动静脉内瘘-透析病人的生命线

1、维持血液透析患者生命线 动静脉内瘘1 内 容 提 纲 动静脉内瘘的原理 动静脉内瘘的术前评估、指导 动静脉内瘘的围手术期护理 动静脉内瘘的长期使用及维护2尿毒症与替代治疗 尿毒症：又称为慢性肾功能衰竭（CRF），是由各种疾病引起的慢性肾损害使肾功能逐渐丧失、从而导致体内有毒的代谢产物不能排除体外，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调引起的一系列全身中毒症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。血液透析是非常有效的肾脏替代治疗方法之一3 经过特定的血管通路将患者的血液引出体外，送入血液透析装置通过弥散、对流、超滤的原理达到“清洗”肾的目的血液透析4血管通路是血液透析的必要条件临时性血管通路 直接动静脉穿刺 中心

2、静脉导管(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉)永久性血管通路 动静脉内瘘、人造血管动静脉内瘘、半永久导管血管通路动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线5动静脉内瘘的优点可长期使用活动不限制，生活不受影响充足的血流量 300ml/min并发症少6动静脉内瘘 手术原则 先上肢，后下肢 先非惯用侧，后惯用侧 先远心端，后近心端血管吻合方式 端端吻合 端侧吻合 侧侧吻合血管是有限的自然资源，不可再生，合理使用原理：手术将外周动脉与邻近浅表静脉连接，使静脉动脉化7 内 容 提 纲 动静脉内瘘的原理 动静脉内瘘的术前评估、指导 动静脉内瘘的围手术期护理 动静脉内瘘的长期使用及维护8术前准备实验室检查1保护血管1

3、医护人员准备：患者准备：辅助检查2术前教育3术前锻炼2健康教育39实验室检查(一)凝血指标生化指标血常规血小板 白细胞 中性细胞 血红蛋白 肾功能不全患者，通常情况下，凝血功能指标异常，及时发现，减少并发症的发生除了常规指标外，重点查看肝、肾功能、钾、钙的含量，如果数值异常，需及时调整10实验室检查(二)血清八项：保护医护人员、患者及医疗环境，有利于手术时间、地点的选择、手术器械的消毒等术前检查血型：防止手术意外，特别是一些Rh阴性之类的不多见的血型 11辅助检查心电图评价心脏功能，预防可能出现的不利于手术的原因； 胸片检查肺部病变-炎症，脓疡，结核，肺气肿，占位性病变（癌症）。此外还可间接检

4、查心脏疾病 ；血管超声所有行动静脉内瘘患者必做检查；12血管超声目的：通过术前超声对前臂血管的观察与评价，选择合适的造瘘血管是主要目的，前臂桡动脉和头静脉造瘘（AVF）是最常用方法 意义：彩色多普勒超声对AVF术前检查，能很好的了解患者的血管情况，指导临床进行手术选择，提高手术成功率选择血管标准：桡动脉内径2.0mm 头静脉内径2.5mm 静脉与动脉管径大小接近13术前教育患者与患者之间交流健康宣教的材料的应用与患者交流，帮助患者解决其问题14患者准备(一)保护血管拟行手术侧手臂禁止抽血、输液，注射药物，即使对末梢小血管也禁止以上操作 保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染 可适

5、当提物品，使该侧近端静脉充盈 15患者准备(二)术前锻炼向患者讲解术前锻炼的重要性手部可适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液循环每天术侧手握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5分钟，每天重复10-20次16心理准备应细心、耐心的做好解释工作解答病人提出的各种疑问向患者讲解内瘘手术的必要性、目的、原理、过程，及手术中可能出现的各种意外、并发症，以及各种预防措施邀请已经做完手术切效果好的病人现身说教，缓解患者紧张心理告知患者生活方式的改变患者准备(三)17 术中能与 医生正确 配合、表 达疼痛 签署知情 同意书 护士备皮返回病房后测量生命体征，观察伤口情况手术三部曲手术当日准备术中配合术后观察18 内

6、 容 提 纲 动静脉内瘘的原理 动静脉内瘘的术前评估、指导 动静脉内瘘的围手术期护理 动静脉内瘘的长期使用及维护19健康教育注意事项术后观察动静脉内瘘围手术期护理20术后观察(一) 观察疼痛、血压情况 患者术后有无胸闷、心悸、血压波动情况，收缩压维持 在130-150mmHg，舒张压维持在80-90 mmHg，血压过低会 导致瘘管堵塞。评估患者的疼痛程度，给予对症处理 观察动静内瘘切口处渗血情况 (1)与伤口缝合有关 （2）与血管缝合有关21术后观察(二) 观察切口外局部皮肤 有无红肿炎症现象，注意局部卫生，保持敷料干燥，观察 末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木等缺血表现 观察动静脉瘘管是否

7、通畅 术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有血栓形成，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术22注意事项术后内瘘术肢不可负重，可保持功能体位： a.平卧位时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，抬高肢体 30可采用上臂吊带悬吊上肢前臂于功能位，促进静脉血流，以减轻肿胀程度 b.站立时可用三角巾或绷带吊起术肢屈肘 呈 90避免肘部过度屈曲23注意事项注意内瘘术肢保护，避免碰撞，防止受伤衣袖要松大，术肢避免佩带饰物内瘘术肢避免测量血压、静脉抽血、静脉输液等治疗每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生保持内瘘术肢的清洁

8、、干燥，预防感染24注意事项动静脉内瘘术后5-7天内应保持术侧肢体清洁、干燥，定期更换敷料，以防伤口感染培训患者判断内瘘是否通畅的方法，具体方法是患者使用指尖触摸术肢的瘘口处，若能扪及震颤或听到血管杂音，则提示内瘘通畅；每天4次自我检测内瘘杂音，以免感染及内瘘闭塞 25健康教育(一) 内瘘术后早期，术侧肢体适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液流动，防止血栓形成 26健康教育(二)内瘘成熟的标准伤口愈合好静脉管壁动脉化静脉充盈内瘘建立后，一般在4周，静脉逐渐扩张后才能使用。老年人、肥胖病人、糖尿病人血管细、弹性差、成熟期延长，一般2-3月后才能使用27 内 容 提 纲 动静脉内瘘的原理 动静脉内

9、瘘的术前评估、指导 动静脉内瘘的围手术期护理 动静脉内瘘的长期使用及维护28动静脉内瘘的使用及维护内瘘使用：穿刺前评估 穿刺方法 拔针压迫内瘘维护：内瘘常见并发症 内瘘维护要点29内瘘成熟使用标准成熟期：术后4周听诊杂音响亮，触诊震颤明显血流量400-500ml/min内瘘血管直径6mm血管皮下深度6mm在透析过程中3-5h，能承受2支内瘘针穿刺并 保证350-450ml/min的透析流量可用于每周2-3次长期反复穿刺成熟内瘘30穿刺前评估粗糙吹风样血管杂音视诊触诊听诊31 穿刺用物 透析护理包：无菌治疗盘1个 胶贴10贴无菌治疗巾 无菌手套2副创可贴2贴 无菌纺纱2块 透析用穿刺针16G、1

10、7G 型号24G23G21G16G规格（mm）0.7190.6200.8201.625流量(ml/min)1519250-35032穿刺方法(一)纽扣式穿刺定点阶梯式穿刺方法33穿刺方法(二)穿刺角度不宜过大，约25度避开血肿、疤痕、硬结、动脉瘤处穿刺部位距吻合口3cm如使用同一条血管穿刺，两根穿刺针穿刺点应相距5cm避免反复穿刺，做到一针见血34拔针压迫拔针后纱垫加压包扎，压迫力度适宜，既要止血又不能完全阻断血流，时间约20分钟掌握准确的压迫点，压迫位置应在血管进针处避免按压时间过长、压力过大，导致内瘘血栓形成35内瘘常见并发症(一) 并发症：内瘘狭窄 血栓形成 感染 出血 假性动脉瘤形成 发生原因： 反复同一部位穿刺 操作不规范 血流动力学改变 36预防措施： 加强日常监测 严格无菌技术 避免反复在同一部位穿刺检查措施： 彩色多普勒超声 血管造影治疗措施： 介入治疗 溶栓治疗 手术取栓 重新手术建立新瘘 内瘘常见并发症(二)37内瘘维护要点(一)穿刺后24小时内穿刺点使用创可贴覆盖，保持清洁、干燥注意观察动静脉内瘘的伤口有没有渗血、肿胀注意动静脉内瘘的通畅情况，每天4次（早、中、晚、睡前