头颈部肿瘤放疗营养课件

1、头颈部肿瘤放疗患者的肠内营养治疗主要内容头颈部肿瘤放疗患者营养治疗的必要性营养治疗的时机与途径肠内营养制剂的选择与临床获益 头颈部肿瘤患者容易发生营养不良1. Colasanto JM, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology (Williston Park). 2005;19(3):371-9.2. De Luis DA, et al. Nutritional status in head and neck cancer pat

2、ients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11(4):239-43.3. Bonner JA, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006;354(6):567-78.营养摄入和需求之间的不平衡吞咽困难进食困难食欲下降厌食症营养摄入基础代谢率增加营养需求 局部肿瘤外科手术放疗和/化疗心理因素头颈部肿瘤患者在诊断时已存在营养不良诊断时：基于Buzby 营养风险指数 (NRI)评估结果，67%的患者存

3、在重度营养不良，29%的患者中度营养不良1Magnano M, et al. The nutritional assessment of head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Dec 23.一项调查研究评估了头颈癌患者在被诊断时的营养状况。于2009年1月至2013年12月期间纳入了144例头颈癌患者，记录其人口统计学、吸烟和/或饮酒、体重、身高、诊断前6个月的体重（作为参照）、肿瘤部位、肿瘤分期和实验室数据。并计算患者的BMI和Buzby营养风险指数(NRI) 评分结果。(n=144) 随着放疗的进行,

4、体重丢失加重放疗：T1T3患者体重显著低于T0 (P 5%，显著降低生活质量Langius JA, et al. More than 10% weight loss in head and neck cancer patients during radiotherapy is independently associated with deterioration in quality of life. Nutr Cancer. 2013;65(1):76-83.研究者前瞻性地评估了接受放疗的头颈癌患者的体重下降与生活质量(QOL)下降之间的独立相关性。共纳入了533例接受放疗的头颈癌患者，评估

5、其基线(放疗前)和随访(放疗开始后12周)期间的体重和生活质量。根据体重下降情况将患者分为4组：体重下降0%、下降0.1%5.0%、下降5.1%10.0% 和下降10% 。采用线性回归分析法分析体重下降与生活质量改变之间的相关性。 与体重未丢失患者相比， P 5%，降低生存率NW: 正常体重, BMI=18.5-23.0UW: 低体重, BMI18.5OW: 超重, BMI23LWL: 低体重丢失 5%的患者生存率显著降低，尤其是低体重和正常体重的患者。不同BMI水平和体重丢失程度的鼻咽癌患者放疗后的总体生存率总体生存率N=2433,P 0.001主要内容头颈部肿瘤放疗患者营养治疗的必要性营养

6、治疗的时机与途径肠内营养制剂的选择与临床获益肿瘤放疗患者营养治疗目的Arends J, Bodoky G, Bozzetti F,et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.纠正营养不良增强抗肿瘤治疗的效果减少抗肿瘤治疗的不良反应提高生活质量ESPEN指南：非手术肿瘤患者肠内营养肿瘤放疗患者营养干预和管理流程营养筛查评估营养干预监测入院每周复评估无适应证调整与随访有适应证1. 李嘉琪, 等. 癌性营养不良在放疗中的研究进展. 实用肿瘤学杂

7、志. 2015, 29(1): 93-96.2. CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识. 临床肿瘤学杂志. 2012, 17(1):59-73.肿瘤放疗患者营养干预和管理流程-筛查评估病史（包括饮食和体重变化）症状和体征实验室检测：ALB、PA等人体测量：Wt、BMI等量表： NRS 2002、PG-SGA其他：如吞咽功能、胃肠功能、肌力、生活质量营养筛查评估营养干预营养不良PG-SGA4或NRS 2002 3预计7天不能经口进食预计10天经口摄入60%目标量BMI18.5kg/m26个月内体重丢失10%或3个月内体重丢失5%70岁以下，BMI20kg/m2或70

8、岁以上BMI22kg/m2去脂体重指数（FFMI）15kg/m2(女) ；FFMI 17kg/m2(男)经口摄入不足75%目标量 每周复评估：摄入量、体征、ALB、PA、体重入院肿瘤放疗患者营养干预和管理流程-干预营养干预途径：ONS：食物摄入量75%目标量管饲：经口摄入50-60%目标量 预计营养干预4W推荐PEG 有误吸风险者推荐空肠喂养PN： 3天未达60%目标量不同途径可以联用配方选择：标准配方适合大多数患者特殊患者选择相应的疾病特异型配方供给方式和速度（考虑肠道耐受性和需要量）：管饲：连续输注或间断输注，10-20ml/h起始，逐渐增量ONS：400-600kcal/d，餐间服用；或

9、啜饮PN：经外周或中心静脉持续输注剂量：能量：25-35 kcal/kg/d蛋白质：1.2-2.0 g/kg/d监测1. Guideline Screening and Treatment of Malnutrition (2011). http:/www.fightmalnutrition.eu/fight-malnutrition/malnutrition-guidelines/2. CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识. 临床肿瘤学杂志. 2012, 17(1):59-73.3. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F,et al. E

10、SPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.ONS管饲PN营养状况：摄入量、体征、ALB、PA、体重代谢变化：血糖、血脂、电解质等脏器功能：肝肾功能、吞咽功能其他：不良反应、并发症等主诉：口感、饥饿、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等并发症和不良反应：误吸、腹泻等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等并发症和不良反应：误吸、堵管、坏死性小肠结肠炎、腹泻等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：生命

11、体征、水负荷（Wt）、大便次数和性质、腹围等并发症和不良反应：肠源性/导管性/穿刺部位感染、再喂养综合征、过度喂养、导管移位等综合监测肿瘤放疗患者营养干预和管理流程-监测途径：EN+PN者：EN达80%目标量，即可停用PNONS+管饲者：经口摄入量达50%目标量，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲饮食+ONS者：ONS减量至200kcal/d后，BMI20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS剂量：可根据患者营养状况的改变作相应调整随访：院内每周评估一次，院外营养干预期间2-4W随访一次，干预结束后根据病情到营养门诊随访。 营养评估营养干预监测调整与随访肿瘤放疗患者营养干预和管

12、理流程-调整与随访肿瘤放疗患者营养支持的适应证存在营养风险PG-SGA4或NRS 2002 3ESPEN 2006肿瘤营养不良预计7天不能经口进食预计10天经口摄入60%目标量ESPEN 2015最新营养不良共识BMI18.5kg/m2体重丢失10%或3个月内体重丢失5%70岁以下，BMI20kg/m2或70岁以上BMI22kg/m2去脂体重指数（FFMI）15kg/m2(女) ；FFMI 17kg/m2(男)其他指南经过口摄入不足75%目标量肿瘤放疗患者营养支持途径1. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F,et al. ESPEN Guidelines on Ent

13、eral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.2. Lser C, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition-Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin. Nutr. 2005, 24, 848861. 膳食咨询膳食摄入不足 (食物摄入量75%目标量)ONS不能经口摄入或经口摄入不足 (经口摄入50-60%目标量)管饲(口服营养补充) 预计营养干预4W推荐PEG 有误吸风险者推荐

14、空肠喂养PEG或空肠造口*PEG：经皮内镜胃造瘘肠外营养胃肠功能不耐受EN 3天未达60%目标量欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN) 建议：因头颈癌或放-化疗引起的口腔黏膜炎，而导致吞咽困难的患者，推荐经管饲途径实施肠内营养1对于这类患者，早期恰当地经PEG实施肠内营养较单纯口服营养疗效更好 2注：长期营养不良患者应警惕再喂养综合征头颈部肿瘤放疗管饲患者的经口摄入量不足，需要补充ONS经口摄入不足目标量的一半不能经口摄食经口摄入量超过目标量的一半5.5%Ames JA, et al. Outcomes after the use of gastrostomy tubes in patients

15、whose head and neck cancer was managed with radiation therapy. Head Neck, 2011;33(5):638-44.一项研究评价了持续口服摄入营养和经皮内镜胃造瘘对头颈癌患者（n=91）放疗后营养结果的影响。52.7%39.6%放疗期间不能经口摄食的患者生存率显著降低一项研究评价了持续口服摄入营养和经皮内镜胃造瘘对头颈癌患者（n=91）放疗后营养结果的影响。Ames JA, et al. Outcomes after the use of gastrostomy tubes in patients whose head and

16、 neck cancer was managed with radiation therapy. Head Neck, 2011;33(5):638-44.生存率 (%)不能经口摄入经口摄入一部分不能经口摄入 (n=36)经口摄入一部分 (n=53)P0.001ESPEN指南推荐: 放疗/放化疗患者应加强口服营养补充消化道或头颈部肿瘤：为防止治疗相关的体重丢失和放疗中断，需加强膳食指导和口服营养补充，以增加摄入量Arends J, Bodoky G, Bozzetti F,et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical on

17、cology. Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59. 主要内容头颈部肿瘤放疗患者营养治疗的必要性营养治疗的时机与途径肠内营养制剂的选择与临床获益营养咨询或口服营养补充(ONS)有效提高头颈部肿瘤放疗患者的能量和蛋白质摄入能量蛋白质卡路里克干预干预基线放疗结束3个月基线放疗结束3个月膳食指导组ONS组未干预组膳食指导组ONS组未干预组一项前瞻性随机对照试验，共纳入75例接受放疗的头颈部癌症患者，随机分为3组，膳食指导组(n=25)；ONS组(n=25)；未干预组(n=25)。评估基线期、放疗结束时以及3个月时的营养状况。Ravasco P, et al. Impact

18、 of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005;27:659-68.口服营养补充(ONS)+营养指导有助于预防胃肠或头颈部放疗患者体重及生活质量降低平均体重(kg)EORTC QLQ-C30评分时间(周)时间(周)营养指导+ONS常规护理营养指导+ONS常规护理一项前瞻性随机对照试验，共纳入60例门诊肿瘤患者接受胃肠或头颈部区域放疗，随机给予NI(n=2

19、9，营养指导+ONS)和UC(n=31，常规护理)。评估营养干预对体重以及整体生活质量的影响。Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91:447-52.营养支持显著改善头颈部肿瘤患者对放化疗的耐受性，减少治疗中断率P=0.030P=0.007营养干预组(ONS或管饲，n=33)

20、对照组(n=33)一项回顾性研究，共纳入66例接受放化疗的头颈部癌症患者(HNC)。分为营养干预组(NG，给予ONS或管饲，n=33)和对照组 (CG，无营养支持，n=33) 。结果显示：与CG组相比，NG组的放疗中断率显著降低(P35kcal/kg/d且蛋白质1.5g/kg/d的患者体重和瘦体组织丢失较其他患者显著减少优质酪蛋白，更易吸收利用，提高营养指标时间（小时）时间（小时）全身蛋白质净合成(nmol/kgFFM.min)内脏提取绝对亮氨酸(nmol/kgFFM.min)酪蛋白组大豆蛋白组酪蛋白组大豆蛋白组P0.02P0.01一项随机，单盲研究，共22例参与者，分为酪蛋白组（n=12）和

21、大豆蛋白组（n=10），发现酪蛋白的生物利用度显著高于大豆蛋白Luiking YC.,et al. Caseinand soy proteinmeals differentiallyaffect whole-bodyand splanchnic protein metabolism in healthy humans. J Nutr.2005;135 (5): 1080-7.中链脂肪酸快速供能、减轻肝脏负担快速供能能被快速吸收，转运到肝门静脉，它无需胰脂酶水解、吸收无需淋巴系统参与，直接进入线粒体氧化供能1不在肝脏合成其他脂肪酸，不会沉积在肝脏网状内皮细胞，从而减轻肝脏负担2减轻肝脏负担1.徐

22、志宏,等.MCT重构脂质及其在临床营养中的应用.中国油脂.2004.29(11):58-60.2.李兴艳,等.中碳链脂肪酸甘油三酯的研究进展.食品工业科技.2013.12:366-370.放疗或化疗病人应补充抗氧化营养素放疗或化疗的人在营养支持的同时补充抗氧化营养素，可对抗放射引起的自由基增加，提高人体免疫功能葛可佑.中国营养科学全书.人民卫生出版社.2004.补充抗氧化营养素有助于增加抗肿瘤治疗的疗效, 同时减少不良反应补充抗氧化营养素 (如：类胡萝卜素、维生素E) 拓宽放疗的治疗指数 1,2提高疗效 1,2减少毒性副作用 1,21. Lamson DW, et al. Altern Med

23、 Rev. 1999;4(5):304-329.2. Lamson DW, et al. Altern Med Rev. 2000;5(2):152-163.3. http:/therapeutic-index/注：治疗指数 =半数中毒量 (TD50) / 半数有效量 (ED50) 3类胡萝卜素抗肿瘤机制类胡萝卜素 抗肿瘤机制清除自由基抑制肿瘤细胞增生促进肿瘤细胞分化增强免疫功能增加细胞间信号传导特含类胡萝卜素Eliassen AH,et al. Circulating carotenoids and risk of breast cancer: pooled analysis of eight prospective studies. J Natl Cancer Inst. 2012;104(24):1905-16.类胡萝卜素有效抗氧化，减少电离辐射损伤*与对照组比较P0.05*一项随机、双盲、对照研究，共纳入了51例长期接受肠内营养治疗作为单一营养来源的患者，其中26例患者的肠内营养治疗中补充了类胡萝卜素（治疗组，3mg/1500 kcal），其余25例患者未补充类胡萝卜素（对照组）。观察3个月，发现治疗组NF-B水平与