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1、入 院 记 录姓 名:性另IJ:男 年 龄:59岁民 族:汉族婚姻状况:已婚职 业:退休出生地:山东威海现住址:塔山中路112-304入院时间:2011-04-208: 00记录时间:2011-04-208: 00病史陈述者:患者本人发病节气:清明主 诉:左侧面部麻木不舒3天。现病史:患者于3天前晨起后因受风寒出现左侧面部板滞,麻木不舒,上下眼睑闭合 不灵活,今来我科就诊。为了更好的治疗,门诊以“面瘫”收入院。现症见:左侧面部板滞, 麻木不舒,上下眼睑闭合不灵活,左齿颊塞饭,刷牙及漱口轻微漏水,无明显的口角歪斜及 鼓腮漏气,自发病以来,无恶寒发热,无头晕头痛,无恶心呕吐,无意识障碍,无肢体活动
2、 障碍。纳眠可,二便调。舌质暗苔薄白脉弦紧。既往史:既往有高血压病史3年。否认冠心病、糖尿病史;否认肝炎、结核等传染病 史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史。其他情况:居住于出生地山东威海,居住条件可,适龄结婚,配偶及子女均体健,否 认家族遗传病史。体 格 检 查T 36.4 P 68 次/分 R 17 次/分 P 150/100mmHg老年男性,神志清,精神可,形体适中,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染 及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口 唇色淡,咽无充血,扁桃体不大,气管居中,甲状腺无肿大,颈软无抵抗,无颈静脉怒张, 胸廓对称,双肺
3、叩清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率68次/分,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压疼及反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区无 叩击痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:左侧眼睑闭合不灵活、鼻唇沟略变浅,口角无明显歪斜。辅助检查:肘关节放射片:未见异常。初步诊断:中医诊断:面瘫风寒侵袭西医诊断:面神经麻痹2011-04-2008: 302011-04-2008: 30首次病程记录梁志芳,男,59岁,退休。因“左侧面部麻木不舒3天”今日上午由门诊以“面瘫” 收入院。患者于3天前晨起后因受风寒出现左侧面部板滞,麻木不舒,上
4、下眼睑闭合不灵活, 今来我科就诊。为了更好的治疗,门诊以“面瘫”收入院。现症见:左侧面部板滞,麻木不 舒,上下眼睑闭合不灵活,左齿颊塞饭,刷牙及漱口轻微漏水,无明显的口角歪斜及鼓腮漏 气,自发病以来,无恶寒发热,无恶心呕吐,无意识障碍,无肢体活动障碍。纳眠可,二便 调。舌质暗苔薄白脉弦紧。既往有高血压病史3年,否认冠心病、糖尿病史;否认肝炎、结 核等传染病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史。T 36.4 P 68 次/分 R 17 次/分 P 150/100mmHg老年男性,神志清,精神可,形体适中,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及 出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形
5、,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇 色淡,咽无充血,扁桃体不大,气管居中,甲状腺无肿大,颈软无抵抗,无颈静脉怒张,胸 廓对称,双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率68次/分,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压疼及反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区无 叩击痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查:左侧眼睑闭合不灵活、鼻唇沟略变浅,口角无明显歪斜。中医辨病辩证依据及鉴别诊断:患者由于正气缺乏,卫外不固,络脉空虚,风邪乘虚入中脉络,气血痹阻,面部筋脉 纵缓不收而致口眼歪斜,面部板滞,属祖国医学“面瘫”范畴,证属风寒侵
6、袭,本病应与中 风相鉴别,后者有突然昏倒,不省人事,醒后伴有半身不遂、语言不利等病症,易鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:.左侧面部麻木不舒3天。2.左侧眼睑闭合不灵活、鼻唇沟略变浅。西医诊断符合面 神经麻痹。本病应与三叉神经痛相鉴别,后者以疼痛为主,无面部活动受限。易鉴别。初步诊断:中医诊断:面瘫(风寒侵袭)西医诊断:面神经麻痹诊疗方案:.完善各项必要的辅助检查。.中医治那么:补益正气,祛风散寒,活血通络。.给予针灸治疗,取穴如下:攒竹 颊车 太冲风池合谷地仓昆仑足临泣太溪针法:均患侧取穴,平补平泻手法,中等刺激强度,留针30分钟,日1次,10次为1 疗程。.避风寒,畅情志,调饮食,适劳逸。患者因左侧面部麻木不舒3天。门诊以:“面瘫”收入院。中医诊断:面瘫(风寒侵袭) 西医诊断:面神经麻痹。入院症见:左侧面部板滞,麻木不舒,上下眼睑闭合不灵活,左齿 颊塞饭,刷牙及漱口轻微漏水,无明显的口角歪斜及鼓腮漏气,自发病以来,无恶寒发热, 无恶心呕吐,无意识障碍,无肢体活动障碍。纳眠可,二便调。舌质暗苔薄白脉弦紧。给予 补益正气,祛风
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