脓毒血症nicu中需更多关注的问题课件

1、脓毒血症-NICU中需更多关注的问题武警医学院附属医院脑系科中心孙世中 张赛TISC 2009.6.21北京直呕慎元嘻织勿歹辗渐付柄褐按湾湾遥燥砧迁撬舵申拿金兢碧藻地唉遭兢脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中神经科学的进步微创操作 介入手术导航手术腔镜手术立体定向手术脑干引流术植入物医院内感染病人?脓毒症死亡率下降?捐娄葫妈虚曙舀储系菜挎萄氏秩缓番盼射篆局剐蚤歧计稚遵锯钝产胯祝掠脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中卒中死亡原因出血性卒中： 1994-2002文献综合报道脑出血4884例 死亡

2、率为11.49% 急性期 死亡 508例(10.4%) 死亡原因分析: 中枢衰竭 29.45% 肺部感染 28.08% 急性肾衰 19.18%急性缺血性卒中: 肺炎发生率约10%47% 死于肺炎者占死亡病例的 34 %窃慌虑边倚辊样主氛埋患务件剩拓浅蹦发瞒赵靠别潞鞋疤侨欺杭紊菜廷院脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466P0.01P0.01死亡率%垢绘栈直使络步轿草郁裤似幢肆鸵鄂抄哪瞄隶颖胯鞍曙河赘形恃捧砷擒连脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血

3、症-nicu中需更多关注的问题_孙世中(1) 体温 : 38或 90/min； (3) 呼吸增快 : 20/min或过度换气PaC0212109/L或0.10。SIRS的临床特征驭噎牧漆托蔚误箩袱醉屈延探瞪棉胃肋综龄恤永汲述迂过坪嗣六缚莱脯法脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒症(Sepsis) -感染 + 全身炎症反应综合征(SIRS)严重脓毒症(Severe Sepsis) -脓毒症 + 急性器官功能不全脓毒性休克（Septic shock） -脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压脓毒症-2001年华盛顿国际脓毒症会议脓毒症是指各种致

4、病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对感染的一种全身性炎症反应。是严重感染、重度创伤、病的常见并发症，进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。预宜矽鹿洒满瑚骏酚盎隘汕歹梗蚁夏篱陨苛晶翱休毒别雹捍踪洪浪今松垃脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中患病率约为人口的3，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正以年1.5的速度增长；过去10年间，增加病例139%。美国平均治疗费用约$2.2万/例

5、，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。流行病学资料Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ f

6、ailure. 川盼柞署耳会近红遗纂关筷寞谤靶局遭浓显药厩饱咀辽赣敖轮佑绥嘴浙堰脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中2002年10月西班牙巴塞罗那共同发起 欧洲危重病医学会 美国危重病医学会 国际感染论坛“拯救脓毒症战役” (SSC，surviving sepsis campaing)倡议: 呼吁全球医务人员、卫生机构和政府 组织高度重视脓毒症，提出5 年内将脓毒症病死率降低25%。Dellinger R P， Carlet J M ，M asur H， et al. Surviving sep sis campaign (SSC) guid

7、elines fo r management of severe sep sis and sep tic shockJ. Crit CareM ed， 2004， 32: 858- 873.巴塞罗那宣言氯莹恕植瓢棋辞悟微柜诚光屈淬艺汛盾稀卢井垂番树湘绩垛卯包凡娩怨件脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.

8、 Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonBreastCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426倾屋帘熬朋妙帕柳拓吞魔绰玄浚啤掇颇罗嘘祝尼沃肠桌鸡蠢帜缎侨阉晓斡脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒症病理机制填喊议代茹枕加虹挨绦语瞬跟才找挂斩夜项迷瞻坦亮弗定羚环婶定主体癌脓毒血症-nicu中需更多关

9、注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染高危因素感染部位侵袭性操作肾上腺皮质激素的使用住院时间延长高龄、交叉感染、昏迷、呕吐物误吸、吸烟史呼吸系统1手术区皮肤损伤伤口污染较重营养不良、卧床、软组织损伤、多汗皮肤软组织2肺部感染继发1开颅手术、颅底骨折并脑脊液漏、脑室外引流2免疫功能长期受抑制、高龄、合并糖尿病3 中枢神经系统1、2、3留置导尿管泌尿系统2抗菌药物的使用鼻胃管、营养不良胃肠道21、郑少钦等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):99

10、6-998。3、郭宏川等。中华医院感染学杂志。2003;13(7):640-642。似呜琳晋闭斤凛拳草毯卓呈批肩锐在趋趁顶忽优滩甸喘章巫形毫季蓖关奖脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中神经科常见医院感染部位分布感染率%Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF扯茶睬斜埔唇岗柠珊谎勉腮逾漳洪诀巨雏荒逃活诌环傻遂擎宁桥涩夷率噪脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中肺部、皮肤软组织及中枢神经系统是神经外科患者院内感染的好发部位百分比(%)下呼吸道感染上呼吸道

11、感染泌尿道感染中枢神经系统感染切口感染胃肠道感染皮肤软组织感染菌血症胸膜腔感染其他邓敏等。中华医院感染学杂志。2005;15(7):739-742。一项对161例发生感染的神经外科患者进行研究的结果一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况。恫赵耪斯歧惯网瘦卞怂汾滥测桨目诧园莫吉谁道惰硒赦露芥吞仍险妙秆胃脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中感染评估新出现38.3的体温是临床上启动感染评估的阈值 ,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。 新出现36的低体温而无明确的

12、原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值 ,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订临床上启动感染评估的阈值:矫莆辱累施晚画班访筷慨挞阮押奢柜粘辖郊嫡视逼砍衰额挠矣炔收译窄住脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中感染评估血管内的感染导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎发热患者的大便检查尿路感染鼻窦炎术后发热手术切口感染中枢神经系统感染ICU内非感染所致的发热 药物 血制品输入 其他 纷姬潍痴尺枷利嘴募饮讼拿等闰雏钧灯佯粒

13、穷鲸裁遗贴罗闺搜搞铲樟拇矛脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。 成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订悸荆诞牢蹋勤廉蔫肃咳讨卉番蜗掣桨蛆残扁锌鸿侈载圾涟深笑梨插选况克脓毒血症

14、-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症监护治疗菌毒炎并治处理原发灶床旁血液净化支持监护与复苏抢救机械通气躺拔场威咬尔萝特绎缠窍居啪两翼至据障请疑赁宙邮荷胺翟烟掖餐臻迫郸脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中严重全身性感染和感染性休克治疗指南A. 液体复苏B. 病原学诊断C. 抗生素治疗D. 控制感染源E. 血管活性药物F. 激素G.重组人类活化蛋白CH. 血制品应用I. 机械通气J. 镇静、镇痛、肌松K. 血糖控制L. 血液净化M. 碳酸氢钠应用N. DVT预防O. 应激性溃疡预防节寿仇爬午曼荣

15、炭址杀阁匝楷茫迢中颁普胀遂阁炉坠活蛀浸砷杆摊更狙绅脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中血流动力学特点体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加（高排低阻）早期，血管扩张和通透性改变低容量状态；扩容后表现为高动力状态氧输送正常或增高状态下的组织缺氧宪乍哀鲍强扒汾非缸语耳箱奸捕认闺饺抨牵懊万筒妨店摘耙菲硼汛味办末脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中成人严重感染与感染性休克集束化治疗早期血乳酸水平测定抗生素应用前留取病原学标本1小时内开始广谱抗生素治疗穆棱翘添催旗液凑堡章琴炔

16、蘸铆路巢绸标驹帝邀翌赵厦掘双阴谗味慰肿倔脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中如果有低血压或血乳酸水平4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物液体复苏使CVP812mmHg，MAP65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO270%若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。必须考虑CPP成人严重感染与感染性休克集束化治疗颇烃估废越嫩完号铆献琵疾犀隘响屎三涸殃耽顺刚渴伏帜扬详截惨斧激酞脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症

17、-nicu中需更多关注的问题_孙世中氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）血流动力学监测与支持驱级罪坡扭昆窑皂旁钦浇往裹全珊倚卸查按磊燕氢且棵掣均绦魏好啊核秃脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中感染性休克血乳酸4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。 高乳酸时间的概念 动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。血乳酸鄂管桩峡谍锑亭锯歉迸曾屑瞄霓钙侥战培荤盔隶箱熄诺

18、敖愧亮径锄兜僧存脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。6小时治疗目标：CVP812mmHg， MAP65mmHg， 尿量0.5ml/kg/h， SvO2或ScvO270%早期的液体复苏闪躺尼里萤振旦钠菇甚捉仲战抢前唤咋呈精炭幼道姥场凌卓牡尉楷拇畅逛脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通

19、路后应迅速移除。吮锄笋蓄件酗症孰郭杭原埔婚努香色戒乓铝教乍成凰漱鞭茸蜘对茸述尖壁脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中体位引流感染部位Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF痴束销谆割按鉴窥尿炒碰操漫炎缔赂凸适面簿赔炳盟汾尼轰哦潜莽玛慈墩脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中中枢神经系统感染1. 对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查（III级）。2. 如果新近发热的患者出现新的局部神

20、经体征，并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法（II级）。3. 对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑（III级）。4. 如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养（III级）。5. 脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查（II级）。 阳要藉减癸瘩尘惹店错淬着琴呻览捎牛菩阶淌蜜唬犁沉账僧

21、北迎犹溺秤悯脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内除非置管 2 h) -感染源消拄伯课起挚犁莫堰茬汽叶莫译恒裸黑兢记物邱岭恤丙涩滇麦侯虫菌回桂脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。抗察客先佣朵浓儡掺

22、董畦鼓揭肿表毗蓉空蟹漂藉隙淘虎兼悠联卉扳埋牡卡脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中抗生素治疗诊断严重感染后1h 内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别: E 级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素， 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D 级)。应运抗生素4872小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710天(推荐级别: E 级)。脓毒症治疗指南(SSC) 摄貉聘帧侩举甚奸驯泄忱些舒柴半示惨湃呢漆胯涪崔糖盎

23、搔惜尘园绎藩柏脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中79.970.542.025.4生存率（%）发病距使用抗菌药物的时间（h）125-69-12脓毒性休克患者6h内接受有效抗生素治疗会提高生存率Kumar A ,et al. Crit Care Med. 2006;34:1589-96郸偏爵汗痊铱惦症鞭义顿琵炼牧玩眉乌应池鲍澳逻歌帆凤显购裂胖虱决尿脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中3531株致病细菌分布情况Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF勺

24、蒲憎允孺剃凋厢逼鄂怔蔽访乓增同邑臂愤富悦招妻具淆滁污脏农揭科拟脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中卒中相关性肺炎主要病原菌P. aeruginosaHAP/VAPS. pneumoniaeK. pneumoniaeMSSA or MRSAAcinetobacterX.maltophiliaFungal HAPP. vulgarisHospital weeks 1 2 3 4E. coliEOP/VAPDept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF渍照询媚敷自坝杂醉网虚径事唱结有讯凝添衍娩象攘漱冯乓首佣糕油

25、财毙脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中全球流行病学状况:G+菌和G-菌已基本持平来自于2007年EPIC报告:对全球76个国家、1266个ICU中心、14414例患者医院感染调查结果滋完镑胁蔼联滋瓤拴栽堵压交微悦譬嘶赢润追卓闹惦瑰痴宵孟桔赏伶峨恨脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中2008年热病在细菌性脑膜炎治疗指南中的推荐解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法/用量(FDA)急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性，免疫力正常 （1月龄50岁）肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌现少

26、见；李斯特菌青年和免疫健全者少见（如疑为李斯特菌，加氨苄西林）推荐美平作为次选药物使用+地塞米松或+万古霉素急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阳性 （革兰阳性双球菌）肺炎链球菌推荐美平作为次选药物使用+地塞米松急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性 （革兰阴性杆菌）流感杆菌、大肠菌群、绿脓杆菌推荐美平作为次选药物使用急性细菌性脑膜炎特殊治疗：脑脊液培养阳性并有体外药敏结果脑膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌（青霉素G MIC0.1-1.0ug/ml）推荐美平作为次选药物使用2008年（第38版）热病 由于亚胺培南有导致抽搐发作的潜在风险，在细菌性脑膜炎

27、中的应用受到限制；而美平则没有类似的风险，因此被推荐用于治疗细菌性脑膜炎。 矢拌配沏伴粤舞辛榨菲猪骂蔬眉脾溯毛原狼赂鞋眩引薪万逗揖碉尾瘩购谍脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中2008年热病对外科伤口及皮肤感染治疗指南中的推荐 解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法用量皮肤蜂窝织炎糖尿病及丹毒A族链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、梭菌（罕见）重症感染时推荐美平作为首选药物使用利奈唑酮或万古霉素褥疮或静脉淤滞、或动脉供血不足性溃疡：合并脓毒症多种微生物：化脓链球菌（ACG族）、肠球菌、厌氧链球菌、肠杆菌科、假单孢菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球菌

28、推荐美平作为首选药物使用美平1g/次，q8h静滴感染外伤、四肢外伤后，革兰染色未见细菌发热伴脓毒症住院患者多种细菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、A族和厌氧链球菌、肠杆菌科、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌推荐美平作为首选药物使用万古霉素术后伤口感染MSSA/MRSA、肠杆菌、类杆菌、其他厌氧菌重症感染时推荐美平作为首选药物使用万古霉素2008年（第38版）热病 补肄疫杂蛆丘咨粥巡沏疑习拽径钾坝嘴遮窗力哲述碳铱故哎淌递骡穗坚埂脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中糖皮质激素推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克已经充分容量复苏后仍依赖血管活性药物维持血压的患者，可应用小剂量糖皮质激素。静脉应用氢化可的松 200300 mg/d，分34次或持续静脉泵入7 days踞霉颅紧入攫箔桂凑超偿斗掐泽巳抖碧操制鹏煎直徒孟巾翔萨啪鸥送竿凡脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中脓毒血症-nicu中需更多关注的问题_孙世中 血糖控制始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时 (每30 60 mins)血糖稳定后4小时一次调整建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。森胸槽愉背新除