肠内和肠外营养课件

1、第六章 肠内和肠外营养第1页，共39页。 课堂目标 掌握肠内营养、大分子聚合物、要素膳的定义。 掌握肠内营养常见的并发症以及吸入性肺炎和腹泻的防治措施。 熟悉肠内营养的适应证、禁忌证、输注途径和管饲方式。 了解肠内营养制剂的分类及主要特点。 掌握完全胃肠外营养的定义、输注途径、输注方式。 掌握完全胃肠外营养常见的并发症及常见并发症的防治。 熟悉肠外营养的适应证和禁忌证。 了解常见肠外营养制剂的特点和全营养混合液的配置。 第2页，共39页。 临床上许多患者存在营养不良，营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症和死亡率。因此，对于不能正常进食的病人，肠内和肠外

2、营养的支持至关重要。 第3页，共39页。肠内营养第4页，共39页。 肠内营养的定义 经口或喂养管提供维持人体正常代谢所需营养素的一种方法。肠内营养第5页，共39页。肠内营养的优点 符合生理 给药方便 价格低廉 保护肠屏障功能凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养第6页，共39页。肠内营养的适应证 经口吞咽和咀嚼困难者 意识障碍或昏迷、无进食能力者 消化道疾病稳定期 高分解代谢者 慢性消耗性疾病 第7页，共39页。肠内营养的禁忌症 完全性肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道或腹腔感染 严重腹泻 休克 短肠综合征早期等第8页，共39页。 大分子聚合物制剂 大分子聚合物制剂是指以完整型蛋白质、脂肪

3、和糖类等大分子营养素为主要成分的营养制剂，可以经口摄入或经喂养管注入，适合于消化道有较完整消化和吸收能力的病人。 通常包括自制匀浆膳和商品化大分子聚合物制剂两类。 第9页，共39页。 匀浆膳 是匀浆膳是将天然食物，去刺，去骨，加工成熟食后经捣碎消毒制备的糊状流体膳食。其不足之处在于制备时受食品种类限制而不能保证营养成分的完整，且营养素含量较难精确计算。 匀浆膳第10页，共39页。 商品化大分子聚合物制剂 商品化大分子聚合物制剂是化学成分明确的肠内营养制剂，不但营养素种类齐全、数量充足，而且各种营养素的比例也非常合理，再加上使用方便，是临床上应用最多的肠内营养制剂。商品化大分子聚合物制剂的缺点是

4、营养成分不易调整，价格较高。第11页，共39页。 低聚配方制剂 又称预消化肠内营养配方，是由经过不同程度消化水解的营养素组成，几乎不需要消化，基本可以完全被小肠吸收的肠内营养配方。低聚配方营养全面，化学成分明确，容易消化吸收，特别适用于胃肠道消化功能不全的病人。第12页，共39页。 特殊配方制剂 是指在肠内营养配方中增加或限制某种营养素的摄入，以满足特殊疾病状态下代谢需要的一种制剂。常用的有肝、肾衰竭制剂、糖尿病配方制剂、先天性氨基酸代谢缺陷配方制剂等。 特殊配方制剂第13页，共39页。 营养素组件制剂 指各类营养素，如蛋白质、糖类和脂肪等以独立形式组成的肠内营养制剂。 在额外添加这些制剂时应

5、当谨慎，除了要注意对渗透压的影响外，还要考虑各种物质间的相容性。 调节性制剂第14页，共39页。 肠内营养的输注途径 口服 管饲：管饲可按喂养管的入口处和导管尖端所处的位置分为鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等。 鼻胃管及鼻肠管通常用于肠内营养时间少于6周的病人。 第15页，共39页。 肠内营养的管饲方式 间歇给予：间歇给予是指将肠内营养液分次进行喂养，包括间歇推注和间歇输注。 连续给予：连续给予是指在24h内，将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内的方式。适用于病情危重、处于应激状态对营养液耐受性较差、管端位于十二指肠或空肠内的病人。 第16页，共39页。肠内营养的并发症 机械性并发症 主要包括鼻

6、咽部和食管粘膜损伤、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻翼脓肿、喂养管堵塞及鼻窦炎等。 感染性并发症 营养液的污染、吸入性肺炎 胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛和便秘等。 代谢性并发症第17页，共39页。机械并发症的防治 选用管径合适、质地柔软的导管； 妥善固定喂养管，每天润滑鼻腔粘膜； 需用药丸制剂时，应彻底研碎后，溶在合适的溶剂中注入导管内； 每次检查胃残留量后、给药前后，管饲结束后及连续管饲过程中，每间隔4h应用温开水或生理盐水冲洗管腔； 当营养液内的氮源为完整蛋白质而必须给予酸性药物时，在给药前后应冲洗管腔，以防凝结块粘附于管壁； 当营养制剂较粘稠时必须用输液泵。第18页，共39页。营养

7、液的污染的防治 营养液配置过程中应遵循无菌原则，保持配置容器的清洁； 营养液最好现用现配，在室温下放置的时间一般小于8小时； 每天更换鼻饲输注管道。第19页，共39页。吸入性肺炎的处置 立即停止输注肠内营养液； 吸尽胃内容物； 鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸的液体； 如果严重的病人，可以行气管内吸引，清除误吸的液体及食物 。第20页，共39页。吸入性肺炎的预防 减慢输注速度，一般先从40ml/h的速度开始逐渐递增； 选择等渗或低渗配方，也可先稀释营养液，以后逐渐增加浓度； 滴注肠内营养液时采取坐位、半卧位或床头抬高300450，输注完毕后可继续保持该体位30min； 连续输注肠内营养液者每间隔4

8、h，间断输注者在每次输注前估计胃内残留量。若连续2次胃残留量大于100150ml，暂停输注； 原有呼吸道病变或误吸高危病人，可选用放置在幽门以下的喂养管或经空肠内输注； 每4h检查一次喂养管位置，以便及时了解有无移位。第21页，共39页。腹泻的防治 选用适合于个体的营养制剂； 用等渗营养液或将高渗液稀释后使用，输注速度控制在40-50ml/h，逐步递增速度和剂量； 营养液最好现配现用，在配置和操作过程中避免污染， 4左右的冰箱内保存时间一般不超过24h； 营养液的温度，一般在3740； 对同时应用抗菌素治疗者，可给予乳酸杆菌以帮助肠道正常菌群的恢复； 控制低蛋白血症；必要时使用止泻药。 第22

9、页，共39页。 代谢并发症 肠内营养治疗时因胃肠道具有缓冲作用一般较少发生代谢性并发症，常见于危重、老年、意识障碍的病人。代谢方面的并发症最常见的是脱水、非酮性高渗性高血糖、电解质和微量元素异常、维生素缺乏等。一般可以通过密切监测，及时调整肠内营养方案、输注方式和喂养速度而得到预防。 第23页，共39页。肠外营养第24页，共39页。肠外营养是指通过静脉途径提供营养素，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。 PN第25页，共39页。全胃肠外营养 是指从静脉途径供给病人每天所需的所有营养物质，要求既要有足够的能量，又要有充足的氮量及其他必需的营养素，而且各种营养素

10、之间的比例必须适当。TPN第26页，共39页。肠外营养的适应证 无法从胃肠道正常进食者 消化道需要充分休息或消化不良者 高代谢状态者 高蛋白质能量营养不良者 其他：急性肾衰竭、妊娠剧吐、神经性厌食、低 出生体重儿等。 第27页，共39页。肠外营养的绝对禁忌证 目前认为肠外营养的禁忌证主要包括：严重循环、呼吸功能衰竭，严重水电解质平衡紊乱，肝、肾衰竭等。 第28页，共39页。肠外营养的相对禁忌证 一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者； 胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者； 需要急诊手术者； 无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者。 第29页，共39页。常见的肠外营养制剂 糖类：

11、成人每天葡萄糖需要量约为45g/kg，一般不宜超过300g400g，约占总能量的50%60%。 脂肪乳剂：脂肪乳剂的能量供给量约占总能量的20%30%，成人每天1g2g/kg，高代谢状态时可增加至40%50%。 氨基酸溶液：每天提供的氨基酸量约11.5g/kg，约占总能量的15%20%，在高代谢状态下可以适当增加用量 维生素和微量元素 水和电解质第30页，共39页。 肠外营养的输注途径 外周静脉途径 适应证：短期肠外营养（两周）且渗透压900mOsm/L者 。 第31页，共39页。TPN的输注方法 全营养混合液(total nutrient admixture， TNA) 优点包括：各种营养成

12、分均匀输入，降低代谢并发症；增加节氮效果；密闭式输液系统可以降低营养液污染的机会；简化输液过程，节省护理时间。 单瓶输注 可造成某些营养素的浪费或负担过重，增加代谢并发症。 隔膜袋 第32页，共39页。 完全胃肠外营养的并发症 置管及相关的发症 气胸、血胸、血管损伤、神经损伤、空气栓塞、导管栓子形成、导管错位或移位、心脏或胸导管损伤、纵隔损伤、静脉炎等。 感染性并发症 穿刺部位感染、导管性感染、肠源性感染 代谢性并发症 第33页，共39页。 导管性感染的预防 导管性感染的预防措施包括经常消毒导管的皮肤入口处，敷料有污染及潮湿时及时更换；每日更换输液外接系统；营养液应在无菌操作下新鲜配制；采用全

13、封闭式输液系统；每次输注TPN溶液后，及时用生理盐水冲管；不可由中心静脉导管抽血。 第34页，共39页。 糖代谢紊乱 高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统并发症：肝胆系统并发症主要包括胆汁淤积性肝炎、脂肪肝、胆石症和肝功能衰竭。 代谢性并发症第35页，共39页。 高血糖和非酮性高糖高渗性昏迷 原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或RI补充相对不足 处理：停输含高糖的溶液；输入低渗或等渗氯化钠溶 液；加入RI，注意降糖速度；监测血糖、尿糖及 电解质变化。 预防：控制葡萄糖的输入速度；用脂肪乳剂满足部分能 量需求，减少葡萄糖的用量；适当补充外源性胰 岛素的供给；监测血糖和尿糖。 糖代谢紊乱第36页，共3

14、9页。 低血糖 原因：突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多 处理：推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液 预防：应用全营养混合液方式输注。如果单瓶输注，切忌突然换用无糖溶液，可以用等渗糖溶液进行过渡。 糖代谢紊乱（续）第37页，共39页。 TNA的混合顺序 将不含磷酸盐的电解质、微量元素和胰岛素加入到葡萄糖或氨基酸中； 将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液中； 将磷酸盐加入到另一瓶葡萄糖溶液中； 将配置好的氨基酸溶液和葡萄糖溶液同时加入静脉营养输液袋； 将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中； 最后将配置好的脂肪乳剂缓慢加入静脉输液袋； 混合均匀，排气，注明科室、床号、姓名、住院号、溶液的名称及配制时间备用。第38页，