《中医儿科学》课件四、哮喘

1、第四节哮 喘概 述 一、定义 哮喘是小儿时期常见的肺系疾病，临床以反复发作性的哮鸣气促，呼气延长，甚至不能平卧为特征。 二、发病情况 1.发病季节：冬春二季及气候骤变时发病率较高，常在清晨和夜间发作或加剧 。 2.发病年龄：初发年龄以16岁多见，多在3岁以内起病 。 三、预后：大多数病儿可经治疗缓解或自行缓解，在正确的治疗和调护下，随年龄的增长，大都可以治愈。 四、讨论范围：支气管哮喘、喘吸性支气管炎。小儿哮喘和成人哮喘的区别 1.小儿哮喘外感诱发者多，实证居多，病位偏重于肺脾。及早坚持治疗，合理调摄，大多能康复痊愈；随着年龄增强，生长发育日臻完善，抗病能力增强，发作次数可逐渐减少，可痊愈。

2、2.成人哮喘多为内伤痼疾，多由儿童哮喘反复发作发展而来。且虚证多见，病位偏重于肺肾，一般难以根除。病因病机 1.病因： 主因：肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏。 诱因：气候骤变，寒温失调，感受外邪，接触异物、异味以及过食生冷咸酸，活动过度，情绪激动等 。 2.病位：主要肺、脾、肾 。 3. 病机： 主要病机：正虚痰伏，邪阻肺络。 发作期：内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。 缓解期：肺、脾、肾三脏不足。病因病机示意图 临床诊断 一、婴幼儿哮喘的的诊断 1、年龄小于3岁，喘息发作3次； 2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； 3、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4、

3、父母有哮喘病等过敏史； 5、除外其他引起喘息的疾病。 具有1、2、5条即可诊断哮喘。 如喘息发作仅2次，但符合2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。 若同时具有第3和（或）第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。 二、儿童哮喘的诊断 1、年龄3岁，哮喘反复发作（可追溯与某种变应原或刺激因素有关）； 2、发作时双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； 3、支气管舒张剂有明显疗效； 4、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做以下任何一项支气管舒张试验：2 受体激动剂（ 2 激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最

4、大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15分钟，若喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，或FEV1上升15%，即为支气管舒张试验阳性，可诊断支气管哮喘。三、咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童不分年龄大小）咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；器官舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性（辅助诊断条件）；气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性（辅助诊断条件）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。 二、鉴别诊断 1.肺炎喘嗽： 2. 与咳嗽鉴别 ：辨证论治 1.辨证要点 （1）辨哮喘寒热虚实 热

5、哮: 发作时气息短粗，痰黄而粘，口渴欲饮，咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红 寒哮: 咳喘时痰涎稀薄，色白起泡沫，且有畏寒肢冷 实证: 发作时胸满苦闷不安，喘鸣声高，痰质浓稠，口干便秘 虚证: 喘鸣声低息短，动则气乏，身凉易汗，脉弱无力 （2）辨肺虚脾虚肾虚 肺虚证: 缓解期可见面色淡白无华，气短懒言，声低乏力，四肢不温，反复感冒 脾虚证: 若脾虚不运，停湿生痰，则见食少脘痞，咳嗽痰多，面色萎黄 肾虚证: 若病久肾虚，摄纳失职，气逆于上，可见动则气喘，形寒怕冷，大便清冷 （3）辨哮喘轻重险逆 轻症:发作时哮喘呼吸困难，能逐渐平复 重症:哮喘久发不已，喘鸣气促，不能平卧 险症:若哮喘突发急剧，张口抬肩

6、，喘促不安，呼吸困难，大汗淋漓，面色青灰，面目浮肿，肢厥身冷，甚则危及生命 2.治疗原则 按发作期和缓解期分别施治。 发作期当攻邪以治其标，治肺为主。分辨寒热虚实而随证施治。 缓解期当扶正以治其本。调其肺脾肾等脏腑功能，消除伏痰夙根。治疗要点 由于痰饮内伏是哮喘的宿根，故不论治标治本，均须治痰。 发作时或温肺化痰，或清肺化痰，或豁痰通腑。 缓解期正虚痰伏是主要矛盾，培补正气，调肺、脾、肾三脏的功能，祛其生痰之因。 1.发作期的治疗。 祛风止痉：如钩藤、地龙、僵蚕、蝉蜕，甚至蜈蚣、全蝎等搜风止痉虫类药物，对解除支气管痉挛，平息哮喘，具有良好疗效。 豁痰通腑：肺与大肠相表里，痰闭则腑气不通，对于喘

7、咳剧烈，腑气不通，体质壮实者，选用皂刺、大黄、芒硝、槟榔、枳实等通腑气，降肺气，可明显缓解喘憋症状。 活血化瘀：痰瘀同源，活血化瘀药物能疏通肺络，消除痰淤，可选用桃仁、当归、川芎、丹参、赤芍等药，使“气行则血行”，“气行则痰行”。 温阳镇纳：对于暴喘欲脱，冷汗淋漓，烦闷欲绝，面色青灰之证，应采用温肾回阳，镇纳浮阳之品，如附子、肉桂、山萸肉、磁石、龙骨、牡蛎等，才能取得疗效。 特效平喘药：对于特效平喘药如麻黄，用量宜大，生用尤佳。 2.哮喘缓解期调理脾胃，尤其健脾益气，使脾健痰湿无从内生。 3.证治分类 （一）发作期 1寒性哮喘 本证以咳喘哮鸣，痰涎清稀，舌淡苔白，伴风寒表证为特征。 治法温肺散

8、寒，化痰定喘。 主方小青龙汤合三子养亲汤加减。 常用药 麻黄、桂枝宣肺散寒； 细辛、干姜、半夏温肺化饮； 白芥子、苏子、莱菔子行气化痰。 白芍药配桂枝，有解表和营，缓急平喘之功； 五味子与细辛相伍，一酸一辛，一收一散，共达敛肺平喘之力。 一般本证不单用白芍、五味子，以免酸敛收涩留邪之弊。 2. 热性哮喘 本证以咳嗽喘急，声高息涌，喉间哮鸣，咯痰稠黄，舌红苔黄为特征。 治法清肺涤痰，止咳平喘。 主方 麻杏石甘汤合苏葶丸加减。 常用药 麻黄、生石膏、黄芩宣肺清热； 杏仁、前胡宣肺止咳； 葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘； 射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。 3. 虚实夹杂 本证以咳喘日久，动则喘甚，神疲乏力

9、，舌淡红，苔薄腻为特征。 治法 化痰降气，纳气平喘 。 主方 射干麻黄汤合都气丸加减。 常用药 麻黄、射干宣肺开闭； 苏子、款冬花、细辛、半夏化痰降气； 山茱萸、熟地黄、补骨脂、五味子补肾纳气。 （2）缓解期 1. 肺脾气虚 本证以易出汗，易感冒，神疲乏力为特征。 治法补肺固表。 主方人参五味子汤合玉屏风散加减。 常用药 人参、五味子补气敛肺； 茯苓、白术健脾补气； 黄芪、防风益气固表； 百部、橘红化痰止咳。 2. 脾肾阳虚 本证以面色萎黄，倦怠无力，时有咳嗽痰鸣，食少便溏为特征。 治法健脾化痰。 主方六君子汤加减。 常用药 党参、茯苓、白术、炒薏苡仁甘草健脾益气 半夏、陈皮燥湿化痰 杏仁、苏

10、子理气平喘。 3. 肾气虚弱 本证以动则气短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔薄为特征。 治法补肾固本 。 主方金匮肾气丸加减 。 常用药 附子、肉桂温肾补阳； 山茱萸、熟地黄、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、五味子养阴清热。其他疗法 一、 中药成药 （1）小青龙口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。 （2）哮喘颗粒：每服10g，1日2次，开水冲服。用于热性哮喘。 （3）玉屏风口服液：每服10ml，1日3次。用于哮喘缓解期肺气虚弱证。 二、药物外治 白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。 用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大，分别贴在肺俞、

11、心俞、膈俞、膻中穴，贴24小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。 贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，连用3年。 三、针灸疗法 发作期：取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。 缓解期：取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取34穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。 支气管哮喘常用药1吸入用糖皮质激素：必可酮，即丙酸氯倍米松气雾剂：每吸50ug；普米克气雾剂，及布地奈德气雾剂：每吸200ug；辅舒酮，及氟替卡松气雾剂，每吸50ug.200喷。2静脉用糖皮质激素：氢化可的松，5-10mg/kg.次；甲基泼尼松龙，1-2mg/kg.次；一般来讲，儿童

12、哮喘急性发作时临床上多使用静脉用药，常用药物为甲基泼尼松龙或氢化可的松琥珀酸钠，而不推荐使用其他的糖皮质激素。3.吸入用短效2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂（舒喘宁）：每揿100ug，每次12揿，每日34次；特布他林（博利康尼，喘康速）：每揿250ug，每次l2揿，每日34次；。4.长效2受体激动剂：丙卡特罗，25ug/片，一般1ug/1岁；班布特罗10mg/片，2-5岁，5mg/每次，1次/每晚；6-14岁，10mg/每次，1次/每晚。5茶碱类药物：氨茶碱，具有扩张支气管平滑肌、强心、利尿等作用，此外还具有抗炎和免疫调节的作用，由于其有效剂量和致死剂量非常接近，临床应用要尤其慎重，同时慎与2受体

13、激动剂联合应用，可诱发心律失常。用法：儿童一般静脉应用：首次35mg/kg，于2030分钟内静脉滴注，重症病例以0.60.9mg/kg.h静脉滴注维持。2岁或6小时内用过茶碱者，剂量减半，滴速不能太快，可用输液泵维持。6抗胆碱能药物：爱全乐，叫吸入用异丙托溴铵，还有异丙托溴铵气雾剂。 7.白三烯受体拮抗剂：是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，可用于哮喘的长期预防治疗，不宜用于哮喘发作期的解痉治疗。常用药物是顺尔宁（孟鲁司特咀嚼片，由默沙东公司生产），剂型有4mg/片，5mg/片，10mg/片。1-5岁，4mg/每次，1次/每晚；6-14岁，5mg/每次，1次/每晚；15岁及以上，10mg/每次，1

14、次/每晚；疗程3-6个月，至少3个月。8混合制剂：可必特，叫吸入用异丙托溴铵沙丁胺醇溶液，2.5mg/支。舒利迭，即沙美特罗替卡松气雾剂，葛兰素史克公司生产，50ug沙美特罗.100ug氟替卡松为儿童用剂型。 （二）哮喘危重状态 支气管哮喘急性发作后经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难这，称为哮喘持续状态（危重状态，life threatening），如未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，威胁生命。1氧气治疗 首先要吸氧（用面罩），吸入氧浓度为0.3-0.5为宜，是氧分压保持在70-90%为理想。2.氧气驱动雾化吸入2受体激动剂，氧气流量6-8L/

15、分，第1小时可没20分钟1次，以后每1-4小时重复吸入。剂量为沙丁胺醇2.5-5mg或特布他林5-10mg。无效可静脉应用2受体激动剂。3.糖皮质激素：氢化可的松，5-10mg/kg.次；甲基泼尼松龙，1-2mg/kg.次。不建议激素冲击或地塞米松。4.抗胆碱药：异丙托溴铵5.氨茶碱：静脉滴注氨茶碱作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。6.硫酸镁：有助于危重哮喘的缓解，安全性好。剂量为25-40mg/kg.d，分1-2次给予，加入10%葡萄糖20ml静脉滴注7.维持液体及酸碱平衡：多伴有轻度脱水，开始可给与1/3张液体，最初2小时每小时可给5-10ml/kg，以后给予1/5-1/4张含钠液，见尿补钾

16、。 （三）缓解期 1色甘酸钠 气雾剂每揿1mg，每次2mg，每日34次；干粉吸入每粒20mg，每次20mg，每日 34次。疗程至少在1个月以上。预先吸入2受体激动剂后再吸入该药，可避免偶可发生的咳嗽与喘鸣的诱发和加重。 2酮替芬 小于3岁每次0.5mg，大于3岁每次1mg，每日2次，疗程超过3个月。 3吸入糖皮质激素 必可酮或普米克。在急性期规范化治疗的4个月后，缓解期长期、规则地以维持量吸入，是治疗气道炎症的有效手段，疗程需2年。 4白三烯受体拮抗剂 顺尔宁：每日25岁4mg、614岁5mg、14岁以上10mg，每晚1次。 5提高机体免疫力 根据免疫功能检查结果，选用增强细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的药物，如转移因子、胸腺素、胎盘肽、左旋咪唑、丙种球蛋白、卡介苗等。 预防与调护 一、预防 （1）积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素如烟味、漆味、尘螨、花粉、海鲜发物、冰冷饮料等。 （2）注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。气温多变或感冒流行时，要预防外感发生。 （3）发病季节，避免活动过度和情绪激动，防其诱发哮喘。 （4）鼓励患儿积极参加日常活动和体育锻炼，增强体质。 （5）加