国际Barany协会BPPV专家共识

1、【眩晕专题】国际Barany协会BPPV专家共识（2）原创2017-06-20CMEA-VEDC中国医药教育协会眩晕专委会【编者按】良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的眩晕疾病，临床主要依赖于Dix-Hal Ipike试验和仰卧位翻滚试验确诊，有一定的自限性，手法复位疗效多数立竿见影。 然而，在临床实践中，由于BPPV的病症常具有多样性，3个半规管的BPPV均涉及管结石症 及崎帽结石症类型的判定，涉及不典型的BPPV、伴发/继发相关其他病变问题的评价，使得 BPPV的临床诊断颇为复杂。本篇BPPV诊断标准是在国际Barany学会前庭疾病分类委员会 的倡导下，由5个国家的耳鼻喉科和神经科专

2、家共同进行反复修订、制定。该诊断标准参照 国际头痛疾病分类的格式，对BPPV可操作性的诊断标准进行了介绍，包括已明确的BPPV 分型和新出现的、有争议的BPPV分型，较为客观地反映了当前BPPV的临床诊治问题。在本 文中，对诊断标准以注释和点评的方式进行解读，实为一大亮点既保证了诊断的标准化, 又保存了在诊治中针对不同问题的不同处理要点，对临床实践有重要参考价值！BPPV的诊断标准后半规管管结石症（poBPPV）（1 ）由直立变为卧位或仰卧位翻身时诱发的反复发作的位置性眩晕或位置性头晕1-5o （2）发作持续时间1 min6oDix-Hallpike试验或Semont诊断方法诱发潜伏期为1s或

3、数秒的位置性眼震，该 眼震为眼球上极转向低位耳的扭转性眼震和方向向上（朝前额）的垂直性眼震组合，发作持 续时间 lmin7-13o（4）不归因于其他疾病叫注释：1、患者常主诉为位置性眩晕发作，亦有局部患者以持续、轻度不稳而就诊。在一些手 法复位治疗成功的BPPV患者中，也可以出现上述病症。2、临床表现为位置性眩晕，患者偶尔也以位置性头晕为主诉。3、在发作期，患者还常主诉外在眩晕（伴内在眩晕的周围环境运动的视觉病症）、不 稳和自主神经病症，（如恶心、出汗和心动过速）。4、位置性眩晕或头晕需与体位性病症区分，体位性病症仅发生于起立，而非其它位置 性触发因素。5、眩晕发作不仅在床上可以诱发，其他头部

4、运动亦可诱发，如头部向后（须部向上） 或向前倾斜。6、患者常高估单次发作时间及发作后轻度剩余病症，后者偶尔持续数分钟或数小时。 此外，眩晕可被重复诱发，常引起更多的延伸病症。通常，眩晕的持续时间VI min;假设单 次发作持续时间延长，应注意不典型性诊断及其他诊断。7、如果位置性眼震在复位治疗后立即消失，那么进一步支持该诊断。8、在极少数情况下，进行位置试验时，眼震出现的潜伏期可长达40 so9、位置性眼震的扭转成分在低位眼球相对突出，而垂直成分在高位眼球更为突出。由 于固视时扭转运动的抑制较对垂直眼动的抑制能力弱，当进行位置性眼震检查（固视）时, 常以扭转成分为主导。另外，患者的凝视的方向可

5、能也会影响位置性眼震的出现，如果朝向 低位耳凝视，眼震可能以扭转成分为主导；如果朝向高位耳凝视，那么以垂直成分为主导。无 论眼球处于何种位置，在基于头为参照的坐标系中，眼震的产生仍与后半规管的平面一致。10、通常位置性眼震在衰减前不超过40 So11、位置性眼震强度的典型表现：出现时迅速增强，下降时缓慢衰减（递增递减）。12、初始位置性眼震停止之后有时可能会出现低强度反方向的眼震。13、在患者恢复直立位后，常发生较弱的、短时的反方向位置性眼震。重复测试时眼 震和眩晕有疲劳现象。14、病史、体格检查和神经系统检查，并不提示为其他前庭疾病，或经适当检查已除 外曾考虑的疾病，或能够明确鉴别诊断的其他

6、共患病。点评：后半规管管结石症是BPPV最常见的类型，占80%-90%,右侧受累略较左侧常见。与原发性管结石症相比，双侧后半规管管结石症并不少见，其更多见于创伤后。如果位 置试验时头部位置不当，双侧后半规管BPPV可能易被误诊为单侧后半规管BPPVo对不伴有位置性眼震的后半规管管结石症尚有争议，但相关报道说明，有典型BPPV病 史的患者进行手法复位疗后，位置性眩晕仍可以得到改善，因此，这些患者被列入“很可能 的BPPV”（3.4节）分型。可以想象，可能是到达后半规管耳石的数量引发了患者的主观症 状，但缺乏以刺激前庭眼反射而产生相应的眼震。水平规管管结石症（hoBPPV）（1 ）由直立变为卧位或

7、仰卧位翻身时诱发的反复发作的位置性眩晕或位置性头晕1-5o （2）发作持续时间v1 min6o（3）仰卧位翻滚试验诱发的潜伏期短暂或无潜伏期的位置性眼震，头部转向任何一侧 时均出现水平朝向低位耳的眼震，发作持续时间v 1min7-13o（4）不归因于其他疾病“0注释：.患者常主诉为位置性眩晕发作，亦有局部患者以持续、轻度不稳而就诊。.临床表现为位置性眩晕，患者偶尔也以位置性头晕为主诉。.在发作期，患者还常主诉外在眩晕（伴内在眩晕的周围环境运动的视觉病症）、不 稳和自主神经病症（如恶心、出汗和心动过速）。.位置性眩晕或头晕需与体位性病症区分，体位性病症仅发生于起立，而非其它位置 触发。.眩晕发作

8、不仅在床上可以诱发，其他头部运动亦可诱发，如直立时快速侧向转头， 头部向后（领部向上）或向前倾斜。.患者常高估单次发作时间及发作后轻度剩余病症，后者偶尔持续数分钟或数小时。 此外，眩晕可被重复诱发，常引起更多的延伸病症。通常，眩晕的持续时间1 min;假设单 次发作持续时间延长，应注意不典型性诊断及其他诊断。.如果位置性眼震在复位治疗后立即消失，那么进一步支持该诊断。.位置性眼震的潜伏期取决于进行诊断时位置改变的加速度，头部扭转的加速度越大, 潜伏期越短，眼震强度越强。标准的位置性手法检查潜伏期通常为1s或2s。同样，眼震的 强度取决于头部转动的角度，在仰卧位翻滚试验中，头部转动角度越大，眼震

9、的强度越强。.位置性眼震的方向以水平为主，可伴有轻度眼球上级转向低位耳的扭转成分。.进行手法检查时，在诱发的位置性眼震停止后，有时会出现低强度的反方向眼震。.水平半规管管结石症也可以引起背地性水平性位置性眼震，这种情况常发生在水平 半规管前部（近崎帽）。在仰卧位翻滚试验转向健侧时，耳石将落向或落至崎帽处，引起短 暂的或持续的背地性水平性位置性眼震。在仰卧位翻滚试验转向患侧时，那么可诱发短暂的背 地性水平性位置性眼震，当进行位置试验诊断时，常可观察到从背地性到向地性转变的位置 性眼震。与之相比，崎帽结石症在几个周期的仰卧位翻滚试验后，仍存在持续性背地性水平 位置性眼震。.眼震持续时间在衰减前常但

10、通常V2min。.位置性眼震强度的典型表现：出现时迅速增强，下降时缓慢减弱（递增-递减）。.病史、体格检查和神经系统检查，并不提示为其他前庭疾病，或经适当检查已除外 了曾考虑的疾病，或能够明确鉴别诊断的其他共患病。点评：相关的临床体征有助于诊断、定侧。在仰卧位翻滚试验中，头转向患侧时，眼震的强 度会更强。需注意的是，向两侧转头进行诊断时，角度和速度要具有一致性，以便比拟两侧 的眼震强度。直立位低头（面朝下）可能会诱发短暂的朝向患侧的眼震。从坐位向后躺时， 可以引起朝向健侧的眼震。除位置性眼震外，头部直立位可能出现假性自发性眼震，既可朝向患侧也可朝向健侧 （见2. 3节注释）。对患侧进行冷热试验

11、和甩头试验，常存在水平半规管轻瘫（可能是由于半规管局部阻 塞）。然而，这种情况在手法复位治疗后会得以逆转。在诊断、治疗的手法操作过程中，可能会出现眼震由向地性到背地性的转变，例如， 当患者从坐位弯腰到“头在膝上（head-on-knees） ”位置时。手法复位治疗时，后半规管 BPPV患者耳石有时可异位脱落到水平半规管。2.3水平半规管啃帽结石症（hcBPPVcu）（1）患者常主诉为反复发作的位置性眩晕或位置性头晕，直立位变为卧位或仰卧位翻 身时均可诱发l-5o（2）仰卧位翻滚试验，可诱发潜伏期短暂或无潜伏期的位置性眼震，头部转向任何一 侧时均可出现水平朝向在高位耳的眼震，发作持续时间1 mi

12、n6-8o（3）不归因于其他疾病9。注释:.当患者头转向使眩晕和眼震减弱的位置时，位置性眼震的发作时间通常V1min。当 头部一直处在眩晕和眼震的诱发位置时，持续时间那么会延长。此外，与空间定位相关的崎帽 受累时，患者于直立位常出现持续性、低强度的眩晕或头晕。.患者常主诉为位置性眩晕发作，亦有局部患者以持续、轻度不稳而就诊。.临床表现为位置性眩晕，患者偶尔也以位置性头晕为主诉。.在发作期，患者还常主诉外在眩晕(伴内在眩晕的周围环境运动的视觉病症)、不 稳和自主神经病症(如恶心，出汗和心动过速)。.位置性眩晕或头晕须与体位性病症区分，体位性病症仅发生于起立，而非其它位置 触发。.如果位置性眼震在

13、复位治疗后立即消失，那么进一步支持该诊断。.位置性眼震的方向以水平为主，可伴有轻度眼球上极转向高位耳的扭转成分。.通常，位置性眼震在30s内强度缓慢增加，在数分钟内逐渐减弱。.病史、体格检查和神经系统检查，并不提示为其他前庭疾病，或经适当检查已除外 曾考虑的疾病，或能够被明确鉴别诊断的其他共患病。由于背地性位置性眼震也可为中枢性 前庭疾病的体征，因此，需排除相关的中枢神经系统疾病。点评：相关的临床体征有助于诊断、定位。在仰卧位翻滚试验中，头部转离患侧时，眼震的 强度会更强。需注意的是，向两侧转头进行诊断时，角度、速度应一致，以便比拟两侧的眼 震强度。除上述位置性眼震外，头部直立位可观察到快相朝

14、患侧的假性自发性眼震。假性自发 性眼震也是位置性眼震的一种形式，在头部处于直立位时易产生，与自发性眼震相似。与自 发性眼震不同的是，假性自发性眼震受头部位置影响较大，在头部向前倾斜约30。时眼震 停止。推测假性自发性眼震的机制为，当头部在直立位时，水平半规管与水平面之间存在 30夹角，使壶腹位于较其他半规管更高的位置，此时重力易引起崎帽移向椭圆囊侧，冲 动增加，产生朝向患侧水平半规管的水平性眼震。当直立位头部前屈90度时，重力易引起 崎帽偏离椭圆囊侧，那么引起朝向健侧的假性自发性眼震。在仰卧位时，可观察到朝向患侧的 轻度持续性眼震，这种眼震会在头部轻微转向患侧时减弱。背地性位置性眼震不仅见于h

15、cBPPV-cu,也可见于he-BPPV管结石症。在仰卧位翻 滚试验过程中，从背地性到向地性快速转变的位置性眼震，可能是一种耳石位于水平半规管 的水平半规管的管结石症亚型，即前臂管石症(近崎帽)。与之相比，重复仰卧位翻滚试验 反复产生持续的背地性水平位置性眼震，那么支持hc-BPPV-cu的诊断。2.4自发缓解的、可能的BPPV(1)患者常主诉为反复发作的位置性眩晕或位置性头晕，直立变为卧位或仰卧位翻身 时均可诱发(2)发作持续时间V1min6。(3)位置试验评价时，未观察到相应的眼震和眩晕。(4)不归因于其他疾病7。注释:.患者常主诉为位置性眩晕发作，亦有局部患者以持续、轻度不稳而就诊。.临

16、床表现为位置性眩晕，患者偶尔也以位置性头晕为主诉。.在发作期，患者还常主诉外在眩晕（伴内在眩晕的环境运动视觉病症）、不稳和自 主神经病症（如恶心，出汗和心动过速）。.位置性眩晕或头晕须与体位性病症区分，体位性病症仅发生于起立，而非其它位置 触发。.眩晕发作不仅在床上可以诱发，其它头部运动亦可诱发，如直立时快速侧向转头、 头部向后（须部向上）或向前倾斜。.患者常高估单次发作时间及发作后轻度剩余病症，后者偶尔持续数分钟或数小时。 此外，眩晕可被重复诱发，常引起更多延伸病症。通常，眩晕的持续时间V1min;假设单次发 作假设持续时间延长，应注意不典型性诊断及其他诊断。.病史、体格检查和神经系统检查，

17、并不提示为其他前庭疾病，或经适当检查已除外 曾考虑的疾病，或能够被明确鉴别诊断的其他共患病。点评：对自发缓解的、可能的BPPV患者的诊断，通常处于无病症期。因此，常无法确定受 累的半规管。当病史提示为短暂、反复孤立的发作性位置性眩晕及存在特定位置的触发因素 时，那么强烈支持该类型BPPV的诊断。鉴别诊断包括前庭性偏头痛，该病也可以表现为发作性位置性眩晕。前庭性偏头痛患 者的发作性位置性眩晕，常反复发作、持续时间短、发病年龄低，多伴有偏头痛的相关病症（头痛、畏光、畏声、偏头痛先兆）。【眩晕专题】国际Barany协会BPPV专家共识（3）原创2017-06-24CMEA-VEDC中国医药教育协会眩

18、晕专委会【编者按】良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的眩晕疾病，临床主要依赖于Dix-Hal Ipike试验和仰卧位翻滚试验确诊，有一定的自限性，手法复位疗效多数立竿见影。 然而，在临床实践中，由于BPPV的病症常具有多样性，3个半规管的BPPV均涉及管结石症 及崎帽结石症类型的判定，涉及不典型的BPPV、伴发/继发相关其他病变问题的评价，使得 BPPV的临床诊断颇为复杂。本篇BPPV诊断标准是在国际Barany学会前庭疾病分类委员会 的倡导下，由5个国家的耳鼻喉科和神经科专家共同进行反复修订、制定。该诊断标准参照 国际头痛疾病分类的格式，对BPPV可操作性的诊断标准进行了介绍，包括已明

19、确的BPPV 分型和新出现的、有争议的BPPV分型，较为客观地反映了当前BPPV的临床诊治问题。在本 文中，对诊断标准以注释和点评的方式进行解读，实为一大亮点既保证了诊断的标准化, 又保存了在诊治中针对不同问题的不同处理要点，对临床实践有重要参考价值！新出现及有争议的综合征以下综合征是BPPV的少见类型，有时难与中枢性位置性眩晕相鉴别。3.1前半规管管结石症(ac-BPPV) 1(1)患者常主诉反复发作的位置性眩晕或位置性头晕，通常由直立变为卧位或仰卧位 翻身时诱发2支(2)发作持续时间v1 min7o(3) Dix-Hallpike试验(单侧或双侧)或仰卧悬头位检查：诱发潜伏期为1s或数秒

20、的位置性眼震，眼震方向主要为垂直向下的成分，持续时间Cimino。(4)不归因于其他疾病11。注释：.在手法复位治疗后，位置性眼震即刻消退，即可明确前半规管管结石症的诊断。相 反，当手法复位治疗无效时，那么需排除中枢神经系统疾病后，才能做出可能的前半规管管结 石症的诊断。.患者常主诉为位置性眩晕发作，亦有局部患者以持续、轻度不稳而就诊。.临床表现为位置性眩晕，患者偶尔也以位置性头晕为主诉。.在发作期，患者还常主诉外在眩晕(伴内在眩晕的环境运动视觉病症)、不稳和自 主神经病症(如恶心，出汗和心动过速)。.位置性眩晕或头晕需与体位性病症区分，体位性病症仅发生于起立，而非其它位置 触发。.眩晕发作不

21、仅在床上可以诱发，其它头部运动亦可诱发，如直立时快速侧向转头、 头部向后(须部向上)或向前倾斜。.患者常高估单次发作时间及发作后轻度剩余病症，后者偶尔持续数分钟或数小时。 此外，眩晕可被重复诱发，常引起更多延伸病症。通常，眩晕持续时间V1min；假设单次发 作假设持续时间延长，应注意不典型性诊断及其他诊断。.既往报道说明，前半规管管结石症手法治疗有效。因此，如果位置性眼震在手法治 疗后立即消失，那么强烈支持该诊断(见注释1) o如果在患者自发活动或操作者进行手法治 疗时出现耳石易位现象，如致后半规管管结石症、水平半规管管结石症或hc-BPPV-cu发生, 那么强烈支持该诊断。.极少数患者进行位

22、置性手法诊断时，位置性眼震的潜伏期可长达30So.位置性眼震可能有眼球上极转向患耳的扭转成分。.病史、体格检查和神经系统检查，并不提示为其他前庭疾病，或经适当检查已除外 曾考虑的疾病，或能够被明确鉴别诊断的其他共患病。由于位置性下跳眼震也是中枢前庭病 变的体征，因此手法治疗后位置性眼震不能迅速消失，那么须排除中枢神经系统疾病。点评：与后半规管BPPV、水平半规管BPPV相比，前半规管管结石症较少见。鉴于前半规 管的空间解剖位置，患者于卧位变为直立时，耳石颗粒易离开半规管而自行缓解。无论头部偏向哪一侧，均可诱发耳石在受累的前半规管内移动，因此，位置性眼震可 由双侧Dix-Hallpike试验和仰

23、卧悬头于垂直于水平面以下诱发。进行Dix-Hallpike试验检查 时，患耳的下跳眼震较为明显，患者在起立时常变为上跳眼震形式。前半规管BPPV的最 敏感诊断性试验可能是悬头位，眼震扭转成分的方向通常提示前半规管管结石症的患侧，而 非Dix-Hallpike试验的一侧。问题在于，位置性眼震中微弱的扭转成分在临床实践中不易捕 获，使得定侧更为困难。进一步应用视频眼震电图或探测线圈眼动记录仪可有助于眼震扭转 成分的识别。反复进行位置试验时出现的位置性眼震衰减（疲劳现象），可能支持前半规管管结石 症的诊断，但并不见于所有患者。后半规管BPPV治疗后进行Dix-Hallpike试验时，偶尔也可观察到一

24、过性下跳的位置 性眼震。这个现象可能是由于耳石异位进入前半规管，或在治疗过程中耳石未能完全离开后 半规管而又落回后半规管，从而产生了此类眼震。后半规管喳帽结石症（pcBPPVcu）（1）患者常主诉反复发作的位置性眩晕或位置性头晕直立变为卧位或仰卧位翻身时诱 发电“半Dix-Hallpike试验”可用于诊断，能诱发出短暂或无潜伏期的位置性眼震, 以眼震扭转成分为朝向眼球上极低位耳，垂直成分向上（朝向前额），持续时间1min73（3）不归因于其他疾病9。注释：.当患者头部转向使眩晕和眼震减弱的位置时，位置性眼震的发作时间通常会V1 min。 当头部一直处在眩晕和眼震的诱发位置时，那么持续时间会延长

25、。.患者常主诉为位置性眩晕发作，亦有局部患者以持续、轻度不稳而就诊。.临床表现为位置性眩晕，患者偶尔也以位置性头晕为主诉。.在发作期，患者还常主诉外在眩晕（伴内在眩晕的环境运动视觉病症）、不稳和自 主神经病症（如恶心，出汗和心动过速）。.位置性眩晕或头晕需与体位性病症区分，体位性病症仅发生于起立，而非其它位置 触发。.眩晕发作不仅在床上可以诱发，其它头部运动亦可诱发，如头部向后（须部向上） 或向前倾斜。.如果位置性眼震在复位治疗后立即消失，那么进一步支持该诊断。.“半Dix-Hallpike试验”：头向受试一侧45。,之后取仰卧位（前倾约30。），此位 置使受累的崎帽处于水平位，重力可最大限度

26、影响唯帽的偏斜。.病史、体格检查和神经系统检查，并不提示为其他前庭疾病，或经适当检查已除外 曾考虑的疾病，或能够被明确鉴别诊断的其他共患病。点评：Pc-BPPV-cu报道较少。进行Dix-Hallpike试验时，假设头部进一步后仰，那么可能无法诱 发位置性眼震。在转向患侧45。后，头从直立位前屈90。，即反转性Dix-Hallpike试验时， 可能出现与“半Dix-Hallpike试验”相反的眼震方向。多半规管结石症（1）患者常主诉反复发作的位置性眩晕或位置性头晕，通常由直立变为卧位或仰卧位 翻身时诱发1-5o（2）发作持续时间v1min6-7。（3） Dix-Hallpike试验和仰卧位翻滚试验可出现一个以上管结石症的共存性位置性眼震8久（4）不归因于其他疾病1。注释：.患者常