车险理赔管理实务探讨课件

1、车险理赔管理实务探讨车险承保理赔与查勘定损实务研讨班刘志远二OO七年四月 理赔是保险履约的过程，它首先体现的是服务； 忠实于保险合同、保证保险双方权益是理赔服务的根本任务； 管控风险、提升服务、提高管理效率又是理赔管理的恒定方向。车险理赔管理实务探讨理赔是为承保服务的，理赔又决定的了承保。 第一辆车是销售人员卖出去的，以后的车就是售后人员卖出去的！2研 讨 内 容一、中外车险理赔现状比较 （一）理赔管理模式（二）经营管理理念（三）理赔技术二、理赔服务与风险防控探讨（一）理赔机构布局与管理（二）人员配置与管理（三）业务流程中的风险控制与服务（四）理赔环节管理探讨3一、中外车险理赔现状比较（一）理

2、赔管理模式国外理赔管理形式 独立于区域公司之外的理赔垂直管理 专业分工基础上的庞大理赔队伍 自主理赔我国理赔管理模式 早期是分散展业、分散定损、承保理赔一条龙 承保展业分离，建立定损中心 独立的理赔机构，行政归属同级公司，业务受上级指导 如人保公司“三个中心”，太保“两核中心” 理赔人员严重不足，人均负荷重 专业技术落后4一、中外车险理赔现状比较（二）经营管理理念国外公司经营理念 利润第一是永恒主题 定价、理赔、技术是公司的核心价值 服务为先的意识国内公司经营理念 始终在规模和效益的怪圈中徘徊 重展业，轻理赔的观念根深蒂固5一、中外车险理赔现状比较（三）理赔技术国外公司特点成熟的IT系统和全面

3、的数据分析定损技术的研究和使用修理指数研究是其最大特点防灾防损技术研究我国理赔技术现状管理系数离散，数据分析落后定损技术与国外差别甚大6一、中外车险理赔现状比较总体评价我国车险理赔水平相对落后，管理模式、经营理念的不同有其国情和人文环境因素的原因。技术落后差距最大，直接影响理赔成本控制。某些方面正在追赶或已同步于国际水平，如统一24小时服务电话，现场查勘定损技术的研究、技术工具（PETS/AUTOWAY)等。 7AutoWay 管理功能客户管理通过定义不同的理赔流程实现个性化的理赔从而提高客户满意度人员管理通过权限定义区分每个工作人员通过记录人员的工作状态和处理任务的时间提高工作效率案件管理根

4、据不同状态,进行工作流转对案件状态的实时监控重复报案的预警功能修理厂管理通过统计每个修理厂处理的案件,得到修理厂的服务水平8二、理赔服务与风险防控探讨（一）理赔机构设置与管理1、设置原则（1）满足服务需求条件下的最有资源配置（2）客户成本最低（交通、路程、停车等）2、建议模式 理赔中心 + 一站式定损中心 + 远程查勘点（4S、大社区、大单位） + 移动查勘9（一）理赔机构设置与管理3、机构的监控与考核（1）监控指标 报案量立案量结案量涉及车损案件量、车损赔款占比涉及财产损失案件量、财产损失赔款占比涉及人员伤亡案件量、人员损失赔款占比出现场案件量平均出现场时间案均查勘时间10.案均理算时间11

5、.辆均赔款金额12.辆均定损金额13.案件调度差错率14.人均在岗时间15.日均在岗人数16.未决案件量17.未决案件率18.未决赔款金额10（一）理赔机构设置与管理3、机构的监控与考核 （2）考核指标立案率结案率平均报案查勘间隔时间案均立案时间案均理赔周期案均赔款金额投诉率（技术、服务）平均投诉案件处理时间虚假案件报告（发现）率虚假案件率（抽查）11.保险责任判定差错率12.定损金额差错率13.赔款计算差错率14.赔偿范围判断差错率15.赔偿标准差错率16.案卷、单证合格率17.组间调度执行规范率18.查勘案件量19.理算案件量20.支付案件量11（二）人员配置与管理（二）人员配置与管理1、

6、根据业务数量、性质，合理配置人员 1117件/工作日2、人员的培训考试与岗位分级管理3、人员的监控与考核（见流程管控部分）4、员工激励因材施教、职业生涯的规划 12（三）业务流程中的风险控制与服务（三）业务流程中的风险控制与服务1、流程管理工作流（信息流）概念的引入每一个环节的功能都包含：接受信息、处理信息、输出信息；每一个环节都是上一个环节的复核；每一个环节之间相互关联、相互合作。13（三）业务流程中的风险控制与服务2、流程中的服务 所有客户界面要以便利性为服务的出发点、在服务的基础上进行流程的风险管理， 目标降低客户成本 服务对象对象特征相应的理赔服务14（三）业务流程中的风险控制与服务客

7、户分类：根据客户性质以及风险状况按最终客户分类：个人、团体；VIP、特殊客户（媒体、领导）、个性化承诺客户（招标业务）、灰黑名单；按渠道客户分类：渠道的分级管理（保费、赔付率、信用及合作情况等） 渠道也应看作是客户，是彼此服务的关系。15年初（终）机构情况盘点计算中介机构综合得分根据得分确定等级制定保费规模、业务质量评分标准和所占权重比例根据中介机构核算和分级情况制定差异化政策注重长期合作机构政策的稳定性、连续性。渠道的分级管理 工作步骤1.机构盘点2.确定标准3.综合评分4.确定等级5.制定政策16（三）业务流程中的风险控制与服务针对不同客户分类的差异化理赔服务：最终客户渠道客户 服务流程的

8、繁简不同（现场查勘） 要求提供的理赔手续不同 受理人员不同 受理地点不同（VIP室） 优先级不同 受理时限不同 修理限制不同 培训资源分配不同（保险、营销） 授权不同（远程、代报案、代索赔） 定损标准不同 辅助监控管理 推荐到厂修理 建立定损中心17（四）理赔环节管理探讨（四）理赔环节管理探讨1、接报案管理考核指标（1）录入规范（完整、准确）率（2）无效录入率（无效报案与接报案数量之比）（3）有效接报案数量18（四）理赔环节管理探讨管理指标（1）救援调度差错率（2）案件分配差错率（3）语言规范程度（4）现场查勘调度差错率（5）案均接报案时间（6）日平均在岗时间（7）日平均挂机时间（8）日平均挂

9、机次数重点提示：有效报案的管控: 减少重复报案方法：技术人工的比对（时间、地点、事故经过）19（四）理赔环节管理探讨2、案件调度管理主要任务：查勘任务的合理分配分配原则:指派与申请（人工与自动）（1）现场:移动查勘人员的就近指派与代处理任务量综合考虑后的合理分配（2）上门: 分级查勘/分类查勘(损失/车型/事故类型/客户分类、风险等级)20（四）理赔环节管理探讨3、查勘中的风险防控与服务（1）查勘准备: 获取相关信息进行综合信息分析客户性质、风险情况、车辆情况、事故性质以及事故情况等信息的传递和共享报案信息的传递和共享保单信息的传递和共享案件信息的传递和共享影像数据的共享21（四）理赔环节管理

10、探讨22（四）理赔环节管理探讨（2）加强第一现场查勘: 条件:外部/内部 建议按风险高低进行客户群区分（历史信息、渠道来源、是否被保险人本人、以及职业等）23（四）理赔环节管理探讨（3）查勘工作的标准化查勘流程的标准化：单证审核、标的查勘查勘内容的标准化：信息采集内容与标准 （内容：时间、地点、原因、年审信息、年检信息、身份证号等；标准：地点的具体程度等）查勘方法的标准化：损失照片拍摄规范 （角度、距离、帖标尺条拍摄等）24（四）理赔环节管理探讨（4）查勘技术手段远程查勘远程核损巡查（无派驻）拆解（定损）中心与时时监控（派驻人员）查勘定损分离、或外包 （保险公司业务核心：核保核赔）历史信息（照

11、片）、行业信息、交管信息的对比 防止重复报案与双方转单方25（四）理赔环节管理探讨（5）查勘环节的监控与考核考核指标管理指标（1）查勘信息采集准确率（2）查勘信息齐全率（3）保险责任判断差错率（4）客户投诉率（技术投诉、服务投诉）（5）虚假赔案报告（发现）率（6）估损金额偏差率（7）24小时内立案率（8）查勘案件量（9）案均处理时间（10）案均出现场时间（1）注销、拒赔案件率（2）平均立案时间（查勘结束到立案的时间）（3）核损一次通过率（4）案均出现场次数（5）仅涉及车损案件平均处理时间（6）涉及财产损失案件平均处理时间（7）涉及人员伤亡案件平均处理时间（8）日平均在岗时间（9）日平均挂机时间

12、（10）日平均挂机次数26（四）理赔环节管理探讨4、定损与核损分散定损与集中核损分级核损与分类核损27（四）理赔环节管理探讨定损与核损的监控与考核指标定损监控管理指标核损监控管理指标（1）定损偏差率（2）辆均定损金额（3）定损案件量（4）二（多）次定损率（5）核损一次通过率（6）案均定损时间（7）日平均在岗时间（8）日平均挂机次数（1）核损金额准确率（2）保险责任核定差错率（3）核损案件量（4）平均案件处理时间（5）日平均在岗时间（6）日平均挂机次数（7）案均核减（加）金额（8）核减（加）差错率28（四）理赔环节管理探讨5、报价技术与管理价格信息的即使更新技术服务外包与保证信息反馈与数据质量评

13、价29（四）理赔环节管理探讨6、维修环节管理（1）修理协作网的建立与分级管理公开招标、限定软硬件标准案件的跟踪管理、100客户回访综合评价、分级管理、末位淘汰30（四）理赔环节管理探讨（2）信息的及时传递与服务的无缝连接紧密衔接保险与维修理赔机构设立维修服务专柜一条龙（3）服务资源的整合：接送车、救援、救助、洗车、验车、检测等31（四）理赔环节管理探讨7、理算与核赔管理 （1）分散理算与集中核赔（2）分级核赔、分类核赔（3）理算环节的风险管控理算时录入修理厂名称：找清车辆的送修流向，对查勘定损人员以及修理厂进行定向风险分析，同时也是合作谈判的数据支持。检验单据的有效性（发票、印章）、延伸调查3

14、2（四）理赔环节管理探讨（4）理算的监控考核（1）理算信息采集准确率（2）理算信息齐全程度（3）案件理算单证齐全、规范率（4）单证审核差错率（5）赔偿项目确定差错率（6）赔偿标准确定差错率（7）赔款计算差错率（8）保险责任核定准确率（9）虚假赔案报告（发现）率（10）多次往返率（11）结案率（12）理算案件量（13）案均处理时间（14）核赔一次通过率（15）平均结案时间（16）客户投诉率（技术投诉、服务投诉）33（四）理赔环节管理探讨8、发挥监察人员的作用 职能说明：脱离于业务流程之外，可以随时监控和干预流程具体职能（1）风险监控高风险案件的筛选与复查 如：按照车牌号、报案人、驾驶员、代理人、

15、修理厂查询，在一断时间内，出现超过N此的案件信息。（2）流程管理：待分配、待查勘、待定损等代处理案件的质询，以及流程运转维护与干预。34（四）理赔环节管理探讨9、打击保险欺诈活动（1）骗赔手段出险后投保制造、编造保险事故扩大损失（更换零件）相关证明、发票虚假(如事故证明、修理发票、抚养人证明、工资、务工证明)双方事故私了后谎报单方事故 “小病大养”、“一人患病，全家开药” 35（四）理赔环节管理探讨（2）车险欺诈居高不下的原因 险种本身的原因 社会诚信度低，信用体系不健全。 法律不健全，惩罚力度不够 保险公司缺少管控能力和反击手段 36（四）理赔环节管理探讨（3）打击方法承保环节控制 对于高风

16、险客户（标的）行有条件的承保，从根源上进行控制，如：承保检验、限制承保险种。理赔环节控制 对于高风险客户（标的）进行风险提示，严格理赔流程和理赔手续管理、约定修理范围、修复验车等。37（四）理赔环节管理探讨行业、交管信息共享与合作 行业统一核保政策、共享理赔信息。 交强险合作与简化机制引入独立调查人制度（1）对内：服务、案件质量监督（2）对外：调查取证、打击骗赔与相关执法部门、社会调查机构合作，建立日常工作流程、打击骗赔。38（四）理赔环节管理探讨案后审查工作理赔信息公开做好宣传和引导工作39（四）理赔环节管理探讨10、人身伤亡案件的理赔管理 40（四）理赔环节管理探讨（1）人伤案件理赔难点专

17、业性强取证难度大赔偿标准不明确41（四）理赔环节管理探讨（2）伤人案件理赔水分多集中在哪里？ 医药、检查项目等费用的虚假非本次事故诊疗所需药品和检查。如爱滋，肝功检查。大量自费药，进口药及非本次事故治疗用药等。 假肢、植入性材料标准的不确定性过去一两种，现在仅国产就有几十种，价格从几千到几十万不等。植入性材料如骨关节、假牙等也存在进口和国产之分，赔偿标准含糊。42（四）理赔环节管理探讨 误工费、护理费缺乏标准和证明误工时间、收入证明确定随意、另外医院不作为或放任迁就，使护理时间难以控制。 被抚养人生活费的确定“实际抚养没有生活来源”难以界定 人数确定、分摊比例 后续治疗费医院怕承担责任，无限制

18、的证明 死亡补偿和残疾补偿针对户口的赔偿标准差异，导致的道德风险。43（四）理赔环节管理探讨（3）车险人伤案件理赔对策与展望积极参与推动国家相关部门制定赔偿标准充分利用社会资源，化解理赔矛盾A、加强与法医鉴定机构合作，利用法医鉴定优势。目前法医鉴定是人身伤亡赔偿方面唯一具有法律地位的机构，其鉴定书为法院判决的主要依据。可鉴定范围：伤残等级、医疗费用审查、误工和护理时限、护理依赖、影像学、同一性认证、精神状态、劳动能力等。B、加强与医疗卫生单位的合作，包括医疗协议44（四）理赔环节管理探讨其他措施：提前介入、全流程风险监控 医疗救助 医疗跟踪与调查 医疗审核45准备金提取 原则：科学、合理、操作性强 方法：精算（链梯法、B-F法、准备金进展法 ）、逐案估损建立未决赔案监控系统 未决分布：已报未立、已立未理算、已理算未核