不到赔偿，不排除诉诸法律解决。”保户：本该赔13万元朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国人寿保险公司重大疾病保险，承保10

2、种大病，年交保费1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法，只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”感到身体不适，今年8月王女士到海淀医院就诊。经过检查后海淀医院诊断为心脏二间瓣有问题。9月4日，为了获得更权威的意见王某又到阜外医院进行检查，得到了同样的诊断结果。9月17日，王女士在阜外医院住院治疗，并开胸进行手术。手术内容包括有主动脉瓣手术。由于买过保险，10月初，王某的丈夫朱先生带着保单、医院证明复印件来到位于海淀区知春路的中国人寿第二营业部。在表明理赔的要求后，该营业部的有关人员接待了他，并帮助他办理了相关手续。等到拒赔通

3、知朱先生说，“10月份我到海淀营业部申请理赔时，在递交了相关资料后，询问保险金什么时候能够赔下来。理赔受理人员说60天以内可以将赔款打到我的账户上，没想到11月初等来的却是拒赔通知。”对保险公司的回复，王某感到很意外，“当初不是说心脏病都保吗，而且保单上也说承保主动脉手术吗？为什么在拒赔通知书上都不直接告知客户拒赔理由？”由于王某对理赔结果很不满意，于是业务员告诉王某，如果不能接受可以向保险公司提交申请进行复议。于是当天朱先生就写好了有关材料并交给中国人寿的业务员，由他转交给保险公司。消协：属于霸王条款11月8日，王某又收到了中国人寿对于他们的理赔复议申请书的回复，但结果仍让他大失所望。不过与

4、上次简单的拒赔通知单相比，这次王某和朱先生终于知道了自己被据赔的原因。朱先生说，“在我递交了复议申请后，在复议答复上，才详细了解到了拒赔的理由，说是根据人民卫生出版社的书籍介绍，主动脉瓣手术不属于主动脉手术。”对于这样的保险条款，消协认为是霸王条款。对于保户理赔须知、公司理赔规定等在出险后才出示给消费者，并以此为依据少报医疗费。事实上这些文件大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关。保险公司强迫消费者接受事先不知道的规定，并据此减免自己的保险责任，严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权，应负相应的法律责任。打算继续据理力争同时对于复议答复结果，朱先生

5、认为还是不能接受，他决定要与保险公司继续据理力争。他认为：首先，关于“主动脉手术”、“主动脉瓣手术”的定义在我与贵公司签订的保险合同条款中并没有清楚的写明，作为一个普通消费者，我并不清楚主动脉瓣手术不是主动脉手术，同时，“主动脉瓣手术”除外也并未写入保险合同的责任免除条款当中。其次，作为一名普通的保险消费者，我既不是专业的医学工作者，也不是专业的保险从业者，我所理解的“主动脉瓣手术”应该属于主动脉手术的一种，与贵公司的保险条款并不矛盾。况且，我国保险法第31条规定，对保险合同的条款有争议的，应当作有利于被保险人和受益人的解释。最后，在1998年我向贵公司投保时，贵公司的保险代理人也并未事先提前

6、明确告知主动脉瓣手术不属于主动脉手术。据了解，朱先生的书面意见由业务员交到公司，据负责该纠纷的业务员说，事情到了这个地步，北京公司已经解决不了，已上交给总公司处理了。信报记者黄靖涛保险公司复议结果尊敬的王孝坤女士：您提交的理赔复议申请书已收到。现回复如下：根据人民卫生出版社出版的第五版系统解剖学中的“体循环动脉(P232)”部分所述：主动脉由左心室出发，其始段为升主动脉，依次移动为主动脉弓，胸主动脉，腹主动脉，另有多个主动脉分支。第五版系统解剖学“左心室流出道(P215)”部分描述：左室流出道上界是主动脉口，周围有主动脉瓣。因此说明主动脉瓣是左心室留出道的一部分，不属于胸、腹主动脉范畴。我公司

7、“康宁终身”，“康宁定期”保险合同中的注释已明确说明保险条款所列重大疾病中的“主动脉手术”是指“接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。因此“主动脉瓣手术”不属于我公司“康宁终身”、“康宁定期”保险条款中的“主动脉手术”所规定保险责任范畴。根据保险法和本公司保险条款的相关规定，本公司不负保险金给付责任。中国人寿保险股份有限公司北京市分公司友邦妊娠免责条款惹争议吕小姐出具友邦保险理赔条款。保险公司称宫外孕属妊娠范畴 医生称宫外孕为妇科急腹症吕小姐购买了友邦保险公司的三种医疗补偿保险，今年2月，她因宫外孕住院，申请保险赔偿时，友邦保险称宫外孕属免责的妊娠范畴，不该赔付

8、。吕小姐咨询医生后得知，宫外孕是妇科急腹症，不属于产科范畴,双方在赔付问题上僵持不下。吕小姐认为，友邦保险有责任在保单上对宫外孕做出具体解释，而不是到理赔时“抠字眼”。目前，友邦保险已将吕小姐的案卷和诉求带到上海友邦总部讨论。宫外孕住院申请理赔遭拒从2003年7月起，吕小姐在美国友邦保险有限公司北京分公司（下称友邦保险）连续2年投保了综合个人意外伤害保险及其五种附加险，其中包括附加每日住院给付收入保障保险、附加住院费用补偿医疗保险和附加手术费补偿医疗保险。依据后三种保险，友邦保险对“被保险人因疾病入院治疗”的费用有赔付责任。2005年2月，吕小姐因宫外孕入院，手术治疗和住院费用共4000余元。

9、保险业务员也拿不准宫外孕是否属于赔付范围，吕小姐为此特地咨询了医生。在得到“宫外孕是妇科急腹症一种病理疾病”的答复后，业务员决定去保险公司申请赔偿。友邦保险理赔科退回了吕小姐的理赔申请，理由是保单的“责任免除”条款第3条写明，保险公司不赔偿由“妊娠”造成的住院费用。宫外孕属妊娠还是疾病意见不一致友邦保险企业传播处工作人员宋正本说，友邦免责条款中的“妊娠”包括正常妊娠和异位妊娠。根据妇产科学解释，宫外孕即异位妊娠，是妊娠的一种。投保人和保险公司从未就这一点发生过分歧。北京妇产医院计划生育门诊副主任医师陈素文大夫说，按妇产科学的定义，正常妊娠时，受精卵在母体宫体腔内膜着床属正常发育。而受精卵在母体

10、宫体腔外着床，即异位妊娠（宫外孕）时，就不可能正常发育成长，并且可能危及女性生命。在医学上，宫外孕是一种常见的妇科急腹症，不属于产科范畴。“如果硬要把宫外孕归类入妊娠或是疾病，这就不是个医学问题，而是立场问题。”客户认为友邦应在保单上做具体解释吕小姐认为，如果是保单上使用的词汇存在歧义，友邦保险有责任在保单上对该词做出具体的解释，而不是到了理赔的时候“抠字眼”。友邦保险认为“妊娠”的解释是清楚和一贯的，“从来没有人因为宫外孕获赔过”。前天下午，吕小姐说，目前友邦保险人身意外险部经理余之舟去上海开会时，把她的案卷和诉求带到上海友邦总部，会在下周一给她答复。吕小姐表示，她已将保单和医疗凭证交给律师

11、，“如果友邦保险最终决定不予理赔，我会考虑起诉”。相关太平洋保险将“宫外孕”调整为赔付之列记者查阅了中国人寿保险公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司的部分医疗类保单。中国人寿医疗补偿保险的免责条款中，使用的是“怀孕”一词。95519中国人寿客服对该词的解释是“正常妊娠”，宫外孕作为一种疾病，不在免责范围之内。太平洋保险95500客服工作人员告诉记者，附加终身住院补贴保险条款于2002年修改。新条款指出，被保险人由“宫外孕”导致的医疗费也在赔付之列。太平洋保险理赔部的工作人员解释，这一修改缘于在“宫外孕”理解上的分歧，所有的个人医疗险种都统一做出了这一调整。 “既往病史”成理赔之痛年年交付保险费

12、，为的是万一有个好歹能救急度难。急难来临之时，保险真的管用吗？未必尽然！相当一部分投保人在出险后，他们的理赔要求遭到了保险公司的拒绝，继而走上公堂，引发了一宗宗“保险理赔官司”。日前记者在本市静安区法院了解到，该院近年来每年受理“保险理赔案”百起以上，而且年增幅在10%左右。其中，有30%的案子，法院支持投保人的理赔请求，判决涉案被告保险公司败诉。案例一既往病史“无中生有”案件回放在人寿健康险种中，保险公司拒绝理赔最常用的条款是“没有如实告知既往病史”。平安人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”，将其合理的理赔要求置之不顾，并无视医院的证明材料，逼使盛女士走上了诉讼之路，从提出理赔到如今

13、，花了近一年的时间，她才从静安区法院讨回公道。盛女士与平安人寿保险公司签订了一份终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身，交费年限为10年，年付保险费共计2346.80元。在投保书有关健康情况的各栏中，盛女士对“既往病史”作了“否”的回答，还签名确认。随后，盛女士在保险公司指定医院进行了体检，体格检查表记载“有腹部手术痕”，原因为“绝育术后30年”，保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在盛女士交付保费后，寿险合同开始生效。去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住进市六医院治疗，并于5月20日手术。6月6日，盛女士伤愈出院，依据保险合同约定，她可获得50

14、00元意外事故医疗理赔金，同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费1500元，及住院杂项费2000元，以上合计共8960元。这对伤愈的投保人来说，也是一份安慰。但她向保险公司提出理赔申请后，被兜头泼了一盆冷水，对方生硬地告知：“不作理赔”。原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录，其上反映：“患者30年前有肾炎史”，因此保险公司认为盛女士在投保时“隐瞒了病史”。得知情况后，盛女士赶紧与市六医院进行交涉，经查，是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了“30年前有肾炎史”，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。但是，保险公司仍不认可医院证

15、明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。法庭上，抓住投保人把柄的保险公司仍不松口，其认为：市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。审判结果审案法院自有公断，一审判决认为：作为救急救难的保险合同，是一种最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检，保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单，意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔，并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明，上面有医院医务处及住院病区的公章，还有病区负责医生的签名，无论从形式还是内容，该证据均表明盛女士投保前，没有患肾炎疾病的事实。同时，被告保险公司拒绝理赔，却拿不出原告在投

16、保前患有疾病的证据，这种拒绝理赔的理由法院不予认同。判决保险公司应赔付盛女士8960元保险金，考虑到原告仅提出了8860元赔付要求，判决保险公司赔付原告8860元，双方达成的寿险合同继续履行。案例二“问题合同”职员代签案件回放父母的爱心经常体现在保险合同上。经不住保险业务员劝说，小杨母亲支付了年保险费2000元，投保了终身人寿保险及“附加重疾险”和“附加短期险”，因看不懂“保险天书”，经办的保险业务员丁某代她填写了保险合同并代为签字。以后，小杨母亲继续用银行帐号扣划，续付保险费至2004年。2004年7月5日，小杨母亲因突患脑溢血不治病故，投保受益人小杨向保险公司提出理赔。拒赔事件又一次发生，

17、保险公司对小杨说：“经查，你母亲没有告知患有高血压病史，影响了保险公司的承保，依照合同约定不能赔付身故保险金3万元，只能解除保险合同，退还2269.54元保险费。为此，小杨于今年2月下旬提起了诉讼。确实，病史资料记载，小杨母亲于1999年3月因患多发性子宫肌瘤住院手术治疗，同时还被诊断患有高血压病。保险公司认为掌握了上述病史材料，拒赔保险金的理由应该于法有据。但是，经审案法院查证，在小杨母亲投保时，她为证实工作能力，向保险公司交付了一张“下岗人员再就业指导工作卡”，其上有高血压病史的记载；法院还查实，小杨母亲的投保书全部由保险业务员代填代写，空格反映业务员没有问讯她的健康情况，保险合同也没有她

18、的亲笔签名。审判结果根据审案法院查证后的结果，法院认为：投保人隐瞒病史不能成立，当小杨母亲签收了保险公司客户回执，并如期支付了保险费后，表明保险公司对这份“问题合同”的追认，因此保险合同合法有效，一审判决：保险公司给付小杨3万元保险受益金。专家提示当心吃了“既往病史”的亏综观静安区法院审理的保险理赔案，投保人即案件当事人还是输多赢少，分析其中原因，是因为很多投保市民在人寿健康保险中，忽略了合同中有关“既往病史”的内容。他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写“既往病史”掉以轻心；而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，卖掉一份保险就多一份收入，他们只想做

19、成生意，而不去告知投保人误填错写“既往病史”存在的法律后果。保险理赔案反映，半数以上的案件当事人，即投保人由于没有如实正确填写“既往病史”，在理赔发生后，被保险公司查出了投保前患过的病症，遭到败诉。审案法官告诫投保市民：为防止保险欺诈，人寿健康保险合同中设计了一项条款不如实告知既往病史，保险公司有权依法解除保险合同，不予理赔。只要隐瞒病史的情况确凿，法院认定保险公司不负保险金的责任。所以，投保人不要盲从保险业务员，一定要看清合同内容，谨慎从事，当心吃了“既往病史”的亏。噎食猝死引发离奇索赔案杭州市萧山区一名叫李大布的男子，在中国太平洋人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司连续三年投保。一年前，李大

20、布在吃饭时突然噎食昏迷，虽送医院抢救，医生终无力回天。李大布猝死后，其母亲、妻子、儿子祖孙三代人与保险公司打起了官司，索赔75000元。不久前，绍兴市越城区法院审结了这起因噎食猝死引发的罕见保险合同纠纷案，一审判决保险公司赔付三原告保险金额5000元，判令三原告承担本案案件诉讼费用2640元。这个结果令他们更添伤心，至今未能释怀。昨日，记者与李大布的妻子许某取得了联系，她在电话里痛哭失声：“实在咽不下这口气！”连续投保李大布生前是杭州市萧山区益农镇众力村人，1956年出生。2002年春节前，李大布碰到了中国太平洋人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司(以下简称太平洋人寿保险绍兴支公司)一业务员。对

21、方巧舌如簧，介绍险种时把好处说得天花乱坠，李大布不禁怦然心动。2002年2月5日，李大布与太平洋人寿保险绍兴支公司签订中国太平洋保险公司关爱卡A款保险合同(个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险)。2003年2月13日、2004年2月16日，李大布与该公司先后两次签订中国太平洋保险公司关爱卡B款保险合同(个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险)，约定保险费每份为100元，保险期限分别为2003年2月18日至2004年2月17日、2004年2月21日至2005年2月20日，人身意外伤害保险为50000元、意外伤害医疗保险为2000元。上述合同均约定：投保人为李大布，被保险人为李大布，受益人为

22、法定继承人。同时，李大布还在该公司投保“太平盛世长健医疗(A)70岁”，投保人与被保险人均为李大布，受益人及分配方式为法定，保险期间自2002年2月6日零时起至2027年2月5日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式为年缴(5年限缴)，保险费为1570元，投保份数5份，保险金额：重大疾病5000元，身故5000元，同时附加(98)住院医疗险，附加险责任终止日期为2003年2月5日。2002年2月1日、2003年2月14日、2004年2月16日，李大布就“太平盛世长健医疗(A)70岁”三次缴纳保险费，每次为1570元。噎食猝死2004年11月10日，李大布来到海盐其堂弟所在的建筑

23、工地，在吃中饭过程中突然噎食，后昏倒。李大布被急送至海盐人民医院，医生虽全力抢救，但没能挽留住李大布的生命。在该院门诊病历有如下记载：“现病史为病人约20分钟前吃饭时，突然晕倒在地，伴意识不清及四肢抽动两下，后伴小便失禁，后呼之不应；在搬上车时，有呕吐一次；既往史(同事口述)有高血脂，心脏病史。”萧山区益农镇众力村村民委员会于2004年11月21日出具了一纸证明：“当时李大布是饿了，吃饭比较急，吃饭中他讲我哽牢哉。李大布想吐出来，很快地脸色大变，心情狂躁，用手在抓自己的喉咙，极为痛苦的样子。后李大布晕倒在地，在地上抓喉咙和抽动。后来就噎死了。”李大布的堂弟当时在现场，他证实李大布“吃中饭时噎死

24、”。索赔遭拒事故发生后，李大布家属及时通知了太平洋人寿保险绍兴支公司，保险公司接到通知后做了一番调查。嗣后，李大布家属根据保险公司的要求，提供了全部的索赔资料。事后，太平洋人寿保险绍兴支公司对李大布的儿子询问并做了笔录，通知被保险人家属对死亡原因作出鉴定，提供尸检证明。沉浸在丧父之痛的李大布的儿子，对此感情上绝对不能接受，因此坚决不同意尸体解剖。李大布的家属认为，保险公司要求进行尸检不符合保险合同的约定，有违公序良俗的民法原则。保险公司这样做，实为有意刁难，目的是推却理赔责任，有违诚信。他们要求太平洋人寿保险绍兴支公司履行给付保险金的法定义务。但保险公司对此拒绝。作为李大布的合法继承人，其母亲

25、、妻子、儿子三代人一起一纸诉状递到绍兴市越城区人民法院，把太平洋人寿保险绍兴支公司推上了被告席，诉称李大布发生了保险合同中约定的保险事故，请求判令被告向三原告支付保险赔偿金75000元，并由被告承担本案诉讼费。被告辩称，双方保险合同约定的是人身意外伤害险，现在原告提供的诊断证明证实李大布的死亡属于猝死，猝死是因自身原因引起的非暴力、非外伤性死亡，饭噎是属于自身以外的原因，所以李大布的死亡并不是合同约定的意外伤害死亡。鉴于被保险人的死亡不属于保险事故，请法庭驳回原告的诉讼请求。争执焦点在审理本案过程中，法院归纳了双方争执焦点，并做了认定。本案争执之一，噎食能否成为猝死的直接原因？原告认为噎食可以

26、导致猝死，被告认为噎死与猝死不能共存，即非此即彼。法院认为，猝死的原因肯定是潜在的疾病或机能障碍，即猝死的直接原因是潜在的疾病或机能障碍，但间接原因即诱因有多种多样。所以本案中，饭噎只是李大布的死亡的诱因，而非猝死的直接原因。本案争执之二，噎死能否成为李大布的死因？法院认为，李大布的死是猝死(但其直接原因究竟是何种潜在的疾病或机能障碍不明)，而非噎死。本案争执之三，噎食诱发的猝死是否属于意外伤害事故，被告应否承担保险责任？2004年2月16日，李大布与被告签订中国太平洋保险公司关爱卡B款保险合同(个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险)中，没有对意外伤害事故作出界定。所以，从定义上不能判明噎

27、食诱发的猝死是否属于意外伤害事故。在双方对意外伤害定义没有界定的情况下，噎食诱发的猝死是否属于被告的免责条件？双方约定的被告免责条款有20项，从这20项免责条款看，噎食诱发的猝死不属于被告的免责事项。但是根据双方保险合同约定的第二条保险责任第一款第一项“被保险人自意外伤害发生之日起180日以内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金。”该条明确了意外伤害为身故的直接原因，即只能是直接原因，不能是间接原因。当然，免责条款也应以直接原因为基础。所以，噎食诱发的猝死不属于意外伤害事故，被告不应承担意外伤害保险事故责任。本案争执之四，

28、5份太平盛世长健医疗险的保险金额是多少？对此，原告认为每份保险金额是5000元，被告则认为每份是元。一审法院认为，5份太平盛世长健医疗险的保险金额总共是5000元，即每份保险金额为1000元。一审判决法院认为，对原告要求被告就人身意外伤害保险支付保险赔偿金50000元的诉讼请求，因李大布的死是在吃饭时的猝死，由于猝死的直接原因不明；以及根据以上对猝死内涵的分析，噎食只是猝死的诱因，而非猝死的直接原因，所以在李大布的猝死原因上，原告应承担举证不能的法律后果，以及被告免责的基础是直接原因，故不予支持。对原告要求被告就“太平盛世长健医疗(A)70岁”保险支付保险赔偿金25000元的诉讼请求，因该险种

29、的每份身故保险金额为1000元，所以只支持原告5000元的诉讼请求，对超过部分，不予支持。据此，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司在本判决生效后10日内就“太平盛世长健医疗(A)70岁”险给付三原告保险金额5000元；驳回三原告的其他诉讼请求。一审判决作出后，三原告没有上诉。原告之一、李大布的妻子许某告诉记者，这一方面是因为对判决深感失望，失去了信心，另一方面是经济上的原因。李大布原来是绍兴县一家印染厂业务员，自从他死后，家里一下子失去了主要经济来源，仅靠她起早摸黑干些零活挣点钱，每月收入才五六百元，而在重点高校(注：华东政法学院)读书的儿子，每年学杂费用需要万余元。日

30、子过得相当拮据，家里甚至已有20多天不用煤气了。对于判决，三原告的委托代理人认为，只要原告没有诈骗保险，事故原因属实，李大布因噎食猝死应属于被告保险公司承保的意外伤害保险责任事故，保险公司应履行支付50000元保险金的法定义务；李大布投保了个人长期人身保险，保险公司应依法履行给付25000元保险金义务。个人长期人身保险是以人的生存作为保险标的的，也就是说保的是生存，而李大布意外死亡，导致被告承保的保险责任事故的发生，保险公司应当予以合法理赔，这是其应尽的义务。但本案被告拒赔，实有损保险的信誉。一审如此判决，深感遗憾。董宏思诉国寿重大疾病险案云南昆明42岁的董宏思今年年初逃过了一场生死劫。1月份

31、的一天，刚刚吃过晚饭的董宏思突然感到腹部剧烈疼痛，来到昆明医学院第二附属医院就诊，被确诊为“急性坏死性胰腺炎”，之后，他接受了“插管引流”手术，手术后，董宏思终于转危为安。病虽然好了，但又一件事让董宏思开始发愁了。 等来的是拒赔通知书 2005年1月13日，董宏思因患“急性坏死性胰腺炎”在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，终于保住了性命。这次治疗共花去三万多元治疗费，这可是一笔不小的钱啊。醒过来后的董宏思，马上想到了自己曾经买过的一份保险。 就在两年前，中国人寿保险云南分公司的一位业务员找到董宏思，向他推荐“国寿康宁重大疾病保险”。 董宏思：我说我身体这么好，他说以防万一，而且他说

32、21种大病，不论得了哪个都可以赔，他把保险合同给我看了一下，我觉得条件还是比较好的。 听说万一得了21种大病之中的一项就可以得到赔偿，董宏思觉得很合算，关键是买来了保障，也买来了放心，于是在2003年6月他购买了一份“国寿康宁重大疾病保险”，保险金的额度为10万元，保险费每年5010元，到今年他已经连续缴纳了两年的保险费。 如今，刚刚做完手术的董宏思想起了这份保险合同。 董宏思：合同上写了，得了21种重大疾病都能得到10万元的赔偿，我想我这个病符合的话，还可以得到赔偿。 董宏思马上找出了保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是约定的21种重大疾病之一，买了两年的保险终于可以派上用场了。多好啊。在

33、病情稳定之后，董宏思就兴冲冲地带着相关材料去了保险公司申请理赔，今年4月份，董宏思果然接到了一个保险公司的通知。 董宏思：没想到拿到的是一个拒赔通知书。 这份拒赔通知书上说，董宏思理赔申请属于其它情况，合同继续有效，保险公司决定对本次给付申请做拒赔处理。 董宏思：我说不可思议，你要拒赔我，你必须明确写出拒赔的理由，我没达到，或者是我有什么原因，你要写出来，或者是出院的诊断不符合，一样都没写。 大病的“注释” 董宏思的理赔申请被拒绝了，理由是他的申请属于“其他情况”。这个“其他情况”究竟是什么情况？董宏思不明白。保险合同明明就写着“急性坏死性胰腺炎”在21种重大疾病中，自己的病情正是发生在保险期

34、限内，保险费也都按时交纳了，为什么现在成了“其他情况”不给赔了呢？ 为了弄清楚保险公司不赔的原因，董宏思又一次来到了保险公司，这次，他从保险公司得到了一份公司内部的理赔计算书，这份内部处理意见明确写着：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”保险公司的人员解释说，其实合同条款中就有这样明确的规定。 董宏思又连忙细看保险合同，这才发现21项重大疾病的每一项后面都有注释，关于急性坏死性胰腺炎的注释正是

35、那样写的：需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。按照注释中的意思理解，只有进行了注释中所规定的治疗急性坏死性胰腺炎的手术后，保险公司才会赔付。 保险公司人员：根据我们调查，董宏思并没有做坏死部分的切除手术，没有达到重大疾病给付的标准，引流手术并没有切除。 董宏思：我买保险的时候，没有仔细看合同条款，没注意“注释”，不知道重大疾病保险居然还有这么多限制，当时只知道保险合同列了21项重大的病，以为只要符合了这21种重大疾病都能赔，根本没想到会不赔我。 保险公司认为，董宏思所做插管引流手术并不属于合同条款注释中所说的坏死组织清除、病灶切除、胰腺部分切除三项手术中的任何一项，因此不能得

36、到赔偿。 那么自己做的插管引流手术究竟是不是符合合同呢？由于专业性太强，董宏思只得向自己的主治医生咨询。 这位肝胆胰外科的专家解释说，临床上对急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对于病情不太严重的病人医生通常采用保守治疗即药物治疗，如果病情较重，就需要进行手术治疗。目前手术治疗主要采取的就是进行引流。 医生崔江云：灌注加引流实际上也是一种清除的手术。 崔医生说，坏死组织不一定是固体，胰腺坏死后渗出的液体同样是坏死的组织，那么引流流出的实际上就是坏死的组织。按照医生的说法，董宏思认为自己所做的引流手术应该符合保险合同中规定的坏死组织清除一项，理应得到赔偿，随后他又找到了保险公司，

37、但是保险公司坚持认为引流和坏死组织清除是两种手术，因此董宏思的治疗不符合合同条款，依然拒绝赔偿。 无奈之下，董宏思向云南省保监局进行投诉，保监局认为这是客户与保险公司对合同的不同理解而产生的保险合同纠纷，行政机关无权干涉。 保监局工作人员：根据国家有关规定，对于保险公司制定和使用的保险条款和费用，应由保险公司负责解释。 手术方式和病情轻重的关系 董宏思感到疑惑不解，保险公司提供给自己的合同，自己根本没有办法提出修改，得了病采用什么手术是医生的决定，条款注释中的手术类型是好多年前规定的了，现在还用吗？董宏思他细研究条款后，对保险合同的条款提出了质疑。 董宏思在咨询了自己的主治医生之后，认为合同条

38、款存在问题，保险合同条款中出现的三项手术方式，并不符合在目前医疗水平条件下的实际情况。 医生崔江云：他实际上是一个外行人定的，他没有根据医学的规定，胰腺不能随意切除，如果切除只有两种情况，一种是胰腺结石，一种是胰腺肿瘤，如果要做坏死组织清除手术，必须是出血性胰腺炎。 崔医生说，胰腺组织是非常重要的内分泌器官，如果按照条款上所说的部分切除等手术治疗，强刺激性的胰腺液流出会腐蚀其他内脏器官，合同条款中出现的三种手术方式是多年之前的产物，近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述三种手术，他还强调，近十年来，他们昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一

39、例是坏死组织清除手术。 董宏思：或许制定这个条款的时候，只有三种手术，但现在有了第四种手术，而且大部分手术都用这种最新最合适的手术，现在为什么还用当时的标准，再过10年，如果有了第五、第六种手术，将来都用更先进的手术，保险公司不更新条款，那岂不是将来谁也得不到赔偿？ 董宏思还觉的疑惑的是，保险公司为什么要特别在重大疾病的注释中详细规定了采用何种手术呢？保险公司的代理律师这样解释。 保险公司代理人：他虽然得了急性坏死性胰腺炎，但是不太严重，属于轻型的急性坏死性胰腺炎。 看来，投保人不但要患上保险合同当中所规定的重大疾病，而且还要达到一定的严重程度才能得到赔偿，而判断严重与否的标准就是采取了何种手

40、术，董宏思的急性坏死性胰腺炎恰恰属于并不严重的，理由是他采用的是引流手术。 不仅董宏思不理解，对于通过采取何种手术判断一个人的病情的严重与否并反应到合同条款当中，昆明医学院的一位胰腺方面的专家也提出了自己的看法。 医学院专家：保险公司不是搞这个专业的，他可能是很多年以前制定的这个条款，如果现在内外科专家来判断轻重，不能以清除不清除，切除不切除，引流不引流来判断，有的很重的通过内科治疗就好了，但你不能说他就是轻的，从这个意思上，坏死胰腺必须开刀，不开刀就不赔肯定不合适。 保险条款要不要考虑人文关怀 翻开保险合同，大家能看到满满当当的条款，每个大病的名称后面都有注释，这些注释规定了大病的治疗方法手

41、术种类，但是，实际采访中记者发现，很多人并不理解这些注释的真正含义，还有一些人根本就没有在意这些注释，就以为得了这种病就能得到赔偿。其实不光是董宏思得的急性坏死性胰腺炎让他陷入因惑，还有一些大病、重病的注释条件可能也会让人不明白。 董宏思说，他当时购买保险的目的就是为了在患了重大疾病的时候，能缓解经济上的压力，从而充分进行治疗，但现在他发现不像自己想的那样。 董宏思：现在才发现还要符合“注释”，否则不赔，而符合“注释”条件的就是在死亡边缘了，那保险还有什么意义，你们设立这项保险的初衷是什么？ 翻开董宏思所购买的“国寿康宁重大疾病保险”，21种重大疾病中，每项疾病都有注释，这些疾病的注释会不会也

42、存在理解不同的纠纷隐患呢？ 在21种疾病中，我们看到了“急性重症肝炎”这项大病条款，这一条的注释是这样的：“肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构”等四项。也就是说，只有得了符合这四项条件的急性重症肝炎，才有可能获赔。符合这种条件的肝炎是什么样的病呢？记者询问了我国肝病专科医院解放军302医院的刘士敬博士。 刘士敬：如果要想达到这两项诊断要求，必须做肝穿，而肝穿恰恰是肝病患者的禁忌，所以我说，这是一项不可能实现的任务，也就是说病人在生前要想得到赔偿是不可能达到的。 刘博士认为，急性重症肝炎等重大疾病在医学上有严格的解释，而保险公司对重大疾病的赔付加以限制，实际上是没有顾及投保人

43、的利益。 刘士敬：所以进行重大疾病保险，因为挽救一个急性重型肝炎的病人往往要花数以万计甚至十几万的费用，普通人是难以负担的，鉴于此，才把这些疾病纳入了保险范畴，如果不考虑人文关怀，保险还有什么意义？ 2005年8月1日，董宏思向昆明市盘龙区人民法院提起诉讼，要求中国人寿保险股份有限公司昆明分公司赔偿他重大疾病保险金10万元。法院在审理期间，委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺胰床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定，鉴定结果为，这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。 云南省昆明市盘龙区人民法院经过审理

44、认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所施行手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。法院最终判决，由中国人寿股份有限公司昆明分公司支付董宏思重大疾病保险金10万元，并承担相关利息和滞纳金。 看病是要花钱的，得了大病，更是要花大钱。所以啊，越来越多的人选择了购买大病保险，都希望在自己不幸得病的时候，能从保险公司获得一些帮助。人们的愿望是简单而美好的，但是，我们提醒大家，你所得的病，要符合保险条款规定的那些“大病”条件，还真是挺难的，能否获得赔偿更是一个大大的疑问了。另外，随着医学科技的发展和人们观念的变更，有很多在保

45、险合同上写着的治疗方式和方法已经不再被人们所选择。所以啊，购买大病保险的时候，您最好去咨询一下医生，看看您的期望值离保险公司的承诺到底有多远。 谢母诉信诚300万索赔案合同的成立和生效是两个不同的概念，合同成立制度主要表现了当事人的意志，体现了合同自由原则，而合同生效制度则体现了国家对合同关系的肯定或否定的评价，反映了国家对合同的干预，合同成立是合同生效的前提条件案例介绍2001年10月5日，谢某向信诚人寿保险有限公司(以下简称信诚人寿)申请投保人寿险100万元，附加长期意外伤害保险200万元，填写了投保书。10月6日信诚人寿向谢某提交了盖有其总经理李源祥印章的信诚运筹建议书，谢某按信诚的要求

46、及该建议书的规定，缴纳了首期保险费共计11944元。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相应的财务状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日信诚人寿向谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了身体检查，但仍未提交财务状况证明。10月18日凌晨谢某在其女友家中被其女友前男友刺杀致死。10月18日上午8时，信诚人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题，需增加保险费，

47、才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。2001年11月13日谢母向信诚人寿方面告知保险事故并提出索赔申请。2002年1月14日信诚人寿保险公司经调查后在理赔答复中称，根据主合同，同意赔付主合同保险金100万元；同时信诚人寿认为事故发生时其尚未同意承保(未开出保单)，故拒绝赔付附加合同的保金200万元。2002年1月15日谢母拿到信诚人寿声称按“通融赔付”支付的100万元。2002年7月16日谢母将信诚人寿诉至广州市天河区法院，请求判决信诚人寿支付“信诚附加长期意外伤害保险”保金20

48、0万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息。2003年5月20日，广州市天河区法院对国内这一宗最大的寿险理赔案作出一审判决：交付了首期保费的投保人谢某，在核保程序未完成的情况下被害，法院判决保险人信诚人寿应该在按主合同赔付100万元之后再追加赔付附加合同的200万元。诉讼双方说法不一原告：合同已成立应该赔本案庭审时，原告诉称：基于信诚已经收取谢某缴纳的首期保险费及谢某已经完成体检两个事实，原告方坚持谢某与信诚的主险合同、附加险合同都已成立。退一步讲，如果合同关系没有确立，信诚就不会作出赔付100万的理赔意见。主险合同既然约定未签发保险单的情形下，被保险人发生保险事故的，保险公司负保险责任，那么这个

49、规定也适用于附加险合同。为此，原告方援引了包括中国保监会副主席、著名寿险专家魏迎宁等在内的众多学者的学说论证他们的主张。被告：合同不成立不能赔信诚人寿在诉讼中辩称：对谢某购买的这类保险金额300万的高额人寿保险，信诚和各大保险公司一样，需要谢某通过体检、提供财务证明资料，并据此决定是不是承保。所以，他们认为，谢某死亡时，他们尚未见到他的全部体检报告，不能判定他是不是符合公司的承保要求，信诚与谢某的保险合同还没成立，附加合同的200万保险金，他们当然不必赔。对主险已赔付的100万元，信诚人寿在开庭时表示，这是根据其经营理念作出的自愿商业行为，本来是可以不赔的。信诚人寿的代理律师说，“如果不是我们

50、找理由去赔，连100万都不赔给你。”所以他们参考了主合同条款，考虑到谢某的实际情况，做的是一种“通融赔付”。信诚人寿管理系统总监张先生也坚持公司方面没有同意承保。他说，主合同和附加合同承保范围不同，相应所承担的保险责任也不同，保险公司之所以赔付100万元是因为主合同条款中有规定的“特殊情形”，并不意味着合同成立，这是保险理赔的一种国际惯例。这100万是“信诚在国内第一次援引国际惯例，对保险合同关系尚未成立并未出具保单的特殊情形下作出的理赔尝试”。法院判决全额赔付一审法院认为：由于谢某与信诚人寿的保险代理人共同签署了投保书，投保人谢某和信诚人寿的权利义务在上面列得清清楚楚，双方对此也达成了一致意

51、见；加上谢某翌日又缴付了首期保费，也就是说，作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，谢某已履行。因此，法院认为这份保险合同及其附加合同均已成立、有效，谢某、信诚人寿均应按约履行。关于涉及赔付金额达200万之巨的“信诚附加长期意外伤害保险条款”，法院认为，因为这是信诚人寿在所有投保人投保前就预先制订好的、将重复使用于不特定投保人的格式合同条款，条款中“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”的约定，没有约定信诚将在何时同意承保、用什么方式承保，表述不清，实属不明确，依法应作出有利于投保人谢某的解释。分析保险合同何时成立并生效有关法学理论：合同的成立要经过要约和承诺两个阶段，要约是

52、希望和他人订立合同的意思表示，要约的内容必须明确而具体；承诺是受要约人同意要约的意思表示，承诺生效时合同成立，承诺的内容应当与要约的内容一致。如果受要约人对要约的内容作出实质性变更的，就不能视为承诺，而应视为新要约。合同在订立过程中往往会经过多次要约与反要约才会成立。就保险合同成立而言，投保人填写了投保单，要求与保险公司订立保险合同，只是完成了合同订立过程中的要约部分，如果保险公司经过核保认为被保险人的情况符合承保条件，同意承保，完成了合同订立过程中的承诺部分，保险合同即告成立；但如果保险公司经过核保发现被保险人的保额很高，就会要求投保人提供有关财务状况的证明并进行体检，根据投保人补充的财务状

53、况和体检结果再决定是否同意承保，保险公司这种行为在合同订立的过程中应视为一个新要约，不能算是承诺，既然保险公司未承诺，保险合同当然不能成立，更谈不到合同效力的问题。合同的成立和生效是两个不同的概念，合同成立的制度主要表现了当事人的意志，体现了合同自由原则，而合同生效制度则体现了国家对合同关系的肯定或否定的评价，反映了国家对合同的干预，合同成立是合同生效的前提条件。合同法第四十四条规定：依法成立的合同，自成立时生效。很多种类的合同适用该项规定；合同法第四十六条规定：当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。保险合同属于“附生效期限的

54、合同”，即保险合同的效力始于合同中约定的时间，在约定的时间之前发生的事故，尽管合同已成立但因未生效，保险公司可以不承担保险责任。缴付保险费与保险同合成立这二者之间的关系：保险法第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”；保险法第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定缴付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”由这两个条文可以看出，保险合同属于诺成性合同，即只要缔约双方就合同的主要内容达成合意，合同即告成立，不以投保人缴付保

55、险费为生效的必要条件，也就是说，投保人缴费与否是不影响保险合同成立的。保险公司只要同意承保，即使投保人没有及时缴付保险费，保险合同依然成立；投保人缴付了保险费，但保险公司未同意承保，保险合同仍然不成立。保险费的缴付与保险合同的成立与否是没有必然联系的。 目前各家保险公司在条款中都约定了：“本保险的保险期限自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。”。这种约定与保险法第十三条、第十四条的规定并无冲突之处，只不过是约定得更加明确、更加具体而已。以上是从法学理论上对保险合同成立过程的论述，结合本案，一审法院认为谢某与信诚人寿的保险代理人共同签署了投保书，投保人谢某和

56、保险人信诚的权利义务在上面列得清清楚楚，双方对此也达成了一致意见；加上谢某翌日又缴付了首期保费，也就是说，作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，谢某已履行。因此，法院认为这份保险合同及其附加合同均已成立、有效，谢某、信诚均应按约履行。在此，先不对法官的业务素质进行评价，但能将“投保单”理解为“正式保单”且将要约内容强加于另一方缔约人的行为却是广州天河区法院法官所“独创”的。说的简明点，本案一审法官对合同法有关合同订立的规定及保险法第十三条的理解是：只要投保人填写了投保书，预交了保费，合同就已经成立并生效，保险公司就要承担保险责任。本案赔付数额如此之高，如信诚人寿不上诉，必会形成全国范围的影

57、响，真如此将是整个保险业的悲哀！思考预防投保流程风险经了解，各家保险公司在本案发生之前几乎都曾出现过类似的理赔事件，不过由于理赔金额不大，并没有使保险公司产生足够的警惕。本案将矛盾集中放大，为中国保险业敲响了预防投保流程风险的警钟。1、从投保人缴纳保费到保险公司出具保单这段时间，对投保人可能发生的意外风险责任归属，我国法律没有明文规定。人们通常都认为：只要缴了费，保险公司就该赔；各保险公司在处理这类案件时也常常是“通融赔付”。使得这种观念在人们的思想里越来越“根深缔固”。要求投保人填写投保单的同时缴付首期保费可以说是“国际惯例”，这对保险公司的展业是有利的投保人交付一定保费之后，犹豫不决、最终

58、悔约的概率便大为降低，很大程度上保证了业务的成功开展。但这种做法客观上也造成了潜在的风险。国外寿险业目前一般通过以下两种变通的方法来控制防范投保流程的风险，对国内寿险业而言也不失为切实可行的规避风险之道。其一是在核保过程进行期间，为投保人出具一份暂保单，作为一种临时约定。暂保单可以对该期间的种种可能情况作出事先约定，以及明确保险公司是否将承担赔付责任。保险业采取的另一措施是，针对达到一定数额的大额保单，要求保险代理人不能在投保人填写投保单时便收取首期保费。2、关于保险费暂收收据对合同效力的影响目前各寿险公司的业务人员在开展业务时，都大量使用保险费暂收收据，该收据是业务人员收取保费后为投保人出具

59、的。收据上注明：本凭证为保险费临时收款证明，不作报销之用；若本公司核保同意将开具正式保险费发票，保单生效日期将溯自收款日的次日零时起，如不同意承保，预收保费将无息退还。一般各寿险公司都规定业务人员定期交回收据。暂收收据会对保险合同的效力产生两个问题：一是根据暂收收据的规定，如保险公司同意承保，生效日期应为收取保险费的次日零时；但保险条款上所约定的生效日期为：本合同的保险期限自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时生效。二者关于保险合同生效的日期存在一定差别，如签发保险单日期与收费日期一致，是没问题的，但实际业务中，收费日期与保单约定的生效日期往往会存在几天的时间，导致对被保险人的保障

60、处于不确定的状态。暂收收据产生的另一个问题是易产生骗赔行为，收据掌握在业务员的手中，收据签发后，如不存在拒保的客观理由，从晚上12时起保险公司就应承担保险责任，如事故发生后业务员将收据日期提前一天，保险公司就将承担责任。无论本案的最终结果怎样，通过这起诉讼，各保险公司都应该反思一下在业务承保过程中的漏洞和不足。为客户提供全面而周全的服务固然很重要，但也不能忽视公司承保中的风险。金女士诉金盛人寿医疗险案保险公司在接到本报转交的保户投诉后，立即调出保户的理赔案卷，力求使保户和媒体获得合理的理解 何女士最近遇到了一桩令人头疼的保险纠纷。5月18日，她在电话里告诉记者，她于2002年购买了金盛人寿盛世