脑血管意外麻醉处理进展课件

1、温州医科大学附属第一医院麻醉科 王均炉围术期脑血管意外麻醉处理进展 各种原因引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，导致急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍。脑血管意外脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血管意外发生率-流行病学调查2008年我国居民第三次死因抽调查结果脑血管病已成为我国国民第一位死因死亡率是欧美国家45倍，日本的3.5倍具有高发率、高复发率、高致残率及高致死率的四高特点脑卒中已成为我国重大的公共卫生问题原因：不健康的生活方式；高血压及糖尿病脑血管意外脑梗塞脑栓塞未定型卒中蛛网膜下腔出血脑出血缺血性脑卒中占脑血管意外的三分之二缺血性脑卒中病因 动脉粥样硬化 静脉栓塞 动脉

2、栓塞 脂肪栓塞 血管炎 血液粘稠度增大 低血压缺血性脑卒中占脑血管意外的三分之二出血性脑卒中主要病因：动脉瘤、脑血管畸形、高血压性动脉粥样硬化性出血、全身出血性疾病出血性脑卒中病人一半为弥漫性，如蛛网膜下腔或脑室内出血；另一半为局灶性，如实质内出血，可由脑动脉破裂引起。围术期脑血管意外发生情况 文献表明，围术期卒中发生率约为0.2% 急性死亡率高达26%40% 胸腹主动脉瘤手术出现脊髓缺血性损伤， 术后截瘫发生率可达5%10%术前危险因素1.高龄（70岁）2. 女性3. 吸烟、酒精中毒4. 超重5. 既往重要相关病史： 高血压、糖尿病、外周血管病变、心脏疾病等6.既往有脑卒中或短暂脑缺血发作（

3、TIA)病史7. 颈动脉狭窄（尤其是有症状者），头颈部放疗等8. 升主动脉的粥样硬化（行心脏手术的病人）9. 术前终止抗凝治疗术中危险因素（1）1.手术种类及时间手术种类 发生率（%）普外手术 0.080.7外周血管手术 0.83.0头颈肿瘤切除术 4.8颈动脉内膜剥脱术 5.56.1冠脉搭桥术 1.43.8单一心瓣膜手术 4.88.8多个心瓣膜手术 9.7术中危险因素（2）2、麻醉因素麻醉药物麻醉操作麻醉管理输血、输液的影响通气的影响低温的影响脑血流（cerebral blood flow，CBF）脑灌注压（cerebral perfusion pressure， CPP）脑代谢率（cere

4、bral metabolic rate of oxygen， CMRO2）平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）颅内压（intracranial pressure， ICP）脑血管阻力（cerebral vascular resistance， CVR）CPP = 平均动脉压（ MAP）颅内压（ICP）CBF=CPP/脑血管阻力（CVR）全麻药物对CBF、CMRO2、ICP的影响麻醉药物巴比妥类药物可依赖性降低CBF,CMR吸入麻醉药均可升高ICP，且对CBF、CMRO2及ICP影响呈剂量依赖性，因此浓度应控制在1MAC以下文献报道，全凭静脉麻醉可降低ICP，增加

5、CPP，因此更适合用于神经外科手术麻醉性镇痛药对CBF、CMR影响小肌松药主要通过松弛肌肉，降低外周阻力从而降低CBF，但作用不显著麻醉操作动物实验发现，硬膜外腔注射局麻药时，可隐私ICP增高，CBF明显减少。各种因素引起的血压剧烈波动。如气管插管、呛咳等。机械通气压力过高或固定体位不当可能使CBV增加，ICP升高。输血输液术中输血输液过多将升高CBV，尤其是生理盐水或含糖液等晶体溶液将增加毛细血管的静脉压。输注血液制品以及使用自体血液回收技术时，可能出现血栓输液装置与体位关系通气影响术中低氧或CO2蓄积可明显增加CBF，使ICP增高。过度通气作为降ICP的措施之一，被广泛应用于临床但过分降低

6、PaCO2也可使脑血管收缩，造成脑组织缺血缺氧低温低温可降低脑氧代谢，常应用于神经外科脑保护但同时长时间中度以上低温容易发生循环呼吸抑制，出现心律失常、组织低灌注和凝血障碍等并发症，使CBF减少，可引起脑栓塞的发生围术期脑血管意外的诊断对于术后意识恢复障碍患者，排除麻醉药物因素和电解质紊乱因素，检查瞳孔和肢体活动情况，做CT和MRI可确诊脑卒中。此外，以下检查有助于明确病因：超声心动图，经颅超声（TCS）脑血液动力流变学数字减影血管造影（DSA）磁共振血管造影中国急性缺血性脑卒中诊治指南20101、是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、重度、癫痫后状态、高血压脑病、血糖异常、脑炎及

7、躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查2、是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能坚持，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确定缺血性脑卒中的诊断3、是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h之内，有无溶栓适应征急性缺血性脑卒中的诊断急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI发现有梗死病灶中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010急性缺血性脑卒中的治疗溶栓 从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有的数据都证实，使用重组组织型

8、纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓可以令患者获益。研究显示：接受rtPA治疗患者，每3.1名中就有1名可避免死亡或致残；而服用阿司匹林仅为110：1目前rtPA是唯一具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应证的药物2013年美国急性缺血性脑卒中早期诊治指南rtPA静脉溶栓主旋律新指南不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。 时间窗延长：11.10mmol/L）与颅脑创伤、急性缺血性卒中或蛛网膜下腔出血后患者神经功能恶化有关，但这种相关可能仅是对机体应激的一种平行反应，而非高血糖的直接有害作用。围术期脑血管意外患者血糖控制 发现前者ICU内患者严重低血糖发生率增加34倍，败血症发生率增加45倍，病死

9、率和器官功能衰竭发生率无下降， 近期一项大样本多中心前瞻性临床对照试验显示，严格控制血糖水平可能增加重症患者病死率严格控制高血糖VS传统方法控制高血糖围术期脑血管意外患者血糖控制因此，在治疗高血糖时需避免严重低血糖（血糖2.22mmol/L）发生，从而降低与之相关的风险。应注意，脑糖相对血糖具有延时性，血糖并不完全等于脑糖。围术期脑血管意外术前预防措施 全面了解病情，以正确评估可能诱发脑血管意外的危险因素。 改善病人一般状况。 对存在高血压、高血脂、房颤、过量饮酒、吸烟、糖尿病等危险因素的患者进行针对性治疗，使其各项指标尽可能的在正常范围，以提高病人对手术耐受。围术期脑血管意外术中预防措施 选

10、用对脑血管影响小的麻醉药物，特别是麻醉诱导 麻醉诱导平稳，操作轻柔，避免出现心律失常，血压剧烈波动 术中维持循环稳定 维持良好通气，防止缺氧及CO2蓄积 合理液体治疗 注意血液流变学、凝血功能异常 亚低温围术期脑血管意外术后预防措施注意麻醉恢复及拔管时，维持呼吸循环稳定积极就生术后失血性贫血及水电解质，酸碱平衡恢复正常饮食前合理输液，尤其使用脱水剂患者，应达到出入量的平衡合理使用止血，活血药物，避免滥用控制血压，血糖，预防和控制感染镇静、镇痛治疗对血液高凝状态，以及合并血栓性疾病或有脑梗史患者，术后5-7天常规使用低分子肝素，注意出血倾向酌情使用下肢静脉泵并进行四肢肌肉的锻炼，尽早下床围术期脑

11、血管意外患者液体治疗 颅内高压患者容量管理 蛛网膜下腔出血患者液体治疗 颅内动脉瘤手术患者液体治疗颅内高压患者容量管理传统处理原则：限制液体入量利尿脱水低血容量，电解质酸碱平衡紊乱，血流动力学不稳定，同时也可减少脑血流量，降低脑血供神经外科手术围术期容量管理低血压：常见原因：出血、利尿剂、尿崩症、麻醉药盒血管扩张药的使用动态血流动力学参数比静态参数更能准确反映患者的低血容量状态正压通气患者可应用每搏量变异度作为判断是否需要进行补液的依据，每搏量变异度为13%及收缩压下降幅度为5mmHg时可作为临界值进行补液围术期体液管理对于心肺、肝肾功能正常患者可采用急性高容血液稀释。主张选用等张胶体液术中血液保护：包括适度的血液稀释、合理使用控制性降压技术、合理使用止血药监测血浆电解质及渗透压重型颅脑创伤的救治救治原则：在维护全身内环境稳定的基础上维持适宜的脑灌注压、脑血流量，降低颅内压。处理：积极防治低血压（收缩压90mmHg）和缺氧维持脑灌注压5070mmHg，避免长时间高灌注压避免预防性或长时间过度通气（PaCO225mmHg）液体复苏目标：维持血浆总渗透压和循环血