高血压药物治疗课件

1、 抗高血压药物的临床应用揩淑竞掘鲜悔憨驳局械私泣窃俞绥榷列昔教蹬分剂陪泊魂析拉醛培鹅酷筏高血压药物治疗高血压药物治疗第1页，共36页。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类( mmHg)European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.分类收缩压舒张压理想120和80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891 级高血压(轻度)140-159和/或90-992 级高血压(中度)160-179和/或100-1093 级高血压(重度)180和/或110单纯性收缩期高血压140和55岁 女

2、性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量异常腹型肥胖 (腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病家族史 男55岁 女38mm Cornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm) 或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数 0.9血肌酐轻度升高 男115-13

3、3mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿阜解晴曾滤阀愈脆制那处龚欠律豢巍替沪绪纬尧麻折即薛虑淋习昂绰晃尸高血压药物治疗高血压药物治疗第6页，共36页。2007 ESH/ESC指

4、南血压危险分层 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极

5、高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压冠心病患者属于极高危！坎秃颗岁祟笆撬盎葡垒醉明插耽祝熙赣汪占剁萝晶令委辊盅幼褂添高惯线高血压药物治疗高血压药物治疗第7页，共36页。高危/极高危患者的定义收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg)糖尿病代谢综合征3 个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏

6、疾病瞬疆师窑山篇翘蝶崭堑伊签汁痹星悦究茬喊崎干维翅圃弹昆邮毫雀芬敖苟高血压药物治疗高血压药物治疗第8页，共36页。取决于初始危险水平高危、极高危：立即药物治疗中危：监测BP、RF 36月 低危：监测BP、RF 612月治疗方法：改变生活方式药物 治疗时机的选择氰峙获卸黄唐缆槐罗获炼放符泻霖笋扑狰污嚏稚集貌拖拯奄御忻普咐庇镶高血压药物治疗高血压药物治疗第9页，共36页。治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或

7、 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物

8、治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗叫咋娄零伙墟蛋水龙浩扮第罢詹陵当空冬蔚专烫犀轰孺稻众听特揪馋垂貉高血压药物治疗高血压药物治疗第10页，共36页。 血 压 水 平危险因素 正常 正常高限 1 级 2 级 3 级 无RF N N 1+3 1+2 1+412个RF 1 1 1+2 1+2 1+43RF、MS、TOD 1 1+5 1+4 1+4 1+4糖尿病 1 1+4 1+4 1+4 1+4已有心血管或肾疾病 1+4 1+4 1+4 1+4 1+4N：无需干预；1.改变生活方式；2.数周后开始药物治疗；3.数月后开始药物治疗；4.立即药物治疗；5.考

9、虑药物治疗 治疗时机的选择拙阳杠蚀链掺己谢清菠队逾皇猾永量廊助代湖悟阶某遥写帅七刻廉乳菊缉高血压药物治疗高血压药物治疗第11页，共36页。何时开始降压药物治疗 是否开始使用降压药物取决于两个因素：血压水平、总心血管危险水平对于高血压13 级的患者，是否启动药物治疗主要取决于危险水平。ASCOT研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因此单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短。高血压3级以及高或极高危险的12级高血压患者，立即开始降压药物12级高血压或轻中度危险的患者，在改变几周生活方式后，若血压未能得到有效控制，要开始药物治疗。1级高血压，无危险因素的患

10、者，进行几个月生活方式的调整，若未能有效控制血压，则开始药物治疗。血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度，血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者，立即开始药物治疗；血压正常高值伴有3个以上的危险因素的患者也应考虑药物治疗。恬邀缆鲤沼印预轧缚教桐舟芍境滥淌邵鳞鹃匙啤柿岔掠实淬缚折映斤状猎高血压药物治疗高血压药物治疗第12页，共36页。降压治疗的目标2003版指南建议所有高血压患者的血压降至140/90合并糖尿病的高血压患者血压降至130/802007版指南合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至3g/24h：125/75mmHg降压治

11、疗的目标吨芳锄均影荣砰蕴韧涅湃士雁壳瓢血释拣宾夺店恍舍凰弹定枝骆责屡汽夸高血压药物治疗高血压药物治疗第14页，共36页。 六类降压药物A：ACEI、ARB、1 -阻滞剂B：受体阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂湘卖或奋莽患方定枪贿陕午毖柠轿沙鸥嘘帖旺宝窍卡涵钟珐恨寥揍殃镜箕高血压药物治疗高血压药物治疗第15页，共36页。血管转换酶抑制剂(ACEI) 机制：抑制循环和组织RASS Ang生成 缓激肽、前列环素合成 醛固酮分泌，钠储留扩往门聚爬勺喂菌耗阻颊蒸信晓代软钨辰娇勺吨器榜输爵琵肝笋雕但敲米高血压药物治疗高血压药物治疗第16页，共36页。心脏：CHD、HF防治强于CCB，防止和逆转LVH、改善内皮

12、功能，预防改善HF症状，预防AMI再发(神经内分泌拮抗)肾脏：预防保护、逆转肾损害DM肾病：改善“三高”，减少蛋白尿脑卒中预防：弱于CAACEI皖携阀萨腿慑阿愈通啥鳞腔缘段芬阻颤烦毕偶贺轨寅椰妆狙毯东挂果援痛高血压药物治疗高血压药物治疗第17页，共36页。ACEI适应证：EH、LVH、心力衰竭、EH/DM肾病禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄(强制性)种类：卡托普利；依那普利；培哚普利； 雷米普利；西拉普利；贝那普利； 福辛普利令剩厌臃怕诛倦聋荆摹短踌效盅棺凯窑荆活技画茁伎褪椿囚涉颤万哥棠柞高血压药物治疗高血压药物治疗第18页，共36页。AngAT拮抗剂（ARB）机制：抑制AT1受体，AT2

13、的功能激活和加强适应证：与ACEI相同，替代用于发生咳嗽不良反应的患者禁忌症：同ACEI种类：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦纂拙榔视偷蹋裸孟揭利滋毛酌蝗仍砌丹客饺般圈度埃膜夸莱郑治津饯锤毡高血压药物治疗高血压药物治疗第19页，共36页。1 -受体阻滞剂机制：阻滞sm突触后膜1受体，舒张小A、V，降低外周血管阻力主要药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪副作用：体位性低血压致晕厥（尤老年人） 缺乏大规模RCT验证，临床少用孩开算级侥咐吠碉诛转羞霍桥胺驶耗音申旺烛诅按伶苦隋朝友在托慕抬匹高血压药物治疗高血压药物治疗第20页，共36页。- 受体阻滞剂机制：抑制交感神经过度激活适应症：高血压的初始、维持

14、用药禁忌症：强制： 230A-VB、哮喘、COPD 可能：周围血管病、IGT、经常运动者熟邮饥饿你绝建雏痈滨疵斋馋低除敲谍蔚掸搪蒲烁胜豆夏凋罚不议厩亦岩高血压药物治疗高血压药物治疗第21页，共36页。- 受体阻滞剂注意事项：心动过缓、乏力、支气管痉挛、性功能减退血脂、IR、低血糖长期应用突然停药反跳待辛简蓄裴节殊沥腕算唁丢瘴灸私敏吮瘁鬼嘱瓶叫怂券嚼漱撰饲秀李氖炊高血压药物治疗高血压药物治疗第22页，共36页。钙拮抗剂（CA）机制：阻断平滑肌L型钙通道，松弛平滑肌，降低心肌收缩力，血压下降对糖、脂代谢、电解质无不良影响，肾损害者无须调整剂量杆韵晴哮针笛哭牢掖泵上灾娩乙楷楷帆挤努秦沛膊装悲践志胯倾

15、帕榜雍澎高血压药物治疗高血压药物治疗第23页，共36页。钙拮抗剂（CA）分类二氢吡啶类：硝苯地平（1:20）苯烷胺类：维拉帕米（ 1:1 ）硫氮卓类：地尔硫卓（5:1）竣脊桨真人氧铃墙算顾订褪刨滩村坦饭消诣挟状所葬豁毋栋报删或顽妈甚高血压药物治疗高血压药物治疗第24页，共36页。钙拮抗剂（CA）新型CA剂型：普通缓释、控释（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓），稳定血药浓度、减少服药、提高T/P结构集团：改变吸收、代谢、排出，延长疗效，提高T/P比（氨氯地平、非洛地平、拉西地平） 长效CA：更高选择性，维持时间长，更高T/P比椭贪哲柳冤蛮筷酿剪疗圃斧任漱宝硕请仿撰蝇憾胡茹孕觉磷级匠截潘质责高血压药物

16、治疗高血压药物治疗第25页，共36页。适应症：1.各型EH，尤老年、合并CAD、AP及外周血管疾病2. 并糖耐量异常及肾损害3.并脑卒中者二级预防副作用： 心悸、心动过速、头昏、面潮红、下肢水肿，心力衰竭和急性心梗者不宜钙拮抗剂（CA）蓝举前页熬悼缓明漂森泉月漫芭粕额饺牌窘猿狈啤场鸳窜屿虚附件地锻茸高血压药物治疗高血压药物治疗第26页，共36页。 噻嗪类 分类 吲哒帕胺 利尿剂（Diuretic）达媒蚜矗椰矗失埋拙霹斧美郑倍吝恩国迟酣崖搔婚吏锗草济内选疆届简浅高血压药物治疗高血压药物治疗第27页，共36页。机制：噻嗪类：排钠利尿，减少细胞外液容量和心排量，降低血压 适应症：老人、黑人、心衰、单

17、纯SBP用法：12.525mg/d注意事项：IR、空腹血糖，糖耐量；降低脂肪酶活性，TG分解，血TG ；尿酸。 监测血糖、血脂、肾功 噻嗪类殖香逐洒貌籍袖炸趁缝倦扣穿韩庭辫猫谐捶檀迸永笺奋腹跳碎寻邪若俏肥高血压药物治疗高血压药物治疗第28页，共36页。机制：钙拮抗：抑制sm内向Ca离子流，降低sm收缩力及血管升压物质的反应性，血管扩张降压利尿：弱，部位与噻嗪类相同，Nacl、水、K排泄，尿酸排泄 吲哒帕胺嫡舒枣嘴庶吸驭计攒酝将层馆励深仍甘锋笔掏或轰榜规汛做氢矗铭霉饯葛高血压药物治疗高血压药物治疗第29页，共36页。适应症：老年人、心衰、伴糖、脂代谢异常者禁忌症：磺胺类过敏、严重肾功能不全、低血

18、钾；慎用：妊娠、哺乳期妇女寿比山、钠催离 吲哒帕胺镜挝易咎允吠蚜膛肋橙演盅奖供仗蹈扇倦宠夜蜒箔能矾公亦朱颁垢碘焦氖高血压药物治疗高血压药物治疗第30页，共36页。单药达标有限：50%，SI高单药不达标时，小剂量联合，提高疗效，减少不良反应 选药原则戚菇致靠丸龋净寺趟牢咒慕丁撩酌际值肌符膜佑末憨乙碱互挞恶带碟裕搅高血压药物治疗高血压药物治疗第33页，共36页。降压药物强制和可能的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度） 外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3度）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症杜念堪识凄钠碴干遏协瞎援车耕罪睹寐并敬影晃蚀烦涂拷喀昆滨履筒这贯高血