17_原发性失眠 汇总

1、原发性失眠原发性失眠（Primaryinsomnia,PI）是指排除由其他精神疾患、身体疾病、药物滥用、或其他特定的睡眠疾患所引发的一类睡眠障碍，包括心理生理性失眠、睡眠状态感知不良和特发性失眠。据研究，PI约占失眠总数的15%30%。随着生活压力的增大，社会竞争的日益加剧，人们承受的生理、心理压力越来越大，失眠的发生率逐年攀升。长期失眠不仅严重影响了人们的身体健康，降低人们的生活质量，还可以导致学习、记忆能力的下降，严重者可导致精神障碍。因此，PI已成为一个全球关注的疾病并越来越受到人们的重视。原发性失眠属于中医学“不寐”的范畴。病因病机（一）中医中医学认为不寐与心、脾、肝、肾关系最为密切，

2、其病因主要为饮食不节，情志失常，劳倦、思虑多度及病后、年迈体虚等因素。病理变化总属阳不入阴，阴阳失交。邪扰心神或心神失养而导致阳不交阴或神不守舍而发生不寐。病因病机情志不遂、肝火扰心：情志内伤，肝郁不舒，郁而化火，肝火扰动心神；或素体肝阴不足，肝阳上亢，扰动神明而不寐。胃中不和、夜卧不安：暴饮暴食，脾胃受伤；或宿食停滞、酿成热痰，壅遏中焦；痰热上扰，胃气不和，则夜卧不安。素问逆调论：“胃不和则卧不安”。思虑劳倦太过、伤及心脾：心伤则心血暗耗，心血亏虚神不守舍；脾伤则生化乏源，营血亏少，不能上奉于心，心失所养而心神不宁。景岳全书不寐：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”4肾精

3、亏虚，心肾不交：素体肾亏或久病肾虚，肾水不足不能上济于心，水不济火，心肾不交，心神不宁而不得寐。如景岳全书不寐所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”5.心虚胆怯，心神不宁：心胆气虚，暴受惊骇，情绪紧张善惊易恐，惊恐伤神，心虚不宁而寐不安。如沈氏尊生书不寐：“心胆惧怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”。不寐之证，虚实兼有，以虚者为多。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多数虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。（二）西医原发性失眠的产生主要与过度觉醒、昼夜节律紊乱以及内环境紊乱有关。现代医学

4、认为本病病因可能与下列因素相关。生活事件与应激任何原因引起的情绪应激均可诱发失眠。患者过分关注自身睡眠问题而导致不能入睡，产生躯体紧张和习得性阻睡联想（learnedsleep-preventingassociations),后者在发病中起主导作用。突然或长期生活事件引起的刺激与失眠及情绪障碍的发生密切相关，甚至对某些失眠起着“扳机”的作用。应激可导致持续性相关性闯入思维，引起大脑觉醒，从而影响睡眠。多导睡眠监测Polysomnography，PSG)也显示应激性失眠患者大脑处于高度觉醒状态，此类患者B波功率较高，O波功率较低。可见，应激是导致失眠的一个重要因素之一，并且被认为是导致失眠者主客

5、观睡眠差异的原因。值得一提的是，作为较为特殊生活事件的童年创伤对于成年期的PI似乎具有预测作用。认知、应对方式与人格患者把在睡眠过程中发生的精神活动错误地判断为是处于觉醒状态时出现的感觉，从而对于睡眠状态的感知不良，可能是产生本病的原因之一。患者认知模式与其针对刺激采用的应对方式对失眠发生、发展以及预后均起着非常重要的作用。PI患者常常努力想尽各种方法去应对和解决失眠，容易产生焦虑情绪，导致大脑皮层觉醒，从而导致失眠。PI患者具有特征性的气质特征，易焦虑、受惊、易疲劳以及缺乏自我控制能力。遗传特发性失眠是由于觉醒中枢兴奋性过高或睡眠中枢兴奋性过低所致。可能由唤醒系统(上行网状激活系统)或诸多诱

6、导和维持系统(如中缝核、内侧前脑区等部位)的神经化学失衡所致。某些特发性失眠患者可仅处于正常分布曲线的极度觉醒末端，存在遗传倾向。近几十年来，关于PI的病因及发病机制研究多集中在心理社会因素与过度觉醒机制上。过度觉醒包括躯体、认知及皮层的觉醒。躯体的觉醒反映在心率、皮电以及下丘脑-垂体-肾上腺轴(HypothalamicPituitaryAdrenalAxic，HPA轴)的激活；认知反映在对睡眠的过度关注、事件相关电位(Event-relatedpotentials,EPRs)相关参数改变；皮层觉醒主要与睡眠期间脑电图(Electroencephalogram,EEG)结合神经影像学观察到的脑

7、功能改变有关，并涉及定量脑电图(QuantitativeEEG,QEEG)与循环交替模式(Cyclicalternatingpattern，CAP)等相关参数的改变。临床表现PI临床表现多种多样，可见于任何年龄，在成人的早、中期多见，女性更为常见，根据DSM-IV诊断标准，PI主要表现为入睡和维持睡眠困难，至少持续一个月，日间功能受损，社会功能下降，常导致抑郁焦虑情绪。随着对本病的观察深入，对其伴随的其他症状也日益重视。症状与体征睡眠紊乱主要包括入睡困难、觉醒次数增多或早醒、醒后难以续睡，睡眠质量下降。日间状态由于慢性失眠常导致日间的健康感下降，患者表现出情感和动机的减退，注意力和警觉性降低，

8、精力不足，疲劳感增加。严重患者的日间功能受到明显影响，以至于无法正常工作。首夜效应与日夜颠倒效应有些患者行多导睡眠监测期间，多出现睡眠质量与往日不同的表现，即所谓首夜颠倒效应(ReverseFirstNightEffect,RFNF)和首夜效应(Firstnighteffect,FNE)。近年来，关于PI患者的RFNF存在分歧。部分研究发现PI患者存在首夜效应(Firstnighteffect,FNE),部分研究发现患者存在RFNE。可能与年龄及对环境的适应性有一定的关系。注意偏倚心理生理性失眠患者特别容易注意外界睡眠相关性刺激,对睡眠过于关注,这种敏感与过度关注可导致大脑皮层觉醒增加,引起失

9、眠。失眠患者对睡眠存在明显预期焦虑,且担心次日精神状态已经是共识。为了缓解焦虑,失眠者更倾向于控制睡眠相关性恐惧,采用更多的安全性行为,如夜晚计算时间、反复查看闹钟、注意躯体感觉和外周环境,从而导致更严重的失眠。主客观睡眠差异患者夸大其入睡困难和低估其维持睡眠时间,主观和客观感觉的不一致性,患者无明确的心理疾病,虽然其主诉与多导睡眠图结果之间存在显著差异,但患者坚信自己的失眠是客观存在的,并可具体描述为入睡困难、睡眠不足或根本不能入睡。常见并发症失眠对人体的危害主要是生理及精神心理两个方面,生理方面表现为长期失眠可能导致器质性的疾病,免疫力下降,使人的身体消耗较大。对于少年儿童会减少生长素的分

10、泌,不利于身体的生长发育。精神心理方面表现为情绪暴躁,攻击性强,记忆力减退,注意力不集中,精神疲劳等。实验室和其他辅助检查多导睡眠监测对于睡眠的客观评定，国内外公认的是仍是多导睡眠监测(Polysomnography，PSG),它是研究睡眠疾病的金标准，可以综合全面而客观反映失眠患者客观睡眠特征，对失眠症病因、诊断分类、失眠程度与治疗预后的评估有着相当大的临床诊断价值与科研使用参考价值。睡眠量表匹茨堡睡眠质量指数量表(PittsburgSleepQualityIndex,PSQI)仍然是是国外公认的主观睡眠评定量表，被广泛应用于失眠的诊断及疗效评估。还可以选用失眠严重程度指数量表(Insomn

11、iaSeverityIndex,ISI)。如有可能，在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记。心理测量量表了解人格特点，可选用明尼苏达多项个性测验(MMPI)；了解情绪严重程度，可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)或宗氏抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)或宗氏焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SCL-90)；尚可选用生存质量测定量表简明版(WHOQOL-BREF)、婚姻质量问卷、父母养育方式量表(EMBU)等。其它实验室检查可完善血常规、生化、肝肾功能、甲功、心电图、头颅CT、脑电图等检查排除相关躯体疾病。诊断要点诊断标准存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维

12、持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记忆力减退学习、工作和(或)社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣、精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注。严重程度标准轻度晨起后感到睡眠不足，缺乏休息后的清醒感，可以有轻微的不安、急躁、焦虑和疲劳。不存在或仅有轻微的社会与职业功能受损的证据。中度晨起后感到睡眠不足，缺乏休息后的清醒感，有中度的不安、急躁、焦虑和疲劳。存在轻度或中度的社会与职业功能受损

13、的证据。重度晨起后感到睡眠不足，缺乏休息后的清醒感，有明显的不安、急躁、焦虑和疲劳。存在显著的社会与职业功能受损的证据。病程标准急性病程W1个月。亚急性病程1个月，但6个月。3慢性病程三6个月。以上诊断要点参照2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组中国成人失眠诊断与治疗指南制定)鉴别诊断睡眠卫生不良睡眠卫生不良可直接导致失眠，当纠正不良的睡眠习惯后，失眠即可缓解。而原发性失眠则指与促发因素无关的失眠，例如在改变不良睡眠习惯并持续保持良好的睡眠卫生后，患者的睡眠依然较差。二）情感障碍原发性性失眠与抑郁症区别的基础在于抑郁症患者可存在其它自主神经症状，如食欲减退，明显的昼夜性情感节律波动（早

14、晨感觉最差）和消化道不适（典型者如便秘）等。亦应考虑到容易导致抑郁症的近期生活事件，临床上可见抑郁症的很多生物学指标，如REM睡眠潜伏期缩短或早醒。（三）广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者在觉醒状态下也可见到焦虑症状，社会适应能力明显受损，而原发性失眠患者的核心症状表现为失眠，相关的临床症状为持续觉醒状态的后果。（四）调节性睡眠障碍调节性睡眠障碍是指与急性应激、冲突或引起情绪明显波动的环境变化有关的短暂性睡眠障碍。原发性失眠患者在临床症状出现前，也可能因为各种应激时间导致调节性睡眠障碍，表现为一段时间的失眠，当应激性因素消失后，睡眠可以恢复正常。但此时如果患者仍然过分的全神贯注于自己的睡眠问题或

15、担心自己睡不着，则表现原发性失眠的临床特点。治疗原发性失眠由多种因素引起，西医治疗主要治疗措施包括非药物治疗与药物治疗。非药物治疗主要包括认知行为治疗和物理治疗。药物治疗主要有苯二氮卓类、非苯二氮卓类、抗抑郁药、抗精神病药、褪黑素、镇痛药、抗癫痫药与安慰剂。对于因人格偏差、家庭关系异常、生活事件等原因引起失眠者，应采用相应系统规范心理治疗。但由于西药的副作用太大以及依赖性强导致越来越多的患者倾向于选择中医治疗。近年来开展的中医辨证治疗为主体的临床研究，深化了中医对本病的认识。对于一般的原发性失眠采用中药汤剂、针灸治疗等中医综合治疗手段为主，同时结合睡眠认知行为治疗；对于一些顽固性慢性失眠，可结

16、合西药治疗。（一）辨证治疗不寐病理变化总属阳不入阴，阴阳失交。且不寐有虚实之分，辨证首先要分清虚实。故治疗当以补虚泻实，调整脏腑气血阴阳原则。1肝火扰心证候特点：不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。治法：疏肝泻火，清脑安神。推荐方剂：龙胆泻肝汤。基本处方：龙胆草6g,黄芩9g,栀子9g,泽泻12g,车前子9g,当归3g,生地黄9g，柴胡6g,生甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：惊惕不安者加茯神10g、龙骨15g、牡蛎15g以镇惊定志，安神入眠；胸闷胁胀，善太息者，加郁金6g、香附6g疏肝解郁。2.胃气失和证候特点：胸闷嗳气，脘腹不适而不

17、寐，恶心呕吐，大便不爽，腹痛，舌苔黄腻或黄燥，脉象弦滑或滑数。治法：和胃化滞，升阳安神。推荐方剂：半夏秫米汤或保和丸。基本处方：法半夏9g,秫米30g。每日1剂，水煎服。加减法：若宿食积滞较甚，而见嗳腐吞酸，脘腹胀痛者，可加服保和丸，以图消导和中安神之功。心脾两虚证候特点：患者不易入睡眠，或睡中梦多，易醒再难入睡，兼见心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补益心脾，养血安神。推荐方剂：归脾汤。基本处方：党参10g，黄芪18g,白术10g,茯神10g,炒酸枣仁18g，龙眼肉10g,木香6g,甘草6g,当归12g,远志10g,生姜3g,大枣10枚。每日1剂

18、，水煎服。加减法：若不寐较重，加五味子10g、合欢花15g、夜交藤15g、柏子仁10g以助养心安神，或加龙骨15g、牡蛎15g以镇静安神；若血虚较甚，加熟地黄15g、白芍15g、阿胶10g以补血充脑；若脘闷纳呆，舌苔厚腻者，加半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、厚朴10g以健脾理气化痰。心肾不交证候特点：心烦不寐,头晕耳鸣,烦热盗汗,咽干,精神萎靡,健忘,腰膝酸软；男子滑精阳痿,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。治法：交通心肾,补脑安神。推荐方剂：交泰丸。基本处方：黄连9g,肉桂3g。每日1剂，水煎服。加减法：若心阴不足者,可用天王补心丹以滋阴养血,补心安神；心烦不寐,彻夜不眠者，加磁石15g、

19、龙骨15g、龙齿15g重镇安神。心胆气虚证候特点：不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。治法：补益心气，安神定志。推荐方剂：安神定志丸。基本处方：人参9g,茯苓12g，茯神12g,远志10g，石菖蒲9g,龙齿30g。每日1剂，水煎服。加减法：若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤；如病情较重，可二方合用；若心悸较甚者，前方基础上加生牡蛎15g以加强镇静安神之力。其他治疗1中成药归脾丸：功能益气健脾，养血安神。主治心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振。每次810丸，每日3次。适应于心脾两虚之不寐，4周为1疗程。逍遥丸：功能疏肝健脾，养血调经

20、。主治肝气不舒所致月经不调，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，失眠多梦。每次9g，每日2次。适应于肝郁脾虚之不寐，4周为1疗程。天王补心丹：功能滋阴养血，补心安神。主治阴虚血少，神志不安证。心悸失眠,虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。每次1丸，每日2次。适应于阴虚火旺之不寐，4周为1疗程。朱砂安神丸：功能清心养血，镇惊安神。主治胸中烦热，心神不宁，失眠多梦。大蜜丸一次1丸，小蜜丸一次9克，水蜜丸一次6克，一日2次，温开水送服。适应于心胆气虚之不寐，4周为1疗程。礞石滚痰丸：功能降火逐痰，主治实热顽痰证，发为癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或胸腕痞闷，或眩晕耳鸣，或不寐，或奇怪之梦，

21、或咳喘痰稠，大便秘结。舌苔老黄而厚，脉滑数而有力。适应于痰热扰心之不寐，2周为1疗程。川芎嗪注射液：功能活血化瘀，适于瘀血内阻之不寐。每次80120mg，加入5%葡萄糖注射液250500ml中，静滴，每日1次。其他活血化瘀之中成药如复方丹参注射液、灯盏花注射液、葛根素等可参用。2周为1疗程。生脉注射液：功能益气养阴，适于气阴两虚之不寐。每次1030ml，加入5%葡萄糖注射液250500ml中，静滴，每日1次。2周为1疗程。刺五加注射液：功能疏肝活血，适于肝郁血瘀之不寐。每次2060ml，加入5%葡萄糖注射液250500ml中，静滴，每日1次。2周为1疗程。针灸(1)体针肝火扰心取穴：行间，风池

22、，神门，安眠。操作：行间施捻转提插泻法，风池施捻转提插泻法，神门施捻转泻法，安眠施捻转泻法，各穴运针0.51分钟后，留针2030分钟。胃气失和取穴：脾俞，足三里，神门，安眠。操作：脾俞施捻转补法，足三里施捻转提插平补平泻法，神门、安眠均施捻转平补平泻法，后三穴留针2030分钟。心脾两虚取穴：脾俞，肾俞，三阴交，神门。操作：脾俞、肾俞施捻转提插补法，三阴交施捻转补法，神门施捻转补法，背俞穴运行1分钟出针，可温和灸1020分钟，后二穴留针2030分钟。4）心肾不交取穴：肾俞，太溪，神门，安眠。操作：肾俞施捻转补法，或加温和灸，神门、太溪、安眠均施捻转补法，留针2030分钟。5）心胆气虚取穴：百会，

23、神庭。操作：二穴均用毫针沿皮下向前透刺58分，施捻转的补法12分钟，留针514分钟，或加艾卷温和灸1015分钟。（2）耳针取穴：心，肾，脑，皮质下，神门，枕。操作：每次取34个穴，交替使用。1）针刺法：探准穴位，消毒后，用5分寸毫针，进针1分许，略捻转几次，留针1530分钟。每日治疗一次。1015次为一疗程。2）压药法：用中药冰片或王不留行籽，胶布固定耳穴，每日睡前自行指压贴药23分钟。每35天更换一次，36次为一疗程。（3）梅花针用梅花针轻刺印堂，百会，颈项部以及背俞穴，每次5-10分钟，以局部皮肤潮红为度，隔天一次，10次为一疗程（4）灸法取穴：百会，涌泉，足三里。方法：可用艾条灸法，早上

24、灸百会，临睡灸足三里、涌泉，可促进睡眠，但对肝阳上亢者，不宜灸百会。（5）放血疗法用三棱针取耳尖穴，点刺出血，每周一次，10次为一疗程。血虚、心气虚、脾肾虚者不适宜行该疗法。（6）电针疗法取百会，印堂，三阴交，针后通以脉冲电流，用连续波刺激半小时。（7）穴位埋线取穴：肾俞透三焦俞。安眠、大椎、足三里。方法：依法埋入羊肠线，间隔2030天可以埋第二次，两组分别交替使用。推拿按摩推头坐位，头部垫毛巾。医生站于体侧，一手按后枕部，另一手用拇指平推正中和两侧经线，由前发际推到后发际，手法要平衡，不宜快。然后用掌根大小鱼际部揉两侧及后枕部，由上而下反复揉摩。头部推拿时，嘱患者思想集中在头部推拿手法的刺激

25、上。推10分钟左右，便入朦胧状或入睡状为好。推后一般即觉头部轻松舒适感。取穴：先取风池、风府穴、用指揉法，手法宜平衡，不需要强刺激，以轻轻得气感为好。再取下肢两侧足三里和三阴交穴，手法同上，强度可稍大。经颅磁刺激疗法原理：运用其产生的脉冲磁场在皮质表层的神经组织中产生感应电流，这个继发型的电流可使神经细胞发生去极化，产生兴奋或抑制作用。经颅磁刺激通过抑制皮层电流的兴奋性来缓解初发性或维持性睡眠障碍(不寐)伴有的焦虑症状。根据患者病情可尝试按以下执行方案：伴有焦虑症状时，选择80120%MT的强度，高频(1Hz)刺激其前额，刺激时间4秒，等待时间56秒，序列数为20,总时间20分钟800脉冲，每

26、周35次，10次一疗程。电子生物反馈治疗原理：生物反馈治疗是一种引导机体进行放松的方法，通过自我调节，可降低自主神经的兴奋性，把平时察觉不到的微弱生物信号加以放大，患者可通过操纵这种信号，达到控制全身肌肉活动，使之紧张或放松的目的。通过有意识的训练，降低了肌肉兴奋水平，抑制了神经中枢的觉醒水平，从而达到改善睡眠的目的。执行方案：选择睡眠障碍模式，按照基线测试、训练和休息3项步骤进行，每次治疗时间约25分钟，每周35次，10次一疗程。同时配合在家自由训练每日12次效果更佳。音乐治疗原理：音乐治疗就是运用各种音乐活动形式，包括听、唱、演奏、律动等各种手段对人进行良性和适当刺激促进心身放松、和谐从而

27、调整睡眠。五行音乐治疗床的执行方案：因时因人选择乐曲，通过聆听音乐和电按摩治疗，每次治疗时间30分钟，一周35次，10次为1疗程。长期治疗效果更佳。中药足浴磁石60克、丹参20克、远志15克、夜交藤30克，或酸枣仁20克、远志20克、合欢皮10克、朱砂5克水煎去渣，加热水至3000毫升泡脚每晚睡前一次。或吴茱萸40g，米醋(白醋)适量。用吴茱萸煎汁，加入温水，再加入米醋，配合足浴盆浸泡双足30分钟，每晚睡前一次。西医治疗药物治疗原则失眠药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患者其他疾病。在

28、遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。药物治疗尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物BZRAs:分为传统的苯二氮卓类药物(benzodiazepinedrugs,BZDs)和新型非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepinedrugs,non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用，可非选择性激动Y氨基丁酸受体A(GABAA)上不同的a亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。

29、20世纪60年代开始，以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。由于它们对GABAA上的al亚基更具选择性，主要发挥催眠作用。BZDs:种类较多，如艾司唑仑(estazolam)，氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam)、劳拉西伴(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)，前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。需要注意，在国内三唑仑属一类精神药品管理，不推荐用

30、于失眠的治疗，其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszo

31、piclone)和扎来普隆(zaleplon)，具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低，治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。褪黑素和褪黑素受体激动剂:褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论，故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(III期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(a

32、gomelatin)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外，雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。与BZDs药物不同，褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。抗抑郁药物:部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠

33、伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。三环类抗抑郁药物:阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此，不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性交好，无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。选择性5-色胺再摄取抑制剂(SSRIs):虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡

34、眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。临床常用的代表药物包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。3）5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制（SNRIs）:包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。4）其他抗抑郁药物:小剂量米氮平（1530mg/d）能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮（25100mg/d）具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。5）抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治

35、疗的开始阶段，同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。例如，唑吡坦和部分SSRIs（帕罗西汀等）联用可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证参见表1。表1常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证药物半衰期成年人用法用量主要适应症地西泮2050h510mg,睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.55.5h0.250.50mg，睡前口服入睡困难咪哒唑仑1.52.5h7.515.0mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑1024h12mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑1215h0.40.8mg，睡前口服入睡困难或

36、睡眠维持障碍劳拉西泮1020h14mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍氯硝西泮2649h24mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30100h1530mg，睡前口服睡眠维持障碍硝西泮836h510mg,睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.73.5h10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐匹克隆约5h7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆46h13mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1h510mg,睡前口服入睡困难雷美尔通12.6h432mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿戈美拉汀12h2550mg，睡前口服合并抑郁症状的失眠心理治疗原发性失眠与睡眠认知行为和睡眠卫生关系密切，其

37、心理治疗目标主要致力于治疗导致失眠的长期性因素，寻求改变非适应性的睡眠习惯，减少自主的或认知上的唤醒，改变关于睡眠的不良信念和态度，进行健康睡眠实践的教育，进而改善失眠症状。伴有情绪或人格异常等心理问题导致失眠症状难以治愈，需结合系统规范心理治疗（1）睡眠卫生教育:大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。（2）松弛疗法:应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的

38、非药物疗法，其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。（3）刺激控制疗法:刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠一觉醒生物节律。（4）睡眠限制疗法:很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。（5）认知行为治疗（cog

39、nitivebehavioraltherapyforinsomnia,CBTI）失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好，这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBT-I。（6）其它心理治疗如伴有焦虑或抑郁情绪患者或伴有人格障碍的患者结合相应系统规范心理治疗。具体可根据实际情况采取相应治疗方法，如具有认知行为偏差者采取认知行为方法，如涉及到潜意识冲突时需要结合精神

40、分析心理治疗，如患者有婚姻家庭问题需要进行家庭治疗和婚姻治疗、，如涉及到人际交往和社会适应问题可参加团体治疗，如患者情绪表达困难时或有丰富意象时可选择意象对话心理治疗等。（四）名家名医经验方潜阳宁神汤治阴虚阳亢、内热扰心之失眠（张琪）组成：夜交藤、生赭石（研）各30g，熟枣仁、柏子仁、生地黄、玄参、生龙骨各20g,远志、茯苓各15g，生牡蛎25g，黄连10g。主治：心烦不寐，惊悸怔忡，口干舌燥，头晕耳鸣，手足心热，舌红苔薄，脉滑或弦数。方解：本方以黄连清心火；生地、玄参滋阴潜阳；更用龙骨、牡蛎、赭石以潜镇阳亢，使阳入于阴。然此病日久，思虑过度，暗耗心阴，故再用远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心宁

41、神。诸药合用，而奏滋阴潜阳、清热宁心、益智安神之效。（张琪.张琪临证经验荟要.北京：中国中医药出版社，1993.293294）除痰安寐汤治肝郁痰扰之失眠（印会河）组成：北柴胡、半夏、炙青皮、枳实、龙胆草、栀子各10g，淡枯芩、竹茹各12g，制南星6g,珍珠母60g,夜交藤、葛根各30g，合欢皮15g。主治：由七情六郁引起的失眠、烦躁、多梦。加减：头痛（痰厥头痛）甚者，加钩藤、菊花各20g，刺蒺藜15g，赤芍30g，以舒挛镇痛；便秘者，加瓜蒌仁2g、生大黄6g；抽搐动风者，加羚羊角面1g（分冲）；狂言乱语、躁动不安属癫狂之证者，加菖蒲10g、远志6g,外加礞石滚痰丸69g，上午1次服下，但睡前不

42、可服此丸，以免影响睡眠。（柴国钊，李志文，吴秀贤.中华当代名医妙方精华.长春：长春出版社，1993.180）百合小麦汤治气阴两虚之失眠（路志正）组成：百合30g,淮小麦30g，莲子肉15g,夜交藤15g，大枣10g,甘草6g。主治：气阴两虚，虚热内扰之失眠多梦，心烦易怒，善惊易恐，心悸气短等。加减：兼气郁者加合欢花30g,兼痰浊者加竹茹9g、生姜6g,兼湿阻者加藿香、荷梗各10g。（徐福宁，柏立群，霍敏.当代著名老中医秘验单方选.北京：中国中医药出版社，1993.57）僵蚕二黄散治痰气交阻、气郁化火之失眠（李宇航）组成：僵蚕、远志各10g,姜黄、蝉蜕各6g,合欢皮15g,天竺黄3g。用法：上药

43、共为细末，每服3g,每日23次。主治：神经衰弱、神经官能症、梅尼埃病、更年期综合征引起的各种顽固性失眠,以痰气交阻,气郁化火为主证。方解：僵蚕味咸、辛、性平,取其化痰散结之功；姜黄苦辛,性温,苦泄、温通,取其内行气血之功,天竺黄甘寒,清热豁痰,凉心定惊,二黄寒温并用,豁痰行气血,调畅升降之机；蝉蜕甘寒,归肺、肝经,取其寒性而除肝经郁火；远志辛苦温,辛升散阳,苦降泄浊,具安神定志、散瘀化痰之功,并可交通心肾；合欢皮具解郁安神和血之功。诸药合用,可收化痰解郁、升清降浊、调畅气血、宁心安神之效。加减：若肝胆火郁，见口苦目眩、心烦易怒、舌红苔黄、脉弦数者，加柴胡5g,黄芩、栀子各12g,川楝子6g,龙

44、胆草10g；若心肝火旺、肾阴不足，见心悸耳鸣，五心烦热，口干尿赤者，加白芍20g，酸枣仁、夜交藤各30g；若心胆虚怯，证见坐卧不安，神志不宁，触事易惊，郁闷太息者，加竹茹20g,枳实、半夏、郁金各10g,茯苓20g，浮小麦15g，若大便不通者，加生川军10g，杏仁10g,桔梗3g；若饮食停滞，见食少痞满，暧气吞酸者，加神曲10g,莱菔子15g,陈皮10g,连翘3g。（柴国钊，李志文，吴秀贤中华当代名医妙方精华长春：长春出版社，1993.175176）琥珀合欢白芍汤治血虚阴虚之失眠（凌一揆）组成：琥珀0.6g（研末冲服），合欢花9g,白芍9g。主治：失眠、神经衰弱。方解：本方琥珀安五脏，定魂魄，

45、镇惊安神，为君药；辅以合欢花安神解郁，入脾补阴，入心缓气，令五脏调和，神气舒畅；再佐以养血益脾柔肝之白芍，微寒泻心火，酸敛肝阴。三药合用，对于血虚阴虚者效果尤佳。加减：阴虚有热之虚烦不眠，与酸枣仁汤合用；热病后期，余邪未清，阴液已伤者，与黄连阿胶汤合用；心肾不交、阴虚阳亢致失眠、心悸、健忘、口燥咽干、舌红无苔者，加生地、柏子仁等养心滋肾之品。（柴国钊，李志文，吴秀贤.中华当代名医妙方精华.长春：长春出版社，1993.179）（五）单方验方1五味安眠汤五味子50g,茯神50g,合欢花15g，半夏15g。每日1剂，水煎服。治各种失眠健忘症。2花生叶，干品2550g或鲜品5070g，加水300500

46、ml,煎沸10分钟左右，取药液约200ml，睡前温服。治各种失眠。大枣7枚，葱白7茎。水煎顿服。治虚劳烦闷不寐。酸枣仁、榆皮各等份为末，蜜丸和梧子大，每服15丸。治虚劳不得眠。5虾壳15g，酸枣仁、远志各9g,水煎服，每天1次，连服数天。治疗不寐。医案精选（一）岳美中医案肝胆郁热夹痰证某男，35岁。夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非服安眠药不能入睡。精神不振，易于烦躁，纳食乏味，食后则脘腹胀满不适，口干不欲饮水，舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小。曾服酸枣仁汤一周未获显效。辨证肝胆郁热夹痰，扰及心神，致使夜寐不宁。治法清胆豁痰安神。方药温胆汤加味。广陈皮4.5g，清半夏9g,云茯苓9g,炙

47、甘草6g,枳实3g,竹茹9g,石菖蒲6,炒黄连1.5g。服药一周后，不服安眠药也可入睡34小时，烦躁亦减，腹仍胀满不舒，舌脉如故。又以此方加减，服至月余，上症基本痊愈。按：本例根据患者睡后易惊，精神不振，易于烦躁，舌苔黄厚，左关弦滑等症状，辨证为肝胆郁热，痰扰心神证，投温胆汤加石菖蒲、炒黄连，方中加石菖蒲意在芳香化湿，醒脾健胃，豁痰通窍，以解纳食乏味之苦，与半夏、陈皮、茯苓同用，和胃利湿，以除腹胀之症。由于以温胆汤清肝胆之郁热，豁痰湿之滞，调畅胃气，使气机和畅，心神得安，故守方月余，基本痊愈。（中医研究院.岳美中医案.北京：人民卫生出版社，1978.97）（二）何世英医案心气不足，心阴亏损，胆

48、虚不眠证某女，50岁，工人。1983年6月9日初诊。患者顽固失眠半年。于10余年前野外旅行中突感心慌，经心电图诊为心动过速。此后每遇劳累则复发，经治疗好转。由于反复发作，因而精神负担较重，常致失眠。近半年来经常彻夜不眠，有时只能入睡12小时，但也被恶梦惊醒，由于长期失眠，每天都感头晕、头重、精神不振、食欲不佳，服各种西药安眠剂均无效。来诊时证见：面色不华，舌质稍淡，苔白腻，脉细而弱。查心前区触之无猫喘，心率80次/分；心界不大，心音清，律齐，于心尖部可闻II级吹风样收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音。胸片：符合二尖瓣型风心病X线表现。辨证心气不足，心阴亏损，胆虚不眠。治法养心安神。方药茯神12g,丹

49、参10g,生龙齿15g,竹茹10g,陈皮10g，麦冬12g,远志6g,炙甘草5g,酸枣仁15g,3剂。复诊：6月12日。服上药1剂后,夜可入睡眠,连续3天均如此,且很少作梦。精神好转,紧张心情略减,头晕头沉重减轻,纳食稍增,苔腻已不著,脉细略数。治已初效,仍按原方加党参10g,9剂。三诊：6月23日。汤药共服12剂,每夜均能睡眠6个小时以上,很少作恶梦,心情较差,面色转华,纳量显增,头晕、头重、心烦、心悸等均消失。自服中药后,一直未用西药安眠剂,疗效益彰,不宜更方,照原方再进,仍每天1剂。四诊：7月4日。一般情况均好,睡眠始终安稳。为了方便,患者要求改服丸药。仍照原方不变，配成蜜丸，每丸9g重

50、，早晚各服1丸。五诊：7月28日。所配丸药已服2周,效果一如汤药,近日炎暑闷热,也照样睡眠如常。患者一般情况均好,心情较愉快,兴致勃勃地特将疾病见好情况来做报告。按：本例因情志不舒,思虑过度,劳伤心脾,导致心阴亏损,气血两耗,以致神不守舍,胆虚不眠。故初诊处方以丹参、麦冬、酸枣仁、远志、炙甘草养心,茯神、龙齿安神,伍以温胆汤加减,除烦入寐,而取得心神安定之功。初诊获效,药力尚需加强,故复诊加党参补中气,益助心脾。不意从此长驱直入,疗效益彰。尽人皆知,西药安眠既有效又服用方便,但顽固失眠长期服用安眠药,不仅逐渐失效,而且加大剂量则有毒之虞。对顽固性失眠来说,即使加入大剂量,效果也往往不理想。中药

51、的安眠作用,一般为人们所不重视,甚至抱有怀疑态度。实际上,中药不仅有一定的安眠作用,而且对顽固性失眠的疗效往往较西药满意,且长期服用并无副作用。只要按照辨证论治的特点,根据失眠的不同证候表现,采取不同的方法治疗,疗效还是比较满意的。（陈镜合,陈伟坚,程方,等.当代名老中医临证荟萃.广州：广东科技出版社，1991.7779）（三）蒲辅周医案阴虚脾弱,肝脾失调证张某,女,45岁。1963年1月15日初诊。失眠、耳鸣已十余年,疲劳和月经来潮前则甚,有时头晕疼,精神紧张则甚。诊为神经衰弱。纳差无味,腹胀噫气,大便日行三四次,脉两寸沉细,左关弦在,右关沉迟,尺沉弱,舌质淡,苔白腻。辨证阴虚脾弱,肝脾失调

52、。治法养阴柔肝,兼调脾胃。方药白人参3g,茯神6g,白术4.5g，炙甘草3g,黄精9g,炒枣仁9g,山药6g,山萸肉4.5g，桑寄生9g,香木瓜4.5g，龙眼肉6g,松节9g,地骨皮9g,7剂，隔日一剂。复诊：精神好转,耳鸣、失眠亦减轻。饮食增加,大便转正常。脉已弦大,舌质正常。继宜养阴潜阳。原方以5倍量，加龟甲90g、枸杞子30g,煎熬成膏。每晚一汤匙，开水冲服。三诊：服药后病情再减,继宜柏子养心丸20丸,早晚各1丸,丸剂缓调。按：本例失眠、耳鸣、纳差、消化不好,脉证属阴虚脾弱,肝脾失调,用四君加养肝之品加减，肝脾合治。因脾弱，故用地骨皮易丹皮、黄精易地黄；病情好转后，用柏子养心丸，养心安神

53、而调理。（中医研究院蒲辅周医疗经验北京：人民卫生出版社，1976.176177）（四）施今墨医案肠胃壅阻证某男，62岁。十日前饮食过饱，旋即睡卧，醒来即感胸胁胀痛不适，未作医治。胀满不减，头晕而不痛，二便均不通畅。近一周来，晚间辗转反侧，难于入寐，目合即梦，因之精神困倦，体乏无力，毫无食欲，恶心欲吐。舌苔垢腻，脉象沉滞，两关均盛。辨证年逾耳顺，生理功能自较壮年为弱。今又暴饮暴食，积滞难消，肠胃壅阻，遂生胀满。经云：“胃不和则卧不安”。治法调气机，利二便。方药炒枳壳4.5g，紫油朴4.5g，佩兰叶10g，青皮炭4.5g,薤白头10g,车前草10g,旱莲草10g，全瓜蒌18g，炙草梢3g，莱菔子6

54、g，广皮炭4.5g，旋覆花（6g代赭石12g同布包），半夏曲10g（北米12g同布包），晚蚕砂10g（炒皂角子10g同布包）。二诊：服药3剂，大小便较前通畅，胸胁胀满大减，睡眠已如常时，但梦稍多而已，头晕时痛尚未见效，视物模糊。仍遵前法，另加清头目之品。前方加：紫石英10g、石决明18g、紫贝齿10g、草决明10g。按：本案由于食积不化，肠胃不和，因而胀满不舒，影响睡眠。宗内经“胃不和则卧不安”之旨，以调气机、和胃肠为法，盖年事已高，不能滥用承气之类涤荡积滞，防其邪去正衰，只用消导缓通之剂，使其二便通利，宿食得下，宿食得下，气机顺调，胃和睡安。若因年老体衰，补其中气，则必气滞更增胀满。本案照顾

55、周到，用药得当。晚蚕砂配皂角子有软便之效，尤对老年体弱而大便不畅用之最宜。（祝谌予，翟济生，施如瑜.施今墨临床经验集.北京：人民卫生出版社，1992.170171）（五）颜德馨医案气滞血瘀证林某，女，34岁。初诊：失眠数载，屡进养血安神之剂，夜梦纷纭依然，甚则彻夜不寐，伴心悸，健忘，面色萎黄，兼有色素沉著，舌淡紫，苔薄，脉细涩。瘀滞窍络，心神受制，以血府逐瘀汤主之。当归9g赤芍9g生地12g川芎4.5g红花9g桃仁9g枳壳4.5g桔梗4.5g柴胡4.5g甘草3g牛膝4.5g二诊：祛瘀生新，畅达气血，渐能入睡，夜梦亦减，脉细涩已起，舌淡紫，苔薄净，前法合度，义无反顾。上方加磁朱丸9g（吞）连服四

56、十余，已能安睡，面色转华，色素沉着消退，精神亦佳。按：内经云：“阳气不能入于阴分，故目不瞑”。失眠原因虽多，但基本均系阳不入阴，心肾不交所引起。前医重以养血安神罔效，医林改错指出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”该患者面部色素沉着，舌紫，脉细涩，皆为瘀滞窍络之征。此方调畅气血，祛瘀生新，即“衡法”之治，加磁朱丸，相得益彰。此方启示对色素沉着亦有效果，用之多有验者。（胡泉林，王宇峰.颜德馨医案医话集.北京：中国中医药出版社2010.123124）名家名医论坛一）邓铁涛治疗失眠经验谈痰阻为多，当化痰为先失眠的病因病机相当复杂，病因有七情所伤、饮食失节、劳倦过度等，但以情志所伤为最多

57、见，病位则以心、肝、胆、脾、胃为主，总的病机是阴盛阴衰，阴阳失交，临床上可概括为虚、实两大类。虚者以心脾血虚、心胆气虚、心肾不交为主；实者以痰热、内火、瘀血为多，其中以痰阻为最多见。临床表现为患者难以入睡或彻夜难眠，伴胸闷，头晕，大便不爽，或恶心，平素喜酒或肥甘饮食，舌体偏胖，苔厚或腻，脉弦滑。常以温胆汤变通化裁，加补气运脾之品以绝痰源，结合南方气候特点，枳壳、橘红因温燥而减量使用，再根据病情，或加重镇之剂，或合养血之方，或佐甘缓之品。心脾血虚，当补益心脾失眠患者多为脑力劳动者，或性格内向，喜深思熟虑之人，因思虑过度而伤神，暗耗心血，心脾两虚。或久患失眠之症，大脑不能得到充分的休息，思想负担重

58、，寝食俱减，脾胃虚弱，气机郁滞，气血不足致心脾两虚。所以在临床上，久患失眠的病人，辨证属心脾血虚者亦不少见。其临床特点为：平素性情忧郁，或久患失眠，寐而易醒，伴多梦，心悸气短，面色萎黄，精神疲惫，纳差，舌淡、苔白，脉细弱。邓铁涛喜用归脾汤加减治疗，多合用甘麦大枣汤养心安神，补中缓急。兼瘀血者，参以活血化瘀瘀血与失眠的关系，古今中医医籍较少论述，临床上也不常见，但并非没有，女性患者闭经后出现狂躁不寐即是例证，其病机或许是瘀血内阻，气机逆乱。在临床上，由瘀血直接导致失眠者少，但失眠患者兼有瘀血则多见。如情志内伤，气机郁滞而致瘀；或气血虚弱，推动无力而留瘀；或外伤而致痰血内停。瘀血不仅是一种病理产物

59、，其又可作为一种病因导致气机阻滞，或留瘀日久，新血不生而致血虚。所以治疗这类失眠患者，活血化瘀乃是重要的一环。邓铁涛在临床上喜用补气活血法，重用补气药，配合活血药以消瘀散瘀。病情复杂，内服外洗同用临床上有的失眠患者病情极为复杂，尤其是老年患者、久病之人，或长期失眠久治不愈者，往往虚实错杂，多脏同病，或表里同病，治其实则虚者更虚，治其虚则壅滞邪气，多种治法同用，又显药力不专。遇此类病证，邓老多采用中药内服配合中药外洗的方法，内服中药主要治其本，外洗则主要治其标，既能标本同治，又不致药力分散。徐云生邓铁涛教授治疗失眠的经验新中医，2000,32（6）：56二）颜德馨从气血论治失眠颜老结合自己长期的

60、临床经验提出“失眠从气血论治”的理论。颜老认为当前失眠者每以情志、精神刺激为主因,病程缠绵,根据其临床整个演变过程,概括其病机,总由脏腑阴阳失调,气血不和所致,所以调整脏腑气血阴阳是治疗的关键,必须贯彻治疗的始终。颜老对当前失眠的病因病机提出了动态的认识:当前人们所承受的工作、学习及家庭压力较前急剧增加,心理负担比较沉重。尤其在烦嚣的大城市里,人们大多心身疲累,精神心理容易波动;当心理波动超过自身调节的范围就引起情志异常。喜、怒、忧、悲、思、恐、惊七情过用,则引起气血失调,阴阳乖乱,而导致心神被扰产生失眠。总的来说,失眠是由于阴阳失调引起的;而气属阳,血属阴,阴阳失调具体表现为气血失调。因此,