传染病诊疗规范标准

传染病管理诊疗规范甲型肝炎【诊断要点】1.流行病学（１） 注意当地甲型肝炎流行情况；（２） 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。（３） 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。（４） 儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。2.临床表现潜伏期15~45日，平均30日。（１） 急性黄疸型1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续5~7日。2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。本期持续2~6周。3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。本期持续2周~4个月，平均1个月。（２） 急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。（３） 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。（４） 急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。3.实验室检查（１） 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。（２） 血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。（３） 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。（４） 蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。（５） 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。（６） 血清学检查：1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。2）粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAVAg或HAVRNA可确诊为甲型肝炎。（７） B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。【鉴别诊断】1.应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。2.黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；3.本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。【治疗原则】1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。【预防】1. 管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。2. 切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。3. 保护易感人群：（1） 主动免疫：减毒活疫苗和灭活疫苗均已在临床应用。前者只需接种一次，如接种二次（0、12月），效果更好。后者一般接种二次（0、6月）；（2） 被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白,剂量：学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml。注射时间越早越好，不宜迟于感染后7～10天。乙型肝炎【诊断要点】1. 流行病学（1） 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。（2） 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；（3） 静脉吸毒、纹身。（4） 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2. 临床表现：潜伏期30~180日，平均70日。（1） 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。（2） 慢性乙型肝炎1）我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。2）急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。3）发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。（３）重型乙型肝炎乙型肝炎约1~5%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。1）急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有扑翼样震颤及病理性反射。肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。2）亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L以上)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征。3）慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。4）淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。5）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。3. 实验室检查（1）肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。（2）病原学检查：1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。2）单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。3）单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10mIU/ml时，可基本排除乙型肝炎。4. 乙型肝炎肝硬化（1）早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。（2）凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。【鉴别诊断】1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。2. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。【治疗原则】1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。（1）一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。（2）抗病毒和调节免疫治疗1）干扰素：α-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量(3~5mu,每周3次，6个月)，HBeAg与HBVDNA阴转率约为40~50%。影响干扰素疗效的主要因素包括：① 女性疗效较好。② 肝炎症状明显者疗效较好。③ ALT增高明显者疗效较好。④ HBV复制标志水平低者疗效较好。2）核苷类似物：新一代核苷类似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等对HBV复制有较明显抑制作用，三者均已进入III期临床。口服拉米呋啶，100~150mg/日，2周后HBVDNA90%受到抑制。3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，与干扰素联合使用似能提高HBVDNA与HBeAg阴转率。4）白细胞介素-2。5）其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(polyI:C)、左旋咪唑等。6）中医药及其制剂：① 猪苓多糖合用乙肝疫苗。② 肝炎灵注射液。③ 灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。（3）减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退１） 减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。２） 促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。３） 退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。４） 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。５） 促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。６） 改善肝脏微循环：654-2、丹参等。７） 促进能量代谢：ATP、辅酶A等。８） 促进蛋白质合成：氨基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。（4）预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄芪等）、大黄虫丸等。3. 乙型重型肝炎的治疗（1）基础治疗１） 休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。２） 饮食：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。(肝昏迷时禁食蛋白)补充足量维生素B、C、及K。３） 护理：密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。４） 注意水、电解质及酸碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，或控制在尿量+500ml。（2）抗病毒和免疫调节疗法１） 拉米呋啶对HBeAg和HBVDNA阳性者可试用拉米呋啶。２） 胸腺素可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或静滴。胸腺肽α1（日达仙）亦可试用，亦可试用大剂量（160~200mg/d）国产胸腺肽。（3）减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。１） 促肝细胞生长素（200mg以上/日）。２） 前列腺素E1(PGE1)。３） 肾上腺皮质激素：在病程早期(出现肝性脑病之前或刚出现时)，短期(3~5天,不超过5~10天)应用中等剂量(相当于泼尼松龙40mg/d)，可能有一定好处。病程晚期不用。４） G-I疗法。５） 甘草甜素(强力宁、强力新等)，应使用较大剂量。（4） 护肝、退黄、促进肝功能恢复１） 门冬氨酸钾镁。２） 茵枝黄注射液。３） 丹参注射液。４） 654-2。５） 还原型谷胱甘肽。６） 能量合剂。（５）并发症处理1）肝性脑病的防治① 去除诱因：禁食蛋白质，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正低钾，维持酸碱平衡。② 减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素(诺氟沙星、新霉素等)抑制肠道细菌。③ 降血氨：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺等。④ 对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）。⑤ 清除血中毒性物质：可用生物人工肝进行血液灌流（无条件时可用血浆置换）。⑥ 纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦ 对有脑水肿征象者，可用20%甘露醇。2)出血的防治① 补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物,注射VitK及其他止血药。② 预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克等。③ 食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管止血。4． 预防和控制感染控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，应用抗生素应合理、适当、足够疗程。禁用对肝脏有损害的抗生素，对明确严重感染者可选用：头孢三嗪、头孢他啶或泰能等。5． 肾功能不全（１） 禁用有肾功能损害的抗生素。（２） 消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。（３） 对肝肾综合征，可试用：１） 山莨菪碱。２） 前列腺素E1（包括凯时）。对怀疑有发展为肝肾综合征的患者（少尿，血肌酐升高）应早期应用前列腺素E1（包括凯时）。３） 可用呋塞米(速尿)静脉滴注或腹腔内注射大量呋塞米及多巴胺。４） 氯苄唑胺。５） 透析。【预防】1. 管理传染源对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对献血员应在每次献血前进行体格检查，有乙型肝炎病毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。2.切断传播途径（1）加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。（2）防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施行。2. 阻断母婴传播：对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损伤的HBsAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。3. 保护易感人群（1）主动免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：１） 一般易感人群(包括儿童和成人)，按0、1、6方案接种5ug，3针。２） 高危人群(肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等)每针为10ug。３） 新生儿，HBsAg阴性母亲的新生儿第一针10ug，第2、3针各5ug。４）对HBsAg阳性母亲所生婴儿，应在出生后6小时内先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎【诊断要点】1. 流行病学：（１） 是否接受输血或血制品，或应用过消毒不严的注射用具注射，接受不洁的针刺治疗或手术治疗，血液透析等。（２） 注意丙型肝炎母婴传播、密切接触或性接触史。2. 临床表现：（１） 潜伏期2~26周，经输血传播的丙肝多发生于输血后5~12周，平均7.4周。（２） 急性丙型肝炎的临床表现酷似乙肝，但似更轻，亚临床型较多见，约为临床型的3倍，表现为单项ALT升高。临床型中黄疸型约占1/3，无黄疸型约占2/3，重型1.5%。半数以上的病例发展为慢性。（３）慢性丙型肝炎的临床症状与慢性乙肝相仿，亦可发生肝外损害，特别是自身免疫损害，如膜增殖性肾小球肾炎、关节炎、血管炎等。约20~38%慢性丙型肝炎患者在20年内发展为肝硬化，其中部分(15%)发展为肝细胞癌。3. 实验室检查：（1） 肝功能试验：同乙型肝炎。（2） 病原学检查：１） 血清抗-HCV阳性，为近期或过去感染HCV的标志。２） 血清HCVRNA阳性，为HCV现症感染标志。３） 肝组织中丙肝病毒抗原或HCVRNA阳性，即可确诊为HCV感染。【鉴别诊断】丙型肝炎的鉴别诊断同乙型肝炎。【治疗原则】1. 丙型肝炎的一般护肝药物与对症治疗与乙肝相同。2. 抗病毒治疗：（１） 目前治疗丙型肝炎的首选药物为α干扰素。对急性丙型肝炎,IFN-α治疗可防止70%以上的急性丙肝转为慢性。故对急性丙肝如有条件应争取采用IFN治疗，对于经济条件较差的病人，可先观察3~4个月，如果仍不自愈，则再采用IFN治疗。（２） 对慢性丙肝，IFN-α的疗效在50%左右，但停药后有50%复发，目前主张与病毒唑合用，可提高疗效，亦可加大剂量、延长疗程。【预防】1. 加强血制品管理，对献血员严格进行抗-HCV筛查。2. 防止注射毒品及医源性传播。丁型肝炎【诊断要点】1. 流行病学：与乙型肝炎相同。2. 临床表现潜伏期4~20周。人体感染HDV后，可表现为HBV/HDV的同时感染(coinfection)和重叠感染(super-infection)两种类型。（1） 同时感染：HDV与HBV同时感染。临床表现与单纯急性HBV感染相同，唯有时血清ALT可呈两次高峰，预后一般比较良好，常呈自限性。（2） 重叠感染：在慢性HBV感染基础上又发生了HDV感染。可表现为慢性HBsAg携带者急性发作或慢性乙型肝炎的恶化，易发生重型肝炎。本型70~90%发展成慢性HDV感染。（3） 慢性HDV感染：几乎全部由重叠感染发展而来的。临床表现与慢乙肝相似，但易发展为肝硬化或慢性重型肝炎。3. 实验室检查（１） 肝功能试验：基本上与HBV感染时相似。（２） 病原学检查：1） 血清或肝组织中HDAg和（或）HDVRNA阳性有确诊意义。2） 血清抗-HD-IgM为HDV现症感染的标志。急性HDV感染，抗-HD-IgM呈一过性阳性（10~20日），慢性HDV感染持续阳性。3） 抗-HD阳性可见于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。【治疗原则】1. 一般护理及对症治疗与乙肝相同。2. 抗病毒治疗：采用α-干扰素治疗慢性丁肝，可使50%患者症状及生化异常得以缓解，但停药后易复发。剂量及疗程与乙肝相同。有人报告磷甲酸钠有效。【预防】原则同乙型肝炎。戊型肝炎【诊断要点】1. 流行病学（１）注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断。（２）可籍水或食物型传播引起爆发流行。（３）流行发病多见于雨季或洪水后。散发病例季节不明显。（４）青壮年发病者多(75%)。2. 临床表现潜伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎的症状和体征酷似甲型肝炎。与甲肝相比，戊肝黄疸期常更长，症状常较重，黄疸常更明显。约半数有发热，1/3有关节痛。胆汁淤积症较常见。本病为自限性，孕妇患该病时病情严重，易发生肝功能衰竭。一般不发展为慢性。3. 实验室检查（１）肝功能检查：与甲型肝炎相似。（２）病原学检查：1）血清抗-HEV或抗-HEV-IgM阳性均有诊断意义。2）血清和(或)粪便中HEVRNA阳性可确诊。【治疗原则】1. 一般对症及护肝治疗同甲型肝炎。2. 孕妇发生戊肝时，要强调卧床休息、高蛋白饮食。最好住院治疗，予以支持及对症治疗，密切观察病情，如有可疑，及早按重肝处理。【预防】1. 基本同甲型肝炎。重点是切断传播途径，特别是水和粪便管理、饮食和个人卫生。2. 急性戊肝按消化道隔离至肝功能恢复正常或起病后3周。3. 戊肝疫苗正在研制当中。（周伯平）第二节肝硬化【诊断要点】1. 患者以20～50岁男性多见，青壮年患者的发病多与病毒性肝炎有关，起病和病程可隐伏数年至十数年之久。2. 具有营养障碍，慢性肠道感染、血吸虫病、酗酒，尤其病毒性肝炎，发现肝脾肿大，质地变硬者。3. 门脉高压征象：如食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。4. 肝功能有慢性损害：血清蛋白电泳丙种球蛋白进行性增加，白蛋白进行性减少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。5. 肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原、透明质酸(HA)及层粘蛋白(LN)的含量可明显升高。6. 肝脏活组织病理学检查：有假小叶形成者。【鉴别诊断】1. 早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别，尤其与中至重度慢性肝炎的鉴别很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。2. 失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜癌肿、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉闭塞综合征及缩窄性心包炎等鉴别。鉴别要点为腹水常规结合影像学检查。【治疗原则】1. 休息：肝功能不良有其它并发症者，宜卧床休息。有门脉高压征象者，应避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。2. 饮食：高蛋白，适量脂肪，富有维生素易消化食物为宜。有血氨增高者，应限制蛋白质；有腹水者，应少盐或无盐饮食，忌酒。对肝硬化腹水患者严重营养不良而胃肠道功能又严重受损者，可采用胃肠外（静脉）高营养。3. 药物治疗：（１） 护肝药物：维生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太乐等。（２） 对症药物：盐酸吗叮啉、多酶片。（３） 利尿药：坚持联合用药、交替用药、注意补钾的原则，可选用安体舒通、氨苯喋啶、双氢克尿噻、速尿、丁脲胺等。（４） 中成药：大黄虫丸、复方丹参片、复方鳖甲煎丸等。4. 难治性腹水的治疗应监护病人24小时出入水量，脉搏、血压、呼吸，定期检测电解质、血清尿素氮、肌酐等，在治疗普通肝硬化腹水基础上,用以下方法（根据条件选用）：（１） 利尿剂＋扩容方法首选速尿（每日剂量可达240mg），20%甘露醇250ml，静脉滴注，１小时内滴完，同时用速尿。无盐白蛋白：20%白蛋白50ml,静滴，一天一次。（２） 自身腹水回输。（３） 腹腔穿刺放液。（４） 腹腔─颈静脉分流术。5.并发症的治疗：失代偿临床过程中，易并发上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱、肝癌及门脉系统血栓形成，其治疗见有关章节。（杨大国）第三节轮状病毒感染【诊断要点】1. 流行病学：流行季节北方以寒冷季节1～3月份为主，南方以春夏季为主，可以通过水污染暴发流行，亦可以通过接触传播。2. 临床表现：潜伏期数小时至一周。（1）起病急，腹泻为主，黄色水样便，无粘液及脓血便，腹泻每天5～10次不等，伴恶心，呕吐，腹痛及乏力。（2）腹部压痛，肠鸣音增强，部分患者有不同程度的脱水。（3）体温正常或低热，病程数日或稍长，预后良好。3. 实验室检查（1）常规检查血白细胞大致正常或稍偏高，分类中淋巴细胞增多，大便外观稀水样便，镜检多无异常，少数可见少量白细胞。（2）粪便中病毒抗原检测。1）电镜检查：粪便作免疫电镜检查可检出轮状病毒颗粒。2）单克隆ELISA法或免疫斑点试验检测粪便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特异性较强。3）用ELISA法检测患者血清中特异性IgM抗体，恢复期有4倍以上的增高则有诊断价值。4）病毒核酸电泳图分析：提取病人粪便中的病毒核酸进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据电泳图谱即可确诊。【鉴别诊断】本病应与其他腹泻性疾病鉴别。【治疗原则】无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，纠正脱水，维持水电解质平衡。【预防】隔离病人，防止食物和水的污染，加强个人卫生和饮食卫生。（骆子义）第四节新型肠道病毒感染急性出血性结膜炎(AHC)【诊断要点】1. 流行病学：病原主要为肠道病毒70型，亦有报道艾柯病毒7、11型，柯萨奇病毒A24、B2型。我国在1971年开始发现本病，并已分离出肠道病毒70型。病人是本病主要传染源，通过手指和用具等日常生活接触传播，亦可通过游泳等。2. 临床表现：潜伏期一般为14h，最长6d。起病急骤，迅速出现眼睑水肿、充血、流泪和眼球痛，可出现全身症状如发热、头痛、全身不适等。3. 实验室检查：在本病起病3d内，可从患者结膜拭子或刮取物中检出肠道病毒70型或柯萨奇病毒A24型。也可从患者双份血清中检出抗体效价的升高。4. 鉴别诊断：AHC应与腺病毒引起的流行性角膜结膜炎(EKC)、急性卡他性结膜炎、游泳池性结膜炎（包涵体性结膜炎）相鉴别。【治疗原则】目前尚无特殊有效药物，除非合并细菌感染，否则无需使用抗菌药物。也可试用0.1%病毒唑眼药水、干扰素眼药水滴眼。【预防】患者应隔离至症状消失为止。用过的毛巾、手帕要进行煮沸消毒，接触过患者的手要用肥皂和清水洗干净；流行期间应避免到公共游泳池游泳。肠道病毒71型感染【诊断要点】1.流行病学：本病主要通过粪─口途径传播，以6岁以下儿童发病率最高。2.临床表现：在不同地区的肠道病毒71型引起的流行中，其临床表现不同。其表现可为手、足、口腔病或者无菌性脑膜炎，通常发生于1~3d的前驱性发热之后。部分表现为类似于脊髓灰质炎的急性瘫痪。少数表现为全身性斑丘疹、心肌炎、传染性多神经炎和上呼吸道炎。3．实验室检查：可从疱疹液、粪便、口咽分泌物、尿和脑脊液中分离出病毒。【治疗和预防】本病主要为对症疗法。在流行中曾生产出一种灭活肠道病毒71型疫苗，但未进行临床试验。（戴炜）第五节脊髓灰质炎【诊断要点】1. 流行病学：终年散发，以夏秋为多，当地有本病发生，未曾正规服用过本病疫苗，病前2～3周内有与本病患者接触史者。2. 临床表现：潜伏期５～１４天（３～３５）天。瘫痪型为本病之典型表现，可分以下各期：（1）前驱期：多有低热或中度发热，乏力，咽痛等上呼吸道症状，或食欲不振，腹泻，腹痛等消化道症状，持续1～4天。（2）瘫痪前期：可紧接前驱期后或有1～6天的短暂间歇，体温再度上升，持续3～5日，并出现神经系统症状如头痛，颈、背、四肢肌痛，感觉过敏等。（3）瘫痪期：一般于起病后３～４天（２～１０天）体温开始下降时出现不对称肢体瘫痪，无感觉障碍。１） 脊髓型：主要为肢体或躯干肌弛缓性瘫痪。２） 脑干型：出现脑神经麻痹，呼吸中枢或血管运动中枢损害的相应表现。３） 脊髓脑干型：具有上述两型的特点。４） 脑型：与病毒性脑炎非常类似，有高热，惊厥，昏迷等症状。（4）恢复期及后遗症期：急性期过后１～２周瘫痪肢体大多以远端起逐渐恢复，腱反射也逐渐复常。最初３～６个月恢复较快，以后仍不断进步，但速度减慢，１～２年后仍不恢复成为后遗症。如足马蹄内翻或外翻，脊柱畸形等。3. 实验室检查（1） 脑脊液：外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（50~500/mm3）。病初以中性粒细胞较多，以后则以淋巴细胞为主。热退后白细胞迅速恢复正常而蛋白仍增高，呈蛋白质—细胞分离现象，糖及氯化物均正常。（2） 周围血象：白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉可增快。（3） 特异性检查：１） 病毒分离：起病后一周内，可从患者鼻咽部及粪便中检查出病毒，粪便可持续阳性2~3周或更长，可采用细胞培养或PCR法检测。２） 血清学免疫学检查：可采用中和试验及补体结合试验，病程中滴度有4倍以上升高,意义更大。近年来常用ELISA法检测特异性IgM抗体，阳性者可作出早期诊断。【鉴别诊断】前驱期应与上感、流感、肠胃炎等鉴别。瘫痪前期应与病毒脑、化脑、结脑及乙脑相鉴别。瘫痪期应与感染性多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、家族性周期性瘫痪、周围神经炎、引起轻瘫的其他肠道病毒感染及假性瘫痪等疾病相鉴别。【治疗原则】1. 前驱期及瘫痪前期治疗：卧床休息及消化道隔离，至少到起病后40天，避免劳累，给予充分的营养及水分；肌痛者可局部湿热敷，或口服可待因、止痛片，严重者用泼尼松等；2. 瘫痪期治疗（１）呼吸障碍的处理：体位引流；加强吸痰；必要时作气管切开，并采用人工呼吸机辅助呼吸，并给予呼吸兴奋剂。（２）肢体瘫痪：患肢安放在舒适的功能位置，防止受压与外伤；下肢伸直并顶靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。3. 恢复期和后遗症期治疗（１） 推拿、按摩、理疗。（２） 功能锻炼。（３） 药物疗法如氢溴酸加兰他敏、地巴唑、新斯的明及维生素B1、B12等。4. 其他：拔火罐、中药熏洗、外敷，或矫形手术。【预防】1. 自动免疫：口服减毒活疫苗。2. 被动免疫：肌注丙种球蛋白，小儿剂量为0.2~0.5ml/kg。3. 隔离患者：自起病日起至少隔离40天。4. 做好日常卫生搞好环境卫生，消灭苍蝇，培养卫生习惯等十分重要。（戴炜）第六节流行性乙型脑炎【诊断要点】1. 流行病学资料（１） 本病流行有明显的季节性，大多集中在7、8、9三个月；南方可提前,东北可推后。由蚊虫叮咬传播。（２） 患者大多为青少年，以10岁以下儿童多见，近年来在成年人及老年人中发病相对增加。2. 临床表现：潜伏期4~21日，一般为10~14日。典型的临床经过分为三期：（1）初热期：病初3日，起病急，发热，伴头痛、恶心、呕吐。（2）极期：病程3~10日。１） 高热。２） 意识障碍。３） 惊厥或抽搐。４） 呼吸衰竭。５） 颅内压升高征：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压升高、脉率减慢，婴儿前囟隆起。６） 病理反射及脑膜刺激征阳性等。（3）恢复期：上述症状逐渐缓解。重症患者可留有不同程度后遗症如痴呆、失语、肢体瘫痪等。3. 实验室检查（１） 血象：WBC总数升高，多在10~20×109/L，中性粒细胞在80%以上。（２） 脑脊液：符合病毒性脑炎的改变。（３） 血清学检查：血清和CSF中特异性IgM抗体和(或)抗原阳性具有诊断意义。补体结合试验、血凝抑制试验双份血清抗体有4倍以上增长者有诊断价值。（４） 病毒分离：可从早期病人血液、脑脊液或脑组织中分离出乙脑病毒。【鉴别诊断】本病应与中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及其他病毒性脑炎相鉴别。【治疗原则】1.一般治疗（１） 病室隔离：患者应隔离于有防蚊设备的病室内。（２） 饮食与营养：足够的营养及水份，昏迷者可用鼻饲。（３） 补液：补液量不宜过多，以防加重脑水肿。（４） 严密观察病情，注意测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察精神、意识、瞳孔及四肢肌张力等变化。（５） 加强口腔护理与皮肤护理，防止口腔感染、肺部感染及褥疮。2. 对症治疗（１）高热的处理：设法将体温控制在38.5℃以下。１） 物理降温。２） 药物降温。３） 肾上腺皮质激素。（２）惊厥的处理：适当应用镇静解痉剂，如安定、水合氯醛等，分析引起惊厥的原因，并予以相应处理。（３）颅内高压的处理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脱水，还可应用速尿或肾上腺皮质激素。（４）呼吸衰竭的处理：保持呼吸道通畅，预防缺氧，早期应用呼吸兴奋剂，使用人工呼吸器。（５）防治继发感染：继发感染时，及时选用抗生素。（６）中医中药。3.抗病毒治疗：可试用干扰素、利巴韦林。【预防】1. 控制传染源：隔离病人至体温正常。2. 防蚊和灭蚊：为预防乙脑的重要措施。3. 预防接种：是保护易感人群的主要有效措施。（马为民）第七节狂犬病【诊断要点】1. 流行病学资料：80～90%是由狗咬伤传播。其次是猫、狼、狐狸、食血蝙蝠。2. 临床表现（１） 潜伏期：长短不一，10天至一年甚至更长，多数为1～3月，儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短。（２） 前驱期：发热、头痛、全身不适，50～80%病人伤口处有麻木发痒感。（３） 兴奋期：病者出现极度兴奋状态，对水的刺激特别敏感，甚至水声、光和风的刺激也会招致喉头痉挛或呼吸困难；交感神经兴奋，病者唾液分泌增多，迷走神经、舌下及舌咽神经受损，致吞咽困难，故病者常表现为多汁，流涎、喉头痉挛，此时体温可高热达40℃，但患者始终神志清楚，部份患者出现精神异常，定向力障碍。本期持续1～3日。（４） 麻痹期：痉挛减少，病者逐渐安静并可出现驰缓性麻痹，最终神志不清，呼吸、循环衰竭而死亡。整个病程不超过6天，10天者为罕见。3. 实验室检查（１）周围血象白细胞增高，以中性为主。（２）荧光抗体检测，取气管分泌物，尿沉渣、角膜印片及有神经纤维的皮肤作切片，用荧光抗体染色，检查狂犬病毒抗原。酶联免疫技术检测狂犬病毒抗原，阳性率和前者相似，曾接种疫苗者，抗体应在1:5000以上方可诊断。（３）病人唾液、脑脊液或死后脑组织可接种动物，分离病毒、检测尼基小体或印片作荧光免疫检查病毒抗原。【鉴别诊断】（１）破伤风，有抽搐，但无恐水症。（２）类狂犬病性癔病，被动物咬伤后出现喉头紧缩感、恐惧、甚至恐水，但不发热、不怕风、无流涎和瘫痪。经暗示说服，对症治疗后顺利恢复。（３）狂犬疫苗注射引起的神经系统并发症，可有发热、关节疼痛、肢体麻木及各种瘫痪，但无恐水和高度兴奋状态。本病与麻痹型狂犬病较难鉴别。停用疫苗，采用大量皮质激素，大多数可恢复。【治疗原则】目前无特效治疗，一旦发现病人，应单间隔离，对症处理。【预防】1. 加强管理动物，家犬要作预防注射，一旦发现病犬，即立即击毙，焚毁深埋；2. 伤口处理：立即用20%肥皂水彻底清洗20分钟以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高价免疫血清，可作局部浸润注射及肌肉注射。免疫血清有两种，抗狂犬病马血清及人体狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬伤后立即注射马血清制品20ml（皮试阴性后），小儿每公斤40IU或人体抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 预防接种：二倍体细胞疫苗，或地鼠肾细胞疫苗在咬伤后当日及第3、7、14、30、90日各肌注1ml（地鼠肾细胞疫苗2ml）。（黄自存）第八节流行性感冒【诊断要点】1. 流行病学：甲型流感常呈暴发或小流行，可引起大流行甚至世界性大流行；乙型流感呈暴发或小流行；丙型流感常为散发。病前有与急性期患者的接触史。2. 临床表现：潜伏期为１～３日（数小时～４日）。（１） 典型流感：急起畏寒高热，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等。可有鼻衄，腹泻水样便。（２） 轻型流感：急性起病，发热不高。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要发生于老年，幼儿，初起典型流感，出现高热、衰竭、剧咳、血性痰、呼吸迫促、发绀等。3. 实验室检查（１） 病毒分离于起病３日内用咽部含漱液或棉拭子接种鸡胚或组织培养。（２） 快速诊断可行鼻甲粘膜印片进行荧光抗体检查。（３） 血清学检查取初期和２～４周后双份血清进行血凝抑制试验和补体结合试验。【鉴别诊断】本病与其他上呼吸道病毒感染、急性细菌性扁桃腺炎、钩端螺旋体病等相鉴别。【治疗原则】主要用解热止痛药对症治疗及防治继发性细菌性感染。【预防】1. 隔离：疑似病人进行呼吸道隔离与对症治疗。2. 消毒：在流感流行期间，公共场所应加强通风，喷洒漂白粉液。3. 疫苗预防：减毒活疫苗主要用于健康成人及儿童，灭活疫苗主要用于老人、婴幼儿及有基础疾病者。4. 药物预防：可试用金刚烷胺或甲基金刚烷胺，成人每日二次，每次100mg，连服7～14天。（戴炜）第九节麻疹【诊断要点】1. 流行病学：注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。任何季节可发病，流行高峰在亚热带为冬春季。2. 临床表现：潜伏期10天（6～18天）（１）临床经过１） 前驱期：2～4日，发热，一般在39℃左右，伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。于发热后2～3日可见到麻疹粘膜斑（Koplik'sSpots)。２） 出疹期：3～5天，多于发热后第4～5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。为暗红色斑丘疹，充血性皮疹。此期体温持续升高，全身中毒症状加剧。３） 恢复期：2～3天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1～2日内降至正常。皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠麸样脱屑。（２）临床类型：除上述典型麻疹外，尚有：１） 轻型麻疹：病情较轻，病程短，皮疹散在稀疏。２） 中毒性麻疹：中毒症状重，高热，大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退，伴气促，心率快，发绀，循环或心力衰竭，昏迷，抽搐。３） 出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。（３）并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。3. 实验室检查（１） 血象：白细胞总数减低或正常。（２） 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。（３） 血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。【鉴别诊断】本病应与常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、药物疹、过敏性皮疹等。【治疗原则】1. 一般处理及对症治疗（１） 隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。（２） 口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。（３） 高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。（４） 体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。2. 中医中药；初期，可用辛凉透表法，选用升麻葛根汤、银翘散加减；热症重者，可用三黄石膏汤或犀角地黄汤；体虚肢冷宜用人参败毒汤；恢复期热退疹收，宜用养阴清热法，可用沙参麦冬汤等。3. 并发症的治疗（１） 肺炎：治疗同一般肺炎。（２） 喉炎：蒸气吸入，呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。（３） 心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等利尿剂。（４） 脑炎：基本同乙型脑炎。【疗效标准】皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。【预防】1. 对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日；2. 流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离，以减少传播和继发院内感染。3. 接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。4. 易感儿接触麻疹后早期注射丙种球蛋白3ml。（江福生）第十节水痘、带状疱疹【诊断】1. 流行病学（１）水痘：病前10～24日有与水痘或带状疱疹患者接触史，既往未患过水痘；（２）带状疱疹：数年至数十年前患过水痘。2. 临床表现(１） 水痘１） 婴幼儿常无症状或症状轻微，年长儿童及成人常有周身不适，持续1天左右。２） 发热数小时或1～2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红斑疹，呈向心性分布，数小时后变为丘疹、疱疹。疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大小等，疱浆初清晰，后混浊。３） 常伴轻度瘙痒。（2） 带状疱疹１） 初起周身不适及发热，局部皮肤感觉异常或神经痛２） 一般2～5日后沿着周围神经分布出现成簇的红色斑丘疹，在1～3天内发展成米粒或绿豆大小的疱疹，疱疹初期疱浆清晰透明，3～4天内变成混浊，7～8天后干燥，10～12天后结痂，2～3周后痂脱，疼痛消失，不留瘢痕。３） 皮损轻重各异，见于任何感觉神经分布区，以胸部者多见，约为50%。严重者呈重度水痘样皮疹及内脏损害，其病死率高。3. 实验室检查（１）早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。（２）早期疱疹液可分离到VZV。（３）取患者急性期和恢复期双份血清，特异性抗体（补体结合、免疫荧光）可呈4倍以上增长，证实为VZV急性感染。【治疗】1. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮肤粘膜清洁，防止继发感染；疱疹破溃者局部涂1%龙胆紫。2. 对于新生儿水痘、免疫功能低下的水痘和带状疱疹患者，可采用无环鸟苷静脉滴注。3. 服用多种维生素。【预防】1. 管理传染源：水痘患儿应隔离到全部疱疹干燥结痂为止。2. 被动免疫：注射高效价VZ免疫血浆或人白细胞转移因子。3. 自动免疫：注射水痘减毒活疫苗。（戴炜）第十一节流行性腮腺炎【诊断要点】1. 流行病学：注意流行情况，病前二、三周内有无接触史，流腮疫苗接种史，有无既往患此病史。2. 临床表现：潜伏期8～30天，平均18天。（1）发热：伴全身不适，体温与病情成正比，热型可呈双峰型。（2）腮腺肿胀：一侧或两侧，以耳垂为中心，质韧、胀痛、触痛、张口及咀嚼时加重，肿胀多于1～3天达高峰，持续4～5天逐渐消退。（3）其它系统损害：可有睾丸炎、胰腺炎、脑膜炎的表现。本病自然病程约为10～14天。（4）实验室检查：１） 血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有轻至中度增高。３） 血清学检查：补体结合试验对可疑病例有诊断价值，双份血清效价4倍以上的增高或一份血清效价达1：64者有诊断意义。亦可进行血凝抑制试验或以ELISA法检测特异性IgM抗体。【鉴别诊断】本病应与化脓性腮腺炎、腮腺导管结石，颈部及耳前淋巴结炎、其他病毒引起的腮腺炎等鉴别。【治疗原则】1. 一般治疗：按呼吸道传染病隔离。卧床休息，注意口腔卫生，饮食以流质、软食为主，适当增加维生素。2. 对症治疗：主要以中医中药为主进行内治外敷。外敷可用如意金黄散、鲜仙人掌等，内服中药以清热解毒、行气活血、消积散肿为主。常用方剂为银翘散、普济消毒饮、龙胆泻肝汤等随证加减。高热头痛和腮腺胀痛，可用解热镇痛药。3. 抗病毒治疗：发病早期可用利巴韦林，1g/d，儿童15mg/kg，静滴，疗程5~7天。4. 肾上腺皮质激素治疗尚无肯定疗效，对重症或并发脑膜炎、心肌炎、睾丸炎时可考虑短期使用。5. 出现并发症按病情处理。【预防】1．及早隔离患者直至腮腺肿完全消失，自发病起算，隔离10天。2．注射流行性腮腺炎减毒活疫苗，1岁以上儿童及青少年均应接种。（江福生）第十二节流行性出血热【诊断要点】1. 流行病学：注意流行地区、流行季节，病前2个月进入疫区或有疫区居住史，并与鼠类直接或间接接触史。2. 临床表现：潜伏期8~39天，一般为2周。临床上可分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期5期。（1）发热期１） 急起畏寒、发热。２） 全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛(一般称为“三痛”)及全身酸痛。３） 毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿征。４） 肾损害：蛋白尿和管形等。（2）低血压休克期：一般见于病程第4~6天。多数患者在发热末期或退热同时出现血压下降。低血压或休克持续时间，短者数小时，长者可达6天以上。（3） 少尿期：见于病程第5~7日。24小时尿量<400ml，重者24小时尿量<50ml。（4） 多尿期：见于病程第9~11病日，24小时尿量超过3000ml。（5） 恢复期：多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。3. 实验室检查（１）常规检查１） 血常规：白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，有异型淋巴细胞，血小板数明显降低。２） 尿常规：自发病第2日起出现中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜状物。３） 血液生化：发热后期即有血尿素氮、肌酐升高，低血压休克期有代谢性酸中毒。（2）血清学检查１） 血清、血细胞和尿中检出EHFV病毒抗原和血清中特异性IgM抗体，具有确诊意义。２） 特异性IgG抗体：双份血清效价升高4倍以上才有诊断意义。３） PCR检测EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的诊断。【治疗原则】以综合治疗为主。坚持“三早一就地”的治疗原则即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。治疗中要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。1. 发热期：治疗原则为：抗病毒治疗，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。（１） 一般治疗：患者应及早卧床休息，给予高热量、高维生素、半流质饮食。注意观察神志、血压、脉搏及出血、外渗情况，记录24小时出入液量。（２） 抗病毒治疗：发病4日内，可应用利巴韦林(ribavirin),1g/日，静滴，疗程5天。（３） 减轻外渗：每日补液1000ml左右，以平衡盐液为主。可用右旋糖酐或20%甘露醇。（４） 改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗药。中毒症状重者可予地塞米松5~10mg静滴。（５） 预防DIC：给予低分子右旋糖酐500ml或丹参注射液静滴，以降低血液粘滞性。2. 低血压休克期：治疗原则为积极补充血容量，注意纠酸，适当应用血管活性药物。（１） 补充血容量：宜早期、快速和适量，输注平衡盐液。（２） 纠正酸中毒：首选5%碳酸氢钠。（３） 应用血管活性药物：一般可采用血管收缩药如间羟胺。配合内脏血管扩张药如多巴胺等。（４） 强心药物的应用：心功能不全时应及时应用强心药物如西地兰等。（５） 肾上腺皮质激素：适用于重度休克。3. 少尿期治疗：治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。（１） 稳定机体内环境１） 维持水和电解质平衡。２） 减少蛋白分解，控制氮质血症。３） 维持酸碱平衡。（２） 促进利尿：应用利尿剂如速尿和血管解痉剂如利尿合剂。（３） 导泻：对无消化道出血者可口服甘露醇、50%硫酸镁或大黄导泻。（４） 透析疗法：腹膜透析和血液透析。4. 多尿期治疗：治疗原则是维持水和电解质平衡，防治继发感染。防治多尿引起的水、电解质丢失。应鼓励患者多从口服补充。【预防】采用以灭鼠、防鼠为中心的综合性措施。特异性疫苗已在临床试用。（马为民）第十三节登革热与登革出血热【诊断要点】1. 流行病学（１） 登革热在东南亚呈地方性流行，而且随交通传播，各有关港口和旅游地区，都要警惕发生本病的可能性。（２） 在登革热流行地区发生大量高热病例时，应想到本病。（３） 在伊蚊孳生的季节，发生前15日内在流行区居住或逗留史，对诊断有一定价值。2. 临床表现（１）登革热：主要为急性起病，发热、全身疼痛、皮疹、出血、全身浅表淋巴结肿大。（２）登革出血热：初起表现与登革热相似。但中毒症状更为严重，出血表现明显，并有明显血液浓缩。如伴有循环衰竭则为登革休克综合征。3. 实验室检查（１） 常规检查：WBC及中性粒细胞减少，血小板减少，登革出血热有血液浓缩，血细胞压积增高20%以上。大便常有潜血。部分病例尿有蛋白和红细胞。脑型病例CSF压力升高，蛋白和白细胞正常或轻度升高，糖及氯化物正常。（２） 病原学检查１） 血清学试验：登革抗体的检测，血凝抑制试验1:640以上，补体结合试验1:32以上，或恢复期双份血清效价有4倍以上增高，有诊断价值。登革特异性IgM抗体或抗原阳性即可确诊。２） 病毒RNA的检测：采用RT-PCR法检测登革病毒核酸简便、特异、敏感。３） 病毒分离：取患者1~3日血清或全血接种乳鼠脑内、猴肾细胞或白蚊伊蚊细胞株(C3/36)，可分离出病毒。【鉴别诊断】应与流感、钩体病、流行性出血热、斑疹伤寒、败血症、感染性休克等相鉴别。【治疗原则】以支持及对症治疗为主。1. 一般治疗：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止。加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持大便通畅。2. 对症治疗：高热时先用物理降温，慎用解热镇痛剂。对于毒血症严重者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素。（１） 非必要时不滥用静脉补液，因脑型病例往往发生在静脉补液过程中。（２） 有出血倾向时，可选用止血敏、安络血、VitC、VitK等止血药。大量出血时应输入新鲜全血或血小板。（３） 脑型病例应及时用20%甘露醇脱水，并静脉滴注地塞米松。（４） 休克病例要快速补液以扩张血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免增加血液浓缩。可适量加用肾上腺素皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。3. 抗病毒治疗：可试用利巴韦林(Ribavirin)。【预防】1. 对患者实施就近隔离治疗，患者隔离室应有防蚊设施并进行灭蚊，隔离期从发病日起至少5日。2. 防蚊灭蚊，消灭伊蚊孳生场所，喷洒杀虫剂消灭幼虫和成蚊。3. 疫苗正在研究试用中。（周伯平）第十四节艾滋病【诊断要点】1. 流行病学：注意是否为下列高危人群：（１） 同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，配偶或性伴侣抗-HIV阳性。（２） 静脉吸毒史。（３） 用过进口第VIII因子等血液制品。（４） 与HIV/AIDS患者有密切接触史。（５） 有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。（６） 出国史。（７） 抗-HIV(＋)者所生子女。（８） 输入未经抗-HIV检测的血液。（９） 职业献血员(特别是有单采血浆还输入血球者)。2. 临床表现：潜伏期平均2~10年。HIV感染可分为四期。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出现一过性类似传染性单核细胞增多症样症状，持续1~2周。（2） 无症状HIV感染：常无任何症状及体征。（3） 持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL)：除腹股沟淋巴结以外，其他部位两处或两处以上淋巴结肿大，持续3个月以上，无其他原因可解释。常伴疲劳、发热、全身不适和体重减轻等。（4） 艾滋病：主要表现有以下几个方面：1） 全身症状(艾滋病相关综合征)：包括发热、消瘦(体重减轻10%以上)、淋巴结肿大、疲乏、腹泻、盗汗等。2） 机会性感染，包括卡氏肺囊虫肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、带状疱疹等。3） 机会性肿瘤，如卡波济(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。（5） 如系高危人群，出现下列情况者，应警惕艾滋病的可能。1） 原因不明的免疫功能低下。2） 持续不规则发热1个月以上。3） 持续原因不明的淋巴结肿大。4） 慢性腹泻1个月以上。5） 3个月内体重下降10%以上。6） 慢性咳嗽1个月以上。7） 反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。8） 合并有口腔念珠菌感染，巨细胞病毒(CMV)感染，弓形体病，隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺TB，皮肤粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；9） 中青年患者出现痴呆症。3. 实验室检查（１） 血WBC及淋巴细胞减少，Hb下降。（２） 抗-HIV抗体阳性，并经确认试验证实者，可确诊。（３） CD4<200/mm3或200~500/mm3。（４） CD4/CD8<1。（５） 可找到上述各种合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。【治疗原则】1. 一般治疗：卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。不能进食者，应静脉补充营养。加强支持疗法，维持水、电解质平衡。2. 抗病毒治疗（１）逆转录酶抑制剂：叠氮脱氧胸苷(AZT)、双去氧肌苷(DDI)、双去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（２）蛋白酶抑制剂：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。（３）Tat抑制剂：Benzodiazepine等。3. 免疫调节药物（１） IFN。（２） IL-II。4. 中医中药：香菇多糖、黄芪、丹参、甘草等。5. 各种机会性感染治疗。（１） 卡氏肺囊虫肺炎（PCP）：可服用SMZco，2#，Bid×21天。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%苏打水漱口。② 制霉菌素+甘油涂布。③ 氟康唑50mgqd×1~2周。（３） 肺TB：INH+EMB+SM。（４） 隐球菌脑膜炎：二性霉素或氟康唑。（５） 疱疹病毒感染：无环鸟苷或干扰。（６） 弓形体：SD+乙胺嘧啶。6. 机会性肿瘤治疗：Kaposi可用长春新碱+阿霉素联合治疗，或用干扰素治疗。亦可局部放疗。【预防】1. 控制传染源：病人及无症状HIV携带者应注意隔离，病人单人居住，房间隔离。患者的血液、排泄物和分泌物应进行严格消毒。加强国境检疫，严防AIDS传入。2. 切断传播途径：加强安全健康的性行为教育，提倡使用避孕套。根治吸毒卖淫，禁止性乱交。严格血源及血制品的管理。严格消毒隔离，防止医源性感染。注意个人卫生，不共用剃刀、牙刷等。HIV感染者或AIDS患者应避免怀孕，避免母乳喂养。3. 保护易感人群：疫苗正在研究中。（周伯平）第三十二章立克次体病第一节流行性斑疹伤寒【诊断要点】1. 流行病学注意当地流行情况与发病季节，疫区居住或1个月内去过流行区、有虱叮咬史或与斑疹伤寒病人接触史等有重要参考价值。2. 临床表现：潜伏期一般10~14天(5~23天)。（１） 发热。（２） 皮疹。（３） 中枢神经系统症状：头痛、耳鸣、听力减退、反应迟钝、谵妄、躁狂、脑膜炎表现。（４） 循环系统表现：可有中毒性心肌炎，出现循环衰竭。（５） 其他：脾肿大或肝肿大、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状、支气管炎、支气管肺炎等。3. 实验室检查：（１） 常规检查：血白细胞多在正常范围，中性可增高，血小板可减少。蛋白尿常见。（２） 血清学检查１） 外斐氏反应：变形杆菌OX19凝集效价在1:160以上为阳性，对诊断有参考价值。２） 补体结合试验：效价1:32有诊断意义。３） 立克次体凝集试验与微量间接血凝试验，均可用于诊断。以上试验，如滴度在疗程中有4倍以上升高，意义更大。（３） 分子生物学检查：用分子杂交或PCR方法检测血清标本中普氏立克次体DNA，特异性强，可用于早期诊断。（４） 病原体分离：急性期采病人血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中，可分离到立克次体；（５） 其他检查：胸部X线、心电图、B超等检查有助于并发症的早期诊断。【鉴别诊断】本病应与地方性斑疹伤寒、恙虫病、伤寒、钩体病、流行性出血热、回归热等相鉴别。【治疗原则】1. 一般治疗：卧床休息，口腔护理和更换体位极为重要，以防发生口腔感染、肺部感染、褥疮等。给予高热量半流质饮食，供应足量水份。2. 病原治疗：氯霉素、四环素、多西环素均具特效，疗程3~6日。3. 对症治疗：对高热者予以物理降温，毒血症状严重者可短期用肾上腺皮质激素。剧烈头痛及谵妄、躁动者可用镇静剂。心功能不全应用强心剂等。【预防】1.管理传染源：早期隔离病人，对患者应予灭虱处理。2.切断传染途径：防虱灭虱，注意个人卫生，勤洗澡，勤换衣服及彻底灭虱。3.保护易感者：对疫区居民及新入疫区人员注射疫苗，可减轻病情。（周伯平）第二节地方性斑疹伤寒【诊断要点】1. 流行病学：注意流行地区、多发季节，疫区居住或两周内去过流行区。居住处、工作处有鼠类或鼠蚤叮咬史。2. 临床表现：潜伏期8~14天，多数为11~12天。临床特征与流行性斑疹伤寒相似，但症状较轻，病程较短，并发症少。3. 实验室检查（１） 常规检查：血白细胞多正常，中性可稍高。（２） 血清学检查：外斐氏反应(变形杆菌OX19凝集试验)阳性，但滴度较流行性斑疹伤寒低。（３） 补体结合试验、立克次体凝集或间接免疫荧光试验可资与流行性斑疹伤寒区别。（４） 动物接种：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可见阴囊肿胀反应，鞘膜渗出液中可检出大量立克次体。【鉴别诊断】同流行性斑疹伤寒。【治疗原则】治疗同流行性斑疹伤寒。【预防】灭鼠、灭蚤是最重要的措施。对有关实验室或灭鼠防疫人员，应予疫苗接种。（周伯平）第三节恙虫病【诊断要点】1. 流行病学：注意流行季节，发病前3周内是否到过流行区，有无户外工作，露天野营或在田边草丛上坐、卧地休息等。2. 临床表现：潜伏期4~21日，一般10~14日。（１） 发热及毒血症状：起病急骤，体温迅速上升到39～40℃以上，呈弛张热型，伴寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退、颜面潮红、结膜充血等。（２） 焦痂及溃疡：对诊断最具有特异性。多见于腹股沟、外生殖器、会阴、肛周、腋窝等处。（３） 淋巴结肿大：焦痂附近的局部淋巴结明显肿大，有压痛，全身浅表淋巴结轻度肿大。（４） 皮疹：为暗红色斑血疹，多为充血性，少数为出血性。（５） 肝脾肿大：均属轻度，且质软。（６） 其他：恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状；咳嗽、胸痛、气促、肺部罗音等、支气管肺炎症状；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎症状;谵妄、重听、神志改变、脑膜刺激征等神经系统症状。3. 实验室检查（１） 常规检查：白细胞计数减少或正常，有并发症时则增多，分类核左移。（２） 血清学检查：外斐反应OXk凝集效价1:160以上或双份血清4倍以上升高，恙虫病立克次体补体结合试验阳性均有诊断意义。恙虫病特异性IgM抗体阳性具有早期诊断价值。（３） 病原学检查：取急性期患者全血接种小鼠腹腔，分离恙虫病立克次体。（４） 其他检查：胸部X线及心电图等有助于肺炎与心肌炎的早期诊断。【鉴别诊断】本病应与斑疹伤寒、伤寒、钩体病、疟疾等疾病相鉴别。上述疾病无焦痂及溃疡是其主要鉴别点。钩体病的“三症状”和“三体征”，斑疹伤寒OX19凝集试验，疟疾血涂片查找症原虫均可与恙虫病相区别。【治疗原则】1. 一般治疗：卧床休息，注意口腔护理及皮肤护理。高热量半流质饮食，适当补液，维持水电解质平衡。患者不必隔离，接触者不检疫。2. 对症治疗：高热可予物理降温，慎用退热剂，以防大汗虚脱。剧烈头痛和严重神经系统症状给予止痛剂和镇静剂，有心功能不全者予以强心剂。有严重毒血症伴低血容量者，可补充血浆，右旋糖酐等，并短期应用肾上腺皮质激素，必要时使用血管活性药物。3. 病原治疗：可选用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，儿童25mg/kg，4次分服；四环素剂量与氯霉素相同；强力霉素0.2g，顿服，小儿减半。服药后体温大多在1~3日下降至正常。退热后剂量减半，再用5~10日。【预防】1. 消灭传染源：主要是灭鼠。2. 切断传播途径：改善环境卫生，除杂草，喷撒杀虫剂，杀灭恙螨及恙虫成虫。3. 个人防护：疫区户外活动，勿在草地坐卧或放置衣帽。劳动作业时应扎紧袖口、裤脚口，涂防虫剂于外露皮肤或衣服上，以防恙螨叮咬。（周伯平）第三十三章细菌性疾病第一节伤寒与副伤寒伤寒【诊断要点】1. 流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。2. 临床表现：潜伏期多为１～２周（3～60日）。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。（１） 初期：相当于病程第１周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在５～７日内达到39～40℃，常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。（２） 极期：病程的第２～３周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。１） 高热：稽留热为典型的热型，常持续２周左右，39～40℃。２） 消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。３） 相对缓脉。４） 脾脏肿大，也可发现肝大。５） 意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。６） 玫瑰疹：约于第３病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约１周消退。７） 缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。８） 恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。3. 临床类型：本病可有下列各型（１） 轻型。（２） 暴发型（重型）。（３） 迁延型。（４） 逍遥型。（５） 顿挫型。（６） 小儿伤寒。（７） 老年伤寒。（８） 妊娠伤寒。4. 复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。5. 实验室检查（１） 一般检查1） 血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。2） 尿：高热病人可有轻度蛋白尿。3） 粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。（２） 细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。１） 血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10ml。第１～２周阳性率可达70～90%。２） 骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。阳性率可达90%。（３）血清凝集试验（肥达反应）：本试验在病程第１周常呈阴性反应，第２周开始阳性率上升，第４周阳性率可达70～90%。约10～30%的患者在整个病程中，本反应的效价很低或阴性。有条件可选用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验。【鉴别诊断】本病早期（第１周以内）应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病及病毒性肝炎鉴别。极期（第２周）以后，须与败血症、粟粒型肺结核、布氏杆菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎及恶性组织细胞增生症相鉴别。【治疗原则】1. 一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽视。病人按消化道传染病隔离，注意体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。应给予热量高、易消化的饮食，发热期间宜流质或无渣饮食,少量多餐。退热后２周左右才恢复正常饮食。对过高热及症状重且已确诊者可酌情给予强的松5～10mg，每日１次，至症状改善即停。2. 病原治疗：（１） 喹诺酮类：可选用氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、诺氟沙星（氟哌酸）；（２） 氯霉素：注意其白细胞及中性粒细胞减少，偶可发生再生障碍性贫血。对耐氯霉素的伤寒，可选用喹诺酮类药物；（３） 头孢菌素类：其是第三代头孢菌素中的头孢曲松（头孢三嗪）、头孢哌酮、头孢他啶等；（４） 复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）。3. 并发症的治疗（１） 肠出血及肠穿孔：与外科共同治疗。（２） 其它并发症如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、甚至DIC等，应按相应疾病的方法处理。4. 慢性带菌者的治疗：慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为合并胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时进行胆囊切除术，才能获得较好的效果。药物可选用氨苄西林3～6g/日，丙磺舒1～1.5g/日分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。【预防】1. 一般措施：对急性期伤寒患者隔离，排泄物作无害化处理。对恢复期患者，在病后１、３、６及12个月做大便伤寒培养，发现带菌及时处理。对恢复期及慢性带菌者作抗菌等治疗，并应追查随访一年。搞好三管（管粪、管水、管饮食），一灭（灭苍蝇）。个人做到不饮生水，饭前洗手。2. 预防接种：易感人群皮下注射三联疫苗，成人第1次注射0.5ml，第２、３次各注射１ml，每次间隔１周。保护期可达2～3年，保护率可达70%。（杨大国）副伤寒副伤寒的病原学，临床特点及防治措施多与伤寒类似，所不同处且需加注意点如下：1. 肥达反应“０”抗体较弱，参考意义不大。“Ｈ”抗体较强。可作为诊断指标。但副伤寒甲、乙