急性心梗 王常辉

1、急 性 心 梗心内科 王常辉共十五页目录(ml)定义症状诱因监护和一般治疗急性心梗与心绞痛的鉴别要点心电图特点实验室检查诊断要点治疗要点介入治疗饮食及健康指导(zhdo)出院及用药指导共十五页定义(dngy)：是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛。休息及硝酸酯类药物不能完全缓解。伴发热，白细胞增高，血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化还可并发心律失常，休克或心律衰竭等并发症，经常可危及生命。症状：约半数以上急性心梗患者起病前1-2天或1-2周有前驱症状或突然发作剧烈持久(chji)的胸骨后压榨型疼痛。休息和含硝酸甘油不能缓解。

2、常伴烦躁不安、大汗、恐惧或濒死感。少数病人上腹部不适，伴恶心呕吐等症状。共十五页诱因(yuyn)1.休克，脱水。2.出血。3.外科手术或严重心律失常。4.重体力活动，饱餐，5.情绪(qng x)激动，血压突然剧升。6.便秘。7.严寒。共十五页监护(jinh)及一般治疗：1：入院后护士应尽快给予心电血压呼吸血氧饱和度监测，氧气吸入密切观察生命体征和心电图变化。发现异常心电图或病人出现异常变化要及时通知医生。2：对呼吸困难和发绀患者，应立即给予持续鼻导管或面罩吸氧2-5L/min,2-3天。3：入院后尽快建立静脉通路，保持给药途径畅通，前3天补液，注意输液速度(sd)及出入平衡。4：急性期入院12

3、小时内绝对卧床休息，保持病房安静减少探视，防止不良刺激，解除焦虑做好心理护理。5：病情危重患者，应做好随时抢救的准备。要备齐急救药品及抢救设备，保持各种管道通畅，除颤仪随时处于备用状态。共十五页6：制定好护理计划和护理要点，有完整的护理记录，详细记录患者的病情变化。7：解除患者疼痛：疼痛轻者可用可待因或罂粟碱肌肉注射。硝酸甘油0.3毫克或硝酸异山梨酯5-10毫克舌下含服或静脉滴注，要注意观察血压心律变化。肌肉注射50-100毫克杜冷丁或5-10毫克吗啡，必要(byo)时1-2小时再注射一次，以后4-6小时可重复应用。烦躁不安者用杜冷丁或非那根肌注，注意观察病人呼吸情况。8：无禁忌症者口服水溶性

4、阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林100-300毫克每日一次，三日后改为75-150毫克每日一次长期服用。共十五页鉴别(jinbi)诊断项目 疼痛 心绞痛 急性心肌梗死 部位 胸骨上、中段之后 相同,较低位置或上腹部 性质 压榨性或窒息性 相似,但程度更剧烈诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有时限 短,1-5分钟或15分钟以内 长,数小时或1-2天频率 频繁发作 不频繁硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 可有血压 升高或无显著改变 可降低(jingd)，甚至发生休克 心包磨擦音 无 可有共十五页急性(jxng)心梗心电图特点 ST段抬高特点：1;ST段抬高成弓背向上型2:；宽而

5、深的Q波（病理性Q 波）3；T波倒置非ST段抬高特点：1；无病理性Q波有普遍性ST段压低大于等于0.1mv 2:；无病理性Q波无ST段变化，仅有T波倒置改变急性前壁心梗心电图的特点： 由于冠状动脉闭塞后，心肌受到继续缺血改变心肌坏死，此期一般持续时间数小时至几天，坏死性Q波出现并逐渐变深，变宽，ST段逐渐至等电位线，直立T波开始(kish)倒置并逐渐加深（坏死性Q波损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。）共十五页 急性下壁心梗心电图 急性下壁心梗心电图特点：（1）V7-V9导联可出现病理性Q波ST段抬高T波倒置。（2）右胸导联有对应性变化，V1-V3导联有增高R波，ST段压低高耸(o sn

6、)而对称T波。 室颤的心电图 共十五页 实验室检查：1；起病24-48H后的白细胞可增至（10-20）*109/L，中 性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高可持续1-3周。2：血心肌坏死标志物增高，肌钙蛋白起病后24小时内升高， 12小时内达高峰，24小时内恢复正常。 诊断要点：急性心梗诊断标准必须至少具备下列(xili)三条标准中的两条： 1缺血性胸痛的临床病史。 2心电图的动态演变。 3心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。共十五页 治疗要点：对ST段抬高的急性(jxng)心梗患者要及早发现，早入院早治疗。并尽量缩短就诊，各种检查处置等延误时间，治疗原则

7、其尽早使心肌血液再灌注（到医院内30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）。防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死。溶栓治疗的适应症：1；2个或2个以上相邻导联ST段抬高或病史提示心梗伴左束支传导阻滞起病时间小于12H，病人年龄小于75岁。2；ST段显著抬高的心肌梗死病人大于75岁。3；ST段抬高的心梗发病时间可达12-24小时。共十五页 溶栓疗法的禁忌症： 1；既往有过出血性脑卒死，1年内发生过脑卒中或脑血管事件。 2；近期有活动性内脏出血、外科大出血、外伤等。 3；慢性严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史。 4；可疑主动脉夹层。 5；出血性疾病有

8、出血倾向者，严重肝肾功能损坏及恶性肿瘤等 。 溶栓药物的应用：1；临床上常用的纤溶酶为尿激酶和链激酶的纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维酶溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解(rngji)冠状动脉内的血栓。尿激酶150-200万单位，30分钟滴注或链激酶150万单位或60分钟内滴注。同时要密切观察患者有无发热，寒战，皮疹，皮下粘膜是否有出血，血尿，便血，咯血，颅内出血等。一旦发现及时处置，同时观察溶栓疗效，2小时内胸痛是否消失心电图ST段与溶栓前应回降大于50%。两小时内是否出现再灌注性心律失常。2；如果溶栓效果不明显，症状未减轻心电图未改变需考虑介入治疗。共十五页 介入治疗：护士应向患者介绍介入

9、手术的意义、术前宣教及术前准备(zhnbi)、做好心理护理、解除恐惧感以及术后护理及术后注意事项、详见介入护理。 饮食及健康宣教 :起病4-12小时内给予流质饮食，随后给予低盐低脂低胆固醇及清淡饮食。提倡少量多餐及时增加丰富的含纤维的食物。如水果,蔬菜等。避免暴饮暴食和避免寒冷刺激，保持大便通畅，戒烟戒酒，注意休息，保持情绪稳定。 出院及用药指导：出院后2-3个月要酌情恢复部分或轻工作，以后部份病人可全天工作，但避免劳累和过度紧张，指导病人按医嘱用药，告知病人药物的作用及不良反应。嘱病人定期门诊随访，病情加重立即就诊防止病情发生变化。共十五页 谢谢(xi xie)共十五页内容摘要急 性 心 梗。定义：是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。常伴烦躁不安、大汗、恐惧或濒死感。8：无禁忌症者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林100-300毫克每日一次，三日后改为75-150毫克每日一次长期服用。（1）V7-V9导联可出现病理性Q波ST段抬高T波倒置