65岁及以上老年人健康管理和随访要求

1、65岁及以上老年人健康管理和随访要求主要内容65岁及以上老年人健康管理慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理考核指标管理内容与频次 内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点项目培训要点65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。考核指标老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数7.63% 服务内容：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导频次：每年一次方式：集中或者入户询问及体检表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表 65岁以上

2、老年人健康管理生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健康体检表老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。体格检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 辅助检查服务流程健康指导

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务 的时间。老年人健康管理服务记录表健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表Microsoft Word 文档.doc老年人中医药健康管理服务记录表（中医包）老年人体检反馈表老年人体格检查服务记录表一般状况体 温腋温36.0-37.0 脉 率60-100次/分钟，与年龄、性别有

4、关呼吸频率（次/分钟）16-20次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高（cm）体 重kg腰 围（cm）体质指数（BMI）18.5/24/28 Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 左右臂血压差别一般15-20 mmHg，左臂高于右臂老年人体格检查服务记录表辅助检查血常规*血红蛋白_g/

5、L 白细胞_109/L 血小板_109/L 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超*

6、1正常 2异常 注意事项1、每年一次完整的体检 体检内容根据当年实施方案和2011版规范进行。所有体检表格一律使用2011版规范中的表格。2、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情况而定，但老年人健康体检时，健康体检表中“一般项目、辅助检查、中医体质辨识”带“*”项目需进行检查。（ 新增老年人生活自理能力评估表）3、健康体检与健康指导并重。4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。5、健康指导要有针对性。注意事项慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理服务对象：35岁以上常住居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容高血压/糖尿病筛查-管理率每年4次随访-规

7、范管理率、控制率每年1次全面健康检查-控制率慢性病患者管理考核指标高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数100。高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数100管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数100。筛查：发现病人是前提 高血压筛查途径：35岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：（1）父母患高血压；（2）食盐摄入多的人；（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；（4）长期饮酒者； （5） 从事须高度

8、集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；（6）吸烟、肥胖者。 糖尿病筛查途径：65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群： 1、有糖尿病家族史。 2、45岁以上。 3、肥胖患者或体重超重者。 4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。 5、平时极度缺少运动。 6、空腹血糖高于毫摩尔/升。 7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。 筛查：发现病人是前提如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程 首诊测血压-登记-确诊-核对管理名单-建立健康档案-随访管理65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用

9、职工体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病登记制度随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压/血糖并评估：危重情况转诊-2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导服务流程（高血压患者随访流程图）服务流程（糖尿病患者随访流程图）随访中的问题何谓随访？随 访：因人而异、因地制宜门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。解决之道一年几次，多次？如何记录多次随访？ 一年4次，每季度1次。血

10、压/血糖控制不满意者需多次随访：多次随访记录在随访表中，但季度随访仍需进行。如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键干预与指导制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）中国高血压防治指南规范管理中国糖尿病防治指南规范管理解决之道健康体检：效果评价是目的可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。对高血压患者，建议增加眼底检查；对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动免费血糖

11、检测4次基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图食盐的摄入量由定量转为定性摄盐标准判定：轻为日均食盐量小于等于6克；中为日均食盐量大于6克，小于等于12克；重为食盐量大于12克。6克:1啤酒瓶盖（取掉盖里的塑料垫片）建议增加眼底检查高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药原发性高血压治疗方案2型糖尿病患者随访服务记录表与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求2型糖尿病患者随访服务记录表根据糖尿病患者的症状体征、生

12、活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。二、服务内容（一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表（严重精神障碍患者健康管理（二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。（三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完

13、全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。严重精神障碍患者健康管理（四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。严重精神障碍患者健康管理主要管理的严重严重精神障碍患者：1.精神分裂症2.分裂情感性障碍3.偏执性精神病4.双相情感障碍5.癫痫所致精神障碍6.精神发育迟滞伴发精神障碍严重精神障碍患者患者管理考核指标：严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数/严重精神障碍患者患者总人数1

14、00。严重精神障碍患者规范管理率=按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数100严重精神障碍患者患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数100。 管理要求基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 基础管理 发现病人登记上报复核诊断健康档案危险评估定期随访康复指导如何发现病人？-线索调查使用行为异常人员线索调查问题清单在辖区常住人口中开展线索调查充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救

15、助管理站等的力量，提供线索信息。如何发现病人？-出院病例通知精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署知情同意书后，每月定期将患者出院信息单转至本机构所在地的精防机构；后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构；机构所在地的县级精防机构（县疾控中心）再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。登记上报 在征得监护人同意后，将发现的线索情况填入重性精神疾病线索调查登记表，上报县级精防机构。复核诊断县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。建立健康档案社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性

16、精神疾病患者建立居民健康档案健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者报告诊断与诊断复核110 公安机关执业医师知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知表1-3,1-4县级精防机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心/乡镇卫生院上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重性精神疾病管理治疗信息系统 危险性评估分级0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。定期随访对于纳入管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的：督导患者服药，指导康复，及时发现疾病复发