妇产科内分泌学基础和临床课件-

1、妇产科内分泌学基础与临床内容甲状腺激素功能状态与妊娠生殖激素测定与临床肿瘤项目应有甲状腺解剖人体最大的内分泌腺,位于颈前部，呈H形,包括左右侧叶及甲状腺峡重约25克，月经期及妊娠期增大甲状腺生理TRH是三肽分子，作用迅速TSH则是糖蛋白激素，全面促进甲状腺功能T3活性为T4的35倍T3T4对垂体有负反馈抑制作用甲状腺功能的实验室检查TSH：敏感的甲状腺功能指标FT4：发挥生物学功能的T4，FT3：TT4TT3TPOAbBMR升高，摄碘量增加，腺体增大，血管增生，血运增加甲状腺妊娠期功能变化甲状腺妊娠期功能变化TSH甲状腺妊娠期功能变化郑州大学学报(医学版)2008年9月43(5):1032N=

2、68N=60胎儿甲状腺变化孕早期胎儿甲状腺激素完全来自母体自10-13周出现低的TSH和T4活性自20周始甲状腺功能迅速增强TSHT4和RT3T310402030甲状腺功能失调甲减亚临床甲减亚临床甲亢甲亢甲状腺功能亢进JCEM2007-92(8)S:s1-47孕期发现甲亢需仔细鉴别抗甲状腺治疗需立即开始或调整剂量首选丙硫孕中期可以考虑甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进JCEM2007-92(8)S:s1-47须及时复查抗甲状腺抗体131I 禁用。若有暴露，需告知孕妇。是否需要中止妊娠则尚无证据。胎儿须及时进行超声检查。脐血检查须权衡。新生儿须接受筛查。“亚临床”甲亢JCEM2007-92(8)S:

3、s1-47Casey BM, 2006 Obstet Gynecol,107(2pt1):337TSH2.5th 百分位，FT41.75ng/dL单胎妊娠，出生体重500克以上N=25765，n433（1.7）更少合并高血压，OR=0.66(0.440.98)对妊娠过程无负面影响。无需治疗。甲减孕妇甲减须避免。孕前已经诊断的甲减须治疗使TSH在2.5u/L以下才妊娠甲状腺素的剂量一般在妊娠4-6周前需要加量,大约增加30-50%孕期才诊断的甲减须立即给予治疗,尽快使TSH维持在2.5u/L以下甲状腺功能正常但抗体阳性的孕妇须严密随访甲减亚临床甲减仍有争议！JE Haddow ,N Engl J

4、 Med. 1999;341:529妊娠期母体甲状腺功能缺乏与儿童神经心理发育N=25,2161987.11990.3收集的孕妇血清于1996-1997回顾性检测TSH水平亚临床甲减仍有争议！TSH在99.7百分位以上者47例TSH在9899.6百分位者15例对照组124例后代(7-9岁)进行神经心理发育测试：包括智力，注意力，阅读能力，视觉运动功能，学习成绩等甲减与后代IQControlN = 124UntreatedN = 48(P = 0.005)TSH tested in 17th week of gestationJE Haddow et al., N Engl J Med. 199

5、9;341:529-555甲减与后代IQP value = 0.007Percent of children with IQ 85ControlN = 124UntreatedN = 48甲减与后代IQN = 124n = 28n = 20Maternal TSH and Offsprings IQA: Control Group TSH 98th PercentileB: Untreated Hypothyroid women: 99.85th TSH 98th PercentileC: Untreated Hypothyroid women: TSH 98.85th Percentile5

6、. 1 Klein et al., J Med Screen. 2001;8(1):18-20争议观察性研究很多”病例”实为临床甲减诊断标准有差异没有干预研究亚临床甲减与妊娠结局Casey BM 2005 Obstet Gynecol 105：239妊娠20周前查TSH和FT4前瞻性观察妊娠结局“TSH大于97.5百分位数且FT4 正常”N=17298, n=404(2.3%)早产(34周)增多，（4.0 Vs 2.5%,P.05)更多住NICU,更多NRDS对后代IQ的影响可能与早产有关甲状腺抗体与不良妊娠结局Negro 2006, JCEM 91:2587-91前瞻性筛查TSH和TPOAb

7、, N=984TPOAb(+) 占115例(11.7%)随机分组:LT4治疗(n=57)与对照(n=58)观察:自然流产,早产(37周)抗体阳性:早产率升高(22.4 Vs 8.2%,P.01)治疗组:早产率明显下降(7 Vs 22.4%,P4.2mU/L(2.6%)40例中28例符合高危,12例属于低危结论:不进行常规筛查有1/3遗漏常规筛查具有成本效益吗?Am J Obstet Gynecol 2009 Mar；200：267e1-267e7根据现有文献报道，进行模拟理论分析。基础假设所需成本初步分析变量分析推论常规筛查在目前条件下单纯就其对减少智力低下儿的出生已经具有很好的成本效益。如果

8、再一并考虑这一策略对减少不良妊娠结局的影响，则获益将进一步明显扩大。结 论对所有妊娠妇女应该常规进行甲状腺功能筛查。TSH是敏感的筛查指标。必要时应该一并筛查TPOAb。生殖激素的检测和临床应用Progesterone (P) 孕酮Estrodiol(E2) 雌二醇Luteinizing hormone ( LH) 促黄体生成素Follicle Stimulating hormone ( FSH) 促卵泡生成素Human Chorionic Gonadotropin ( HCG) 人促绒毛膜性腺激素Prolactin ( PRL) 泌乳素Testosterone ( T) 睾酮 UE3(非偶联

9、雌三醇)Hypothalamic - pituitary - gonadal axis 下丘脑-垂体-性腺轴HypothalamusPituitaryTarget organsGnRH促性腺激素释放激素LH, FSH FeedbackSteroidsStimulationSteroids,inhibinTESTOSTERONEESTRADIOLPROGESTERONE男性-FSH启动生精过程 LH调节生精过程男性睾酮维持生精过程卵泡期-雌激素黄体期-孕激素、雌激素 雌二醇 雌三醇胎盘绒毛组织人绒毛膜促性腺激素HCG主要为孕酮ProgPituitaryLHE2ProgDeveloping Fol

10、licleRemaining follicular cellsE2FSHMenstrual CycleLH, FSH measuredin 卵泡期Estradiol measuredin 卵泡期LH, FSH, estradiol measured at 排卵高峰Progest.measured After排卵高峰Prolactin measured after 排卵高峰和黄体中期FSH 促卵泡激素FSH由垂体前叶分泌，在女性可促进卵巢滤泡发育和成熟，于男性可促进睾丸曲细精管成熟及精子生成，FSH主要受抑制素（Inhibin）的反馈调节，测定FSH水平可判断下丘脑垂体性腺轴功能。确定排卵日,

11、并决定何时给予hCG以诱发排卵青春期启动：白天SIU/L和7.5IU/L提示青春期启动-性早熟；真性性早熟的标志之一：青春期前儿童LH和FSH同时升高，提示真性性早熟；假性性早熟：FSH和LH不高，E、T及其代谢产物升高，提示假性性早熟。LH 促黄体生成素其来源同FSH，在女性可促进排卵及黄体生成进而分泌孕酮（P）。在男性可促使睾丸间质细胞分泌睾酮。血LH受 孕酮和睾酮反馈调节，受下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）又称LH释放激素（LHRH）的兴奋，故可反应垂体-性腺轴的功能状态。鉴别中枢性或卵巢性闭经的诊断：IU/L为高促性腺激素（卵巢性）闭经；和均IU/L，为低促性腺激素（下丘脑或垂体性

12、）闭经；血S比值2或LH25 IU/L为多囊卵巢综合征（COS）诊断指标之一。激素变化趋势通常LH和FSH呈同步变化趋势LH和FSH在排卵前36个小时开始升高在排卵前16.5个小时达到高峰排卵三天后回复雌二醇的来源： 成年女性95%的E2来自卵泡（颗粒细胞）或黄体，少量来自肾上腺。妊娠期E2来自胎盘。男性E2含量较低，主要由睾丸间质细胞合成分泌。雌二醇的主要作用：1、促使女性性的发育和成熟2、促使女性副性征的产生3、促进子宫内膜的发育4、参于性腺轴的反馈调节，有轻度的潴水、钠、氮作用，及降脂作用。雌二醇（E2） E2 变化趋势排卵前达高峰，排卵后三天降至低值。走势排卵前三天开始明显升高，排卵前

13、天达ng/L，天达ng/L，高峰前ng/L，峰值后排卵。临床意义（一）浓度高低反应卵泡的成熟度每一成熟卵泡=200300ng/L，估计成熟卵泡数目 在排卵前达到最高值,之后浓度即下降ng/L，为性腺功能启动的标志,-性早熟也可用以评估妇女是否已经停经，绝经期 E2 35周，uE34ug/l），无脑儿（为正常同期孕妇的1/10），妊高症（与胎儿窘迫，先兆子痫程度成正比），唐氏症儿。孕酮（Prog） 非妊娠妇女，卵巢中卵泡膜细胞合成和分泌P，在妊娠期前三个月来自于黄体，胎盘形成后，P全部来自于胎盘。生理作用： 使E2作用下的子宫增殖内膜转化为分泌期，为孕卵着床作准备。使子宫兴奋性降低，防收缩。促进

14、乳房腺体发育泌乳，兴奋下丘脑体温调节中心，升高体温。Prog变化趋势在卵泡期時很低( 2 g/L)，而LH峰之后急速上升并持续10-14 天 ，而后骤减。月经前四天降至卵泡期水平。若怀孕，则P浓度维持 20g/L至足月。14280增高：正常月经周期中黄体期、葡萄胎、 轻度妊高症、多胎、糖尿病孕妇、原发性高血压、先天性17羟化酶缺乏症。降低：黄体功能不全、胎儿发育延迟、死胎、严重妊高症。临床意义临床应用黄体期，孕酮低于正常周期水平卵泡发育不良黄体功能不全孕酮持续低水平，无周期性变化排卵障碍 垂体泌乳素（PRL）PRL由垂体前叶分泌,测定血中PRL水平及其动态变化，可探查垂体分泌PRL的储备功能。

15、作用：女性-刺激乳腺发育及分泌乳汁 男性-促进前列腺及精囊生长，促进睾酮合成增加参考范围男性： 2.64-13.13 ng/ml 灵敏度 0.25 ng/ml女性： 50岁 2.74-19.64 ng/ml临床意义增 高： （1）PRL30ng/ml，表示PRL增高，在100ng/ml以下时，性质不定，多种原因均可致PRL增高，也可为早期轻症泌乳素瘤。 PRL100ng/ml 时， 50%为PRL瘤，PRL200ng/ml应高度提示PRL瘤。 （2）原发性甲减、下丘脑肿瘤、颅咽管瘤、闭经泌乳综合征。 （3）判断病人是否有高泌乳素血症(hyperprolactinaemia 25g/L)，女性不

16、排卵和男性阳痿 降 低： 全垂体功能低下症、席汉综合征、多囊性卵巢综合征、功能失调性子宫出血。雄激素Testosterone (T) :在男性由睪丸产生的一種雄性甾体激素，95%的睾酮在睾丸间质细胞（Leydig氏细胞）合成，少量由肾上腺皮质产生。在女性由肾上腺皮质产生，少量在卵巢产生；睾酮的合成受垂体LH调节。生理功能：刺激男性生殖器，第二性症发育，促进生精，促进蛋白合成，骨骼生长，促进肾脏促红素（EPO）产生，提高性欲和精神等。人绒毛膜促性腺激素 ( HCG)由绒毛膜的合体滋养层細胞产生糖蛋白激素。维持黄体功能，刺激胎盘滋养层生成孕酮，防止母体对胎儿的排异。-hCG 可在LH高峰后9-11

17、天由血中测出；妊娠10周浓度最高,达50,000-100,000IU/L ；妊娠12-14周,浓度保持在10,000-20,000 IU/分娩后HCG在13周，最长不超过两个月就会降为基值。正常参考值：男性：0.5-2.67miu/ml女性：非孕妇 60 IU/,腹部超声未见子宫内妊娠囊提示宫外孕。肿瘤指标的要点理想的肿瘤指标:高特异性 高灵敏度组织特异性与肿瘤分型和肿瘤质地有关与预后相关可靠的检测值前列腺特异抗原（PSA）测定临床意义： 30-50%的良性前列腺增生病人可有血清PSA中度增高（根据前列腺的大小和阻塞程度），25-92%的前列腺癌病人则有明显的增高（根据肿瘤大小），该抗原是观察癌肿进展和治疗反应的最佳标志。正常参考值：4.0 ng/ml多达25% 的新发前列腺癌患者的PSA 水平正常(4 ng/mL时60-70%患者的前列腺组织活检呈良性Enhancing PSA ClinicalPerformance: Why?血清中的前列腺特异性抗原(PSA)有不同的分子形式，FPSA以游离的形式循环于血液中。近期的研究证实，测定血清中不同分子形式的PSA对于区别前列腺癌和前列腺增生有重要意义 35%30%25%20%15%10%5%0%良性疾病的可能性增加前列腺癌的可能性增加FREE P