影像3.骨骼肿瘤、其他

1、Department of Medical Imaging Xu Hong Medical ImagingChapter9 Bone and Joint and Soft TissueDiagnosis of diseases三、 Tumors Of Bone and Soft Tissue 对骨肿瘤影像诊断的要求一、判断骨骼病变是否为肿瘤；二、如属肿瘤，是良性或恶性， 属原发性还是转移性；三、肿瘤的组织类型；四、肿瘤的侵犯范围；一、发病部位： 不同的骨肿瘤有其一定的好发部位。二、病变的数目： 原发性多为单发， 转移性和骨髓瘤常多发。三、骨质变化：常见变化是骨质破坏。四、骨膜增生观察图像应注意

2、的问题五、周围软组织变化六、发病率七、年龄八、症状与体征九、实验室检查良恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良性 恶性生长速度 缓慢， 迅速，生长方式 膨胀性 浸润性骨质破坏边缘 清楚，常有周 不清楚 围硬化带骨皮质改变 变薄、膨胀， 虫蚀样破坏， 但多完整 缺损、中断骨膜反应 少有 常见，破坏产 生Codman三角肿瘤骨 无 常见，针状放射状软组织肿块 少有，边界清楚 常见，边界不清远隔器官转移 无 常见Benign Tumors一、骨软骨瘤（osyeochondroma） 1、临床：分单发和多发， 常发于1030岁，男性多于女性。 好发于干骺端，沿肌肉牵拉的方向生长。 常见于股骨，肱骨， 早期无症状，因

3、局部触及肿块而就诊， 肿块大时可产生压迫症状。 2、病理： 骨性基底、软骨帽和纤维包膜构成。 瘤体表面有骨膜覆盖； 基底部分与骨干皮质相连续， 肿瘤内为松质骨和髓腔同骨干相连； 顶端有软骨帽为透明软骨。 3、影像学表现（1）X线： 肿瘤骨性基底为母体骨向外突 出的骨性赘生物，发生于长管 状骨者多背离关节方向生长； （1）X线： 赘生物周边为骨皮质，其内为 骨小梁，两者与母体骨皮质及 骨小梁相延续；肿瘤顶端可膨 大，呈菜花状，呈丘状隆起；（1）X线： X线片不能显示软骨帽， 软骨帽钙化时，肿瘤顶端外 出现点状或环状钙化影。骨 软 骨 瘤骨 软 骨 瘤二、骨巨细胞瘤（giant cell tumo

4、r of bone）： 1、临床与病理 （1）以20-40岁为常见， （2）好发于骨骺板已闭合的四肢长骨， 股骨下端、 胫骨上端和桡骨下端 （3）局部疼痛、肿胀和压痛。（4）病理分级法表明肿瘤的生物学行为： 1级为良性 2级为生长活跃或侵袭性 3级为恶性 2、X线表现 （1）常侵犯骨端，病变直达骨性关节面下 （2）多为偏侧性、膨胀性破坏，鸡腿征， （3）边界清楚，一般不穿破关节软骨 （4）分房型：破坏区内可有数量不等、比较 纤细的骨嵴，X线上见似有分隔， 成为大小不一的小房征，内见 骨嵴，肥皂泡样表现。 溶骨型：无骨嵴，为单一的骨质破坏。 左胫骨上端膨胀性骨质破坏，其内房隔呈“泡沫”状改变（箭

5、头），骨皮质轮廓欠规则，软组织无明显异常。左胫骨巨细胞瘤3、恶性骨巨细胞瘤的X线表现（1）骨皮质被穿破中断，被膨胀组织破坏， 即包壳不完整；（2）破坏区边缘出现筛孔状或虫蚀状骨破坏， 边缘模糊；（3）骨嵴残缺紊乱，有明显骨膜反应；（4）侵犯软组织，出现明确肿块。干骺部偏心性骨质破坏区，其内见骨性间隔；胫骨外侧软组织内见不规则骨样组织；少许层状骨膜反应。骨巨细胞瘤恶变（胫骨上端） 骨巨细胞瘤Malignant Tumors（一）骨肉瘤（ a）定义： 起源于骨间叶组织以瘤细胞 能直接形成骨样组织或骨质 为特征的最常见的原发性恶 性骨肿瘤。（二）临床表现： 1、多见于青年11-20岁，男性较多； 2

6、、干骺端为好发部位。 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨 上端。 （二）临床表现： 3、局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍； 局部皮温较高并有浅静脉怒张； 病变进展迅速，发生早期远处转移； 预后较差； 实验室检查血碱性磷酸酶常增高。（三） 分型 X线表现出现的多少与阶段不同， 使骨肉瘤的多种多样，大致分为： 成骨型骨肉瘤 溶骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤：多见（四） X线表现 1、成骨性骨肉瘤：以瘤骨形成为主 （1）均匀骨化影，呈斑片状，边缘清楚； （2）早期骨皮质完整，晚期被破坏； （3）骨膜增生明显； （4）软组织肿块中多有肿瘤骨形成； （5）肿瘤骨X线所见无骨小梁结构； （6）肺转移灶密度多较高。 左

7、腓骨上端及其周围软组织内见大量肿瘤新骨形成致骨质密度异常增高（箭头1），骨皮质旁类似放射状骨膜增生（箭头2），周围软组织肿胀。左腓骨成骨型骨肉瘤骨肉瘤（成骨型）2、溶骨性骨肿瘤：以骨质破坏为主， 很少或没有骨质生成。 （1）破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大 片溶骨性骨质破坏，边界不清； （2）骨皮质受侵早，呈虫蚀样破坏，范围广； （3）骨膜新生骨易被肿瘤破坏，边缘部分残 留，形成骨膜三角； （4）软组织肿块中多无新生骨生成； （5）广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。右股骨下端一边缘不规则的骨皮质破坏区，于相应部位形成一软组织肿块。右股骨溶骨性骨肉瘤3、混合性骨肉瘤：成骨与溶骨并存。 成骨与

8、溶骨的程度大致相同。 于溶骨性破坏区和软组织中可见较多的 肿瘤骨，密度不均匀，形态不一。 肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。 1、掌握良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断。2、掌握骨巨细胞瘤的影像学表现。3、掌握骨肉瘤的影像学表现。【Summary】 Section 2 Joint一、Examination techniques一、X线检查 1、平片为首选方法：要求包括正、侧两个位置。 2、关节造影：二、CT检查三、MRI检查：在X线平片的基础上，一般应选用MRI作进一步检查，基本原则和方法与骨和软组织的MRI检查相同。 二、Normal manifestation of skeletal system1、

9、The articular capitulum 关节骨端： X线上表现为边缘光滑整齐的线样致密影； CT表现为高密度； MRI表现为不同加权图像上呈一薄层清晰 锐利的低信号影。2、The joint space 关节间隙： X线表现为两个骨性关节面之间透亮间隙， 包括关节软骨、潜在的关节腔及少量滑液 的投影。 CT表现为关节骨端间的低密度间隙，在冠 状和矢状重建图像上比较直观。关节软骨 及少量滑液在CT上常不能分辨。 滑液在MRI T1WI上呈薄层低信号，在T2WI 加权图像呈细条状高信号。儿童因骺软骨 未完全骨化，关节间隙较成人宽。3、The joint capsule and the li

10、gament 关节囊、韧带： 关节囊在CT上呈窄条状软组织密度影，厚约3mm。 在MRI各序列上均呈光滑连续的小弧形线样低信号。 韧带在CT上显示为线条状或短的带状软组织影， MRI表现为条状低信号影。三、X-ray manifestation of skeletal system 关节病变的基本X线表现 关节肿胀 关节破坏 关节退行性变 骨性强直 关节强直 纤维性强直 关节脱位（一）Swelling of the joint 1、病因： 关节积液或关节囊及其周围软组织充血、 水肿、出血和炎症。 2、X线表现： 关节周围软组织肿胀、密度增高， 而难于区别病变 的结构， 大量关节积液见关节间隙增

11、宽。3、 CT： （1）软组织密度的关节囊肿胀、增厚， （2）关节腔内积液在CT表现为关节腔内水样密度影， 如合并出血或积脓其密度可较高。 （3）关节附近的滑液囊积液在CT上也可见到，表现 为关节邻近含液的囊状影。 4、 MRI：（1）关节肿胀除见关节囊增厚外，在T2WI上可见关 节囊尤其是滑膜层的高信号，关节周围软组织 肿胀也可呈T1WI低信号、T2WI高信号。（2）MRI对关节积液很敏感，一般积液T1WI低信号、 T2WI高信号，合并出血T1WI和T2WI为高信号。（二）Destruction of joint 1、病因：关节软骨及其下发的骨性关节 面骨质为病理组织所侵犯、替代所致。 2、

12、X线表现： 当破坏只累及关节软骨仅见关节间隙变窄； 当累及关节面骨质时出现相应区的骨破坏 和缺损，关节间隙变窄和骨破坏的程度不 同。严重时引起关节半脱位和变形。 3、CT：清晰地显示关节软骨下的骨质破坏。4、MRI：（1）破坏早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸 不平、表层缺损致局部软骨变薄，（2）严重时可见关节软骨不连续、呈碎片状 或者大部分破坏消失。（3）关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中 断不连续。 （三）Degenerative of joint 1、病理： 早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨 变性、坏死和溶解，骨板被吸收并逐渐 为纤维组织或纤维软骨所替代，广泛软 骨坏死引起关节间隙狭窄。继

13、而造成骨 性关节面骨质增生硬化，形成骨赘。关 节囊肥厚，韧带骨化。 2、X线表现： 早期：骨性关节面模糊、中断、消失； 中晚期：关节间隙狭窄，软骨下骨质 囊变和骨性关节面边缘骨赘 形成，无明显骨质破坏， 无骨质疏松。（四）Ankylosis of joint 1、X线表现： 骨性强直：骨性强直是关节明显破坏后， 关节骨端由骨组织所连接。 关节间隙明显变窄或消失， 骨小梁通过关节连接两侧骨端。 -多见于急性化脓性关节炎愈后。 纤维性强直：关节活动消失，X线上仍见狭 窄关节间隙，且无骨小梁贯穿。 -常见于关节结核。2、CT： CT骨性强直表现为关节间隙消失， 且骨小梁连接两侧骨端。 3、MRI ：

14、 MRI关节软骨完全破坏，关节间隙消失，可见骨髓贯穿于关节骨端之间。纤维性强直时关节间隙仍可存在，但关节骨端有破坏，骨端间可有高、低混杂的异常信号。骨性强直右髋关节化脓性关节炎后遗症（五）Dislocation 组成关节骨骼的脱离、错位。 完全脱位：原相对的关节面彼此不接触 半脱位：相对的关节面尚有部分接触 1、一般部位的关节脱位平片可作出诊断。 2、关节脱位多为外伤性，也有先天性或病 理性。任何关节疾病造成关节破坏后都 可能发生关节脱位。 2、CT图像避免了组织的重叠，易于显示一些 平片难以发现的关节脱位。3、MRI显示关节脱位，可直观地显示关节脱位 的合并损伤如关节内积血、囊内外韧带和 肌

15、腱断裂以及关节周围的软组织损伤。 对解剖结构复杂部位的关节脱位的显示， MRI有其独到之处，如矢状面成像可清楚 显示寰枢关节的脱位和对颈髓的压迫。 尺骨鹰嘴离开正常位置，错位。肘关节脱位复位后恢复正常肱骨头离开关节盂向内下移位。肩关节脱位1、左股骨头离开髋向上、外移位。2、左股骨头、髋的发育均较对侧差。左侧先天性髋关节脱位Diagnosis of diseases一、Trauma of joint二、Inflammatory Diseases of joint（一）化脓性关节炎（pyogenic arthritis）： 1、临床与病理 多见于承重关节。急性发病，局部关节 红肿热痛及功能障碍，并

16、有全身症状如 寒战、发热及血白细胞增多等。 病理见关节滑膜明显充血及水肿，关节 腔内有大量渗出液，内含较多的纤维素 及中性粒细胞。 2、 X线表现： 急性期：关节囊肿胀， 关节间隙增宽； 一个月后：关节软骨被破坏，引起 关节间隙狭窄，关节软 骨下骨质破坏； 愈合期：骨质破坏停止，骨质增生 硬化，骨质疏松消失。3、CT检查： 显示化脓性关节炎的关节肿胀、积液以及关节骨端的破坏，CT可判断病变范围。还可进行CT导引下的经皮穿刺活检。4、MRI检查： 显示化脓性关节炎的滑膜炎症、关节积液和关节周围软组织受累的范围均优于X线平片和CT，并可显示关节软骨的破坏。5、诊断与鉴别诊断 化脓性关节炎特征是急性

17、起病，症状明显早期即可出现关节间隙变窄，骨端破坏先见于关节的支重面，破坏区比较广泛，晚期表现关节骨性强直，可供与其他关节炎作鉴别。 1、膝关节肿胀，间隙增宽。 2、软组织及肌肉束模糊。膝关节化脓性关节炎（早期）左膝关节化脓性关节炎 左膝关节肿胀（箭头1）， 关节面破坏（箭头2）， 关节间隙增宽（箭头3），以承重面病变明显。 骨性关节面见少量骨质增生。1、左髋关节广泛破坏， 股骨颈上缘破坏 （箭头）。2、关节间隙明显变窄， 以承重部位明显。3、骨质疏松不明显。左髋关节化脓性关节炎（二）关节结核（tuberculosis of joint）： 1、临床与病理 多见于儿童和青年，常单发 侵犯髋关节及

18、膝关节，其他关节可受累。 起病比较缓慢，局部疼痛和肿胀，关节 活动受限。 镜下分为两大类，即渗出型和增殖型。 前者见滑膜为大量巨噬细胞所浸润 后者见滑膜内有较多典型的结核结节 2、 X线表现： （1）骨型关节结核： X线表现明显 在骺、干骺端结核征象基础上， 又有关节周围软组织肿胀、 关节间隙不对称性狭窄或关节 骨质破坏等征象。 2、 X线表现：（2）滑膜型关节结核： 早期：关节囊和关节周围软组织肿胀，密度 增高，关节间隙正常或增宽，骨质疏松。 发展：关节面虫蚀状骨质破坏，关节软骨破坏 晚，关节间隙变窄，骨质疏松明显，肌 肉萎缩变细，形成冷性脓肿及瘘管。 晚期：病变愈合，骨质破坏停止发展，关节

19、骨 质边缘变得锐利，骨质疏松也逐渐消失。 左膝关节普遍骨质疏松关节边缘骨质破坏（箭头1），关节间隙变窄。 另外该病例发现左上肺结核。左膝关节结核及肺结核 左膝关节结核1、左膝关节各骨骨质疏松。2、骨性关节面骨质破坏。3、关节间隙变窄。 4、未见明显骨质增生。鉴别点化脓性关节炎关节结核临 床临床上急性炎症、如高热，白血球增高低热，局部进行性肿胀，淋巴球略高病 程急性，发展快慢性，进展缓慢软骨改变短期内即有软骨破坏软骨破坏很慢，且常保存一较长时期骨破坏部位骨质破坏以承重部分最显著破坏多在边缘部，最后方侵犯承重部分关节间隙关节间隙可在短期内变窄关节间隙可长久保持不变或轻度狭窄关节疏松骨质疏松出现得快

20、，以日计骨质疏松出现缓慢，进行性的，以月计软 组 织多无肌肉萎缩常有明显的肌肉萎缩关节强直愈合后，常有骨性强直强直较少，且多为纤维性三、Chronic Joint Disease 退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy） 1、临床与病理：分原发与继发两种 （1）前者是原因不明的关节软骨退行性变所 致，多见于40岁以上的成年。承重关节 如髋、脊柱和膝等关节易受累。 后者则是继发于炎症或外伤，任何年龄、 任何关节均可发病。 （2）常见症状是局部疼痛，运动受限，关节 变形，但无肿胀和周身症状。 症状轻重与关节变化程度并不平行。 病变主要是关节软骨退行性变，软骨表

21、面不光滑、变薄，且可碎裂，游离于关 节腔内，承重部分可完全消失，使关节 面骨皮质暴露。骨皮质硬化，于边缘形 成骨赘。 2、X线表现：（1）四肢关节： 关节软骨破坏，关节间隙变窄， 关节面变平， 边缘锐利或有骨赘突出， 软骨下骨质致密， 关节面下方骨见圆形或不规整形透明区。 晚期关节半脱位和关节内游离骨体。A、B：双膝关节诸骨边缘见 骨赘突出（箭头1），关 节面浓密（箭头2），其 关节间隙变窄（箭头3）。C：正常膝关节对比。双膝关节退行性骨关节病（2）脊椎： 脊椎小关节和椎间盘的退行性变 脊椎小关节改变为上、下关节突变尖， 关节面骨质硬化和关节间隙变窄。 椎间盘退行性变表现为椎体边缘出现 骨赘，

22、相对骨赘可连成骨桥。 髓核退行性变则出现椎间隙变窄， 椎体上下骨缘硬化。2 颈椎椎体骨质增生形成骨赘相应多个椎间隙变窄（箭头1），可见前纵韧带及项韧带钙化（箭头12）。颈椎退行性骨关节病（颈椎病）颈46椎体肥大，46椎间隙变窄，说明椎间盘病变颈椎退行性骨关节病 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 1、临床：多见于妇女（1）早期症状包括低热、疲劳、消瘦、 肌肉酸痛和血沉增快等。（2）常累及关节，手足小关节尤其好发。（3）受侵关节呈梭形肿胀、疼痛、活动 受限、肌无力、萎缩和关节半脱位等。 常累及近侧指间关节，呈对称性。 部分患者出现较硬的皮下结节。（4）实验室检查血清

23、类风湿因子呈阳性。 2、病理表现 滑膜炎，早期滑膜明显充血、水肿， 较多浆液渗出到关节腔内。 晚期滑膜内见大量淋巴细胞、浆细胞 及巨噬细胞浸润，滑膜肿胀肥厚； 富含毛细血管肉芽组织血管翳形成， 关节软骨破坏； 关节邻近的骨质破坏及骨质疏松。 3、X线表现：发病三个月后出现 手足小关节是最早、最常受累部位； 中轴骨以颈椎最常受累， 主要引起环枢关节脱位； 早期手足小关节多发对称性梭形软 组织肿胀；进而关节间隙变窄；骨侵蚀起始于关节软骨边缘，即边缘 性侵蚀（marginal erosion）， 此为RA重要早期征象；骨质疏松为RA重要特点之一， 早期为周围小关节、邻关节区域， 以后为中轴骨、四肢骨

24、，出现骨质软化； 骨性关节面模糊、中断；软骨下骨质 吸收囊变，呈半透明影，周围有硬化；晚期，骨端破坏形成骨性融合，引起 压迫性侵蚀（compressive erosion）， 多见于持重关节； RA可引起关节纤维性强直， 骨性强直少见。 双手类风湿性关节炎 近侧指间关节软组织肿胀。右手类风湿性关节炎 近侧指间关节间隙变窄。 右手普遍骨质疏松， 4、MRI：显示RA最敏感 侵蚀灶出现之前，即可显示炎性滑膜 的强化； 平扫加增强，显示关节骨质侵蚀敏感； 主要显示充填在侵蚀灶内的血管翳, 表现为长T1长T2信号，有明显强化； 根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶 改变可以判断病变活动性。 （一）病理： 表现为非特异性滑膜炎及纤维素 沉着，出现滑膜炎症、软组织水 肿及骨质疏松；炎症还可造成椎 缘骨侵蚀破坏，椎间盘纤维环外 层及附近的韧带形成的纤维化骨 和钙化的椎间盘将椎体连在一起 形成竹节状脊椎。 强直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）（二）影像学表现 1、X线表现 （1）最先侵犯骶髂关节，多在骶髂 关节的下2/3开始，双侧对称 性发病为其特征，是诊断的主 要依据。（三）影像学表现 1