浅谈基本药物合理使用德阳市第二人民医院临床药学室PPT文档

1、浅谈基本药物合理使用德阳市第二人民医院临床药学室PPT文档一、基本药物基本药物定义1977年WHO提出基本药物的概念为：基本药物是能满足大部分人口卫生保健需要的药物。在任何时候都应当能够以充足的数量和合适的剂型提供应用。基本药物WHO最初将基本药物概念推荐给一些比较落后、药品生产能力低的国家，使它们能够按照国家卫生需要，以有限的资源购买并合理使用质量和疗效都有保障的基本药物。1985年，WHO在内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，基本药物不仅是能够满足大多数人口卫生保健需要的药物，国家应保证生产和供应，还应高度重视合理用药，即基本药物还必须与合理用药相结合。并推荐把基本药物的遴选同处方集和标准治

2、疗指南的制定相结合。2002年，WHO为了更精确地表述基本药物，将基本药物从essentialdrugs改成essentialmedicines，并进一步定义为：基本药物是满足人民群众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受。特征安全、必需、有效、价廉国家基本药物国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南1. 抗微生物药; 2. 抗寄生虫药; 3. 麻醉药; 4. 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药; 5. 神经系

3、统用药; 6. 治疗精神障碍药; 7. 心血管系统用药; 8. 呼吸系统用药; 9. 消化系统用药; 10. 泌尿系统用药; 11. 血液系统用药;12. 激素及影响内分泌药; 13. 抗变态反应药; 14. 免疫系统用药; 15. 维生素、矿物质类药; 16. 调节水、电解质及酸碱平衡药; 17.解毒药; 18. 生物制品; 19. 诊断用药; 20. 皮肤科用药; 21. 眼科用药; 22. 耳鼻喉科用药; 23. 妇产科用药; 24. 计划生育用药。二、合理用药合理用药定义：患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。内罗毕国际合理用药专家会

4、议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害（1985） 。WHO标准（1987）： 2.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 4.以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物合理用药 目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。 合理用药合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍

5、然是医疗中的重要手段，但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的增加而提高，如浪费药品，延误治疗，药疗事故，药源性疾病等，不合理用药现象在国内极为严重，药害危及人类健康与生命安全，滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担，有报道上市药物中的70被诸多原因而浪费，我国每年死于药物不良反应者近20万人，若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60的浪费和大量药害。新世纪医生的职责不仅是治病，更主要的是治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药。合理用药实施步骤确定诊断，明确用药目的 认清疾病性质和病情严重程度，针对性用药制定详细的用药方案

6、根据药效学和药动学，制定给药剂量、给药途径、给药时间、疗程、是否联合用药等及时完善用药方案 根据病情和试验数据，判断疗效及不良反应，及时修订和完善给药方案少而精和个体化 药物既有治疗作用，也会有不良反应。药物相互作用更为复杂。药品不良反应目前，药源性疾病已成为当今主要致死疾病之一，发病率位于心脏病、癌症、肺病、中风之后，居第5位，死亡人数是几种主要传染病死亡人数10倍以上。美国每年因药源性疾病而住院的患者有100万，约有18万人死亡，损失资金约1360亿美元。英国每年在医院中发生严重的、威胁生命的药物反映至少达10万人。在我国，据卫生部药物不良反应检测中心不完全统计，每年约有250万人因药源性

7、疾病而住院，死亡万人。长沙、武汉、北京等地调查死亡病例，发现与药源性死亡有关者占5%17。药品不良反应近年来，医生的不合理用药现象已经相当严重。据国外的文献统计,在人们所受到的各种伤害中，医、药源性伤害占到2030,其中用药不当为214。另据我国食品药品监督管理局药品评价中心专家组评估，我国不合理用药占用药者的1232。有报导，近年来，因药物不良反应而住院病人占35，而有1020住院病人容易患药源性疾病。目前，我国大约有2000万聋哑人，其中80与不合理使用抗生素有关，儿童居多。特殊人群用药儿童 儿童药物治疗要严格掌握适应证，除成人用药原则外，必须严格掌握儿童用药的药物选择、给药方法、剂量计算

8、、药物不良反应及禁忌证等，避免或减少不良反应和药源性损害。 WHO儿童处方集中国国家处方集（化学药品与生物制品卷儿童版）孕妇与哺乳期 孕妇药物治疗要遵循合理用药原则，尽量减少药物对子代的影响，努力做到最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用。 乳母用药后乳汁含药量很少超过摄入量的1%-2%，一般不至于给哺乳儿造成危害，然而少数药物在乳汁中含量高，应避免滥用。 FDA药物妊娠期分类中国国家处方集-哺乳期妇女禁用药物名单上市时间1985苯甲醇反应停事件特殊人群用药老年人 某些药物口服吸收减少，药物代谢减慢，经肾排泄降低约一半。 明确用药指征，合理选药；用药剂量个体化（视具体情况从小剂量开始，可按成

9、人常用量的1/2、2/3、3/4顺序给药）；合适的剂型；提高老年人（家属）的依从性。肝功不全 明确诊断，合理选药；避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物；注意药物相互作用；从小剂量开始；定期检查肝功肾功不全 明确诊断，合理选药；避免或减少使用对肾脏毒性较大的药物；注意药物相互作用；定期检查肾功抗菌药物的合理使用抗菌药物合理使用我国医疗机构抗菌药物使用现状欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天我国121家医院 2007年 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）不同医院之间抗菌药物使用强度相差很大。最大人/天，最小人/天，差距超过了6倍。2007年全国

10、抗菌药物临床应用监测网%。国外发达国家医院的报道25%-40%；WHO调查结果显示国际平均值约为30。抗菌药物合理使用我国细菌耐药现状产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35以上， 欧洲在20以下。（全国细菌耐药监测网）大肠埃希菌耐药率，其中产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35以上， 欧洲在20以下。抗菌药物合理使用铜绿假单胞菌耐药率，其中耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。（全国细菌耐药监测网）抗菌药物合理使用抗菌药物临床应用指导原则（2004）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物依据PD/PK理论，抗菌药物可分为：浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物抗菌药物合理使用浓度

11、依赖性抗菌药物对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类药物可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，甲硝唑，两性霉素B抗菌药物合理使用时间依赖性抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。-内酰胺类抗生素包括青霉素

12、类、头孢菌素类，红霉素，克拉霉素，林可霉素，克林霉素评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为TMIC%即：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率用TMIC%表示，TMIC%40%-50%可达满意杀菌效果TMIC%60%-70%表示杀菌效果很满意抗菌药物合理使用时间依赖性抗菌药物且作用时间较长的抗菌药物PAE较长，该类药物可适当延长给药间隔。包括阿奇霉素，碳青霉烯类，糖肽类，唑类抗真菌药物缓释制剂抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、

13、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择；给药剂量；给药途径；给药次数；疗程；抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物预防性应用的基本原则预防性应用抗菌药物应严格掌握适应症，仅限于经临床实践证明确实有效的少数情况。抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，

14、宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。各类抗菌药物的适应证和注意事项1、青霉素类青霉素耐酸青霉素：青霉素耐酶青霉素：氯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素：

15、无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉西林、替卡、美洛西林主要用于革兰氏阴性杆菌的青霉素：美西林、替莫西林各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感 铜绿、 沙、痢 沙雷菌青G + 耐酶青+ 氨苄+ 哌拉+ +各类抗菌药物的适应证和注意事项2、头孢菌素类一代：可被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林）二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药（头孢呋辛）三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药（头孢曲松、头孢噻肟）四代：对内酰胺酶，尤其是头孢菌素酶稳定，对

16、细菌细胞膜穿透力增强（头孢吡肟、头孢匹罗）第三、四代头孢菌素抗菌活性其他-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性-内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦 阿莫西林-克拉维酸 替卡西林-克拉维酸 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药氨基糖甙类庆大霉素、链霉素、阿米卡星水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 氨

17、基糖甙类主要适应证需氧革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）感染结核、非典型分支杆菌感染大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少氟喹诺酮类吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星广谱：G为主，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药变态反应、光敏反应、软骨损害、中枢神经毒性第三、四代喹诺酮类药物品种

18、： 左氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物 林可类抗G+ + 抗厌氧菌克林霉素优于林可霉素 抗菌作用强 血、骨、骨髓、关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低 糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织分布好，能透入血眼血脑（炎症时）和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切国内临床尚未见明

19、显耐药菌万古、去甲万古、替考拉宁磺胺类磺胺嘧啶（SD）、复方磺胺甲噁唑（SMZco）、柳氮磺吡啶（用于肠道感染）广谱（G+、G-）、不良反应突出对流行性脑脊髓膜炎、鼠疫等疗效显著应首剂加倍交叉耐药不良反应：泌尿系统损害（增加饮水、碱化尿液） 过敏反应（交叉过敏） 长期使用可抑制骨髓造血功能 少数出现头晕、头痛等（避免驾驶）其他类抗菌药物甲硝唑、替硝唑 用药期间和停药1周内，禁用乙醇（双硫仑作用）呋喃唑酮 不能用于全身感染。尿液呈黄色或棕色。主要用于泌尿道感染。磷霉素 广谱。联合其他抗菌药物时应先1h给予。 各抗菌药组织分布浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古前列腺氟喹诺酮、红、SMZ

20、、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、庆大、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSf浓度MIC CSf浓度MIC CSf浓度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋辛 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古患者教育！糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011）基本原则： 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正

21、确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。适用范围1.内分泌系统疾病：急慢性肾上腺皮质功能不全；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品（如胰岛素）药物过敏的治疗等。适用范围2.风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药

22、物之一。适用范围3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。适用范围4.血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。适用范围5.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。适用范围6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜

23、炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。适用范围7.重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。适用范围8.异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。适用范围9.过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。适用范围10.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视

24、神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。适用范围11.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。不良反应长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

25、4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。不良反应5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7.激素性青光眼、激素性白内障。8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。9.儿童长期应用影响生长发育。10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。尽量避免使用糖皮质激素的情况1.对糖皮质

26、激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；尽量避免使用糖皮质激素的情况10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术

27、后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。注意事项1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。注意事项3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作

28、用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。临床常见滥用现象常规用作解热药降低体温滥用于急慢性气管、支气管、肺病用于抗感染治疗用于改善小儿胃肠道功能局部外用的滥用 常用糖皮质激素类药物比较给药剂量生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：长期维持剂量：2.515.0 mg/d；小剂量：0.5mg/(kgd)；中等剂量：0.51.0/mg(kgd)；大剂量：大于1.0mg/(kgd)；冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.530.0mg/(kgd)。疗程不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、重症特发性血小板减少性紫癜、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若冲击治疗无效，多数情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态