艾滋病个案随访表

1、个案随访表卡片编号：随访状态：随访（第次）（当前是否羁押：是 否）失访（原因：外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束） 查无此人（以后无需随访）患者姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口性别：男女联系电话：一个病例只需填写一次现住地址（详填）： 省 市 县 一乡（镇、街道）村（门牌号） 本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测：是否（跳至下一栏） 最后一次HIV检测为阴性的时间： 年月无HIV阴性检测史第一次HIV检测为阳性的时间： 年月第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数：是否已死亡：是（死亡日期：年月 日）死亡时病程阶

2、段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地点（单选）：医疗机构家中或赴医院途中 外地 其他地点死因信息收集来源（可多选）：住院记录临床医生乡/镇/村卫生院医生主要死因：艾滋病相关疾病死亡肺抱子菌肺炎（PCP）组织胞浆菌病单纯疱疹病毒感染（口唇、结核分枝杆菌感染（肺内） 反复发生的细菌性肺炎慢性隐抱子虫病（肠道 卡波西肉瘤霍奇金淋巴瘤侵润性子宫颈癌否（跳至下一栏）门诊记录患者家属或朋友扩散性或肺外球抱子菌感染念珠菌感染（食管或肺、气管、生殖器或肛门直肠）不详尸检报告死亡医学证明书出院记录其他信息来源隐球菌病（隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病）支气管）巨细胞病毒感染（除肝、脾、淋巴结以外）任何的内脏器官单纯疱

3、疹病毒感染肺外结核病播散性非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌病）反复发生的非伤寒沙门菌败血症弓形虫脑病伴腹泻持续1个月）慢性等孢子虫病非典型播散性利什曼病伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（脑或B细胞）多发性恶性肿瘤（转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断）其他艾滋病相关性肿瘤HIV脑病（艾滋病相关性脑病或痴呆综合征ADC） 急性艾滋病感染综合征其他艾滋病相关特指疾病和综合症 艾滋病无关死亡心脑血管疾病恶性肿瘤丙型或乙型肝炎其他消化系统疾病自杀吸毒过量其他非疾病外因死亡（损伤等） 艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应无法判定进行性多灶性脑白质病消瘦综合征淋巴组织间质性肺炎（多见于儿童）呼吸系统疾病其他艾滋病

4、无关疾病死亡 药物毒副反应内分泌营养代谢疾病（死亡个案随访到此结束）过去6个月有无以下艾滋病相关临床表现（可多选）:无不适临床表现原因不明发热持续1个月及以上 原因不明腹泻持续1个月及以上最近3个月内体重下降10%以上成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹半年内活动性肺结核或/和肺外结核咳嗽、咳痰持续1个月及以上 其他艾滋病相关性疾病病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人（艾滋病确诊日期：年月 日）自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况：既往有配偶/固定性伴，现无配偶/固定性伴仍无配偶/固定性伴既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更既往无配偶/固定性伴，现有配偶

5、/固定性伴当前配偶/固定性伴感染状况：未查/不详 阴性 阳性检测结果不确定若已检测，检测日期 年月日若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性，其卡片编号为：口口口口口口口口口口口口口子女检测状况：子女数（其中阳性 人，阴 人，检测结果不确定 人，未查/不详 人）现在是否为同伴教育员：是否过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套：是否未发生性行为如果回答“否，在最近3个月有 人与您有过性行为？过去3个月，是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用安全套：是否未与配偶/固定性伴发生性行为过去3个月，是否共用过注射器注射毒品：是否无注射吸毒行为如果回答“是，在最近3个月有 人与您共用过注射器？过去3个月，是

6、否参加针具交换：是否无注射吸毒行为如果回答“是，在最近3个月交出针具 支/换回针具 支？目前是否接受社区美沙酮维持治疗：是（社区美沙酮维持治疗编号：口口口口口口口口口口口口口）否若为育龄妇女，目前为： 孕期 产后 非以上2种情况若在“孕期”或“产后”，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？是 否过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务： TOC o 1-5 h z 宣传咨询（宣传材料、咨询服务）： 是（获得安全套个/获得宣传材料份）否药物提供（提供抗机会性感染药物）：是否关怀救助（经济支持、生活帮助）： 是否本次随访是否出现以下结核

7、病可疑筛查症状：咳嗽、咳痰持续2周以上是否反复咳出的痰中带血是否反复发热持续2周以上是否夜间经常出汗是否无法解释的体重明显下降是否经常容易疲劳或呼吸短促是否淋巴结肿大是否过去6个月是否接受过结核病检查：是（肺结核肺外结核未患结核结果不清楚）否目前是否接受国家免费艾滋病抗病毒治疗：是（抗病毒治疗编号：口口口口口口口口口口口口口） 否自上次随访以来，做过CD4+检测次（最近一次CD4+检测结果：个/pl；检测日期：年月日；检测单位_）随访执行单位：一一随访责任人：一随访日期：年_ _月_ _日备注：瞒耆诸访衿葛病遵矗 %生思和怫蟹* VI n-L Lb n eT4J-=WF f f q - p-

8、表5.EL 44ndf 4F LL/.!二 j-pji-Akg 一nY o J o rr-vtvt ; rx JxrtsEk ; ，+A E Adt-m J/Blsv w- 77、 * ， ， TV 、， / *nl 1 /nM =、，1 戈也白、用 甲！-尸色，Arcr-73 -r/A5rrrvl 。二/l/rc/JI-cfi; r wwl 一 T3 f 4 -rtTdvL- y 访拒？详 的-X、lex, LfU-l AiM-H - -MJtil Ls 4i iA fl fit JrTTi V JskaRSS - E， duuxTHn1U J J zrrrJJU- Jf-. r网一I I

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10、随的感日随mw ?;本随人舍萱曹4需？-M =本！箪产stv-蠡？ 整嘴矗 湾漆、嘘F 湖番，叟矗洛为哓 揪随人等应费均克 出置慎电人无 VkrWH未ITr宜tnwL&u:J 一 f- 应EVYrKuisvrr合、/、 A.暮证rr lr卜匿人鱼丙方1E4HPHWEm3才兹总，皮丹可 -/、r zxv 7p 1*咛广 J VWT -u/，、只JT，- Jri 1旦息、系统” 患者姓名:：Vo染者或艾滋病病人况。人应庭、亲戚朋友访到的详仑访感更!瓣行填 姓填1, 名下的毒成年者或则滋填病其魏的姓 隹小r别：含相应的内容前打 身份证号:瓣翼病而 联系电话填!次滋病|献 位意提供的个 现住地址:每次

11、臀 镰麟址 址或如朝住的麒播住于 本次被诊姬蹴耕曜V 至容一栏音?静为”或则直跳 现的病例都应询问其既往里攻检测- 息，并填、在第1次随访表中。2011 . 1月1日至2012年12月31日期间上报 随可表问该问题,并蠢填魅应的 最后一次HIV检阴性的时间j 二一 sIV 若唯一的一次检测结 ”耕性则在“无H服段：乂滋病病毒感染者或艾滋病病 J诊断的乂确滋o第_次HI检憎螺者:既填写经钏 第一次田检鬣次!对于有勰中做躅 人,填写第一次HI德测为阳生之前的 是否已死亡:令旭她骤测*一 死亡雎， 人死亡时 主要死因：又滋病” 写为乂滋病相关关临床表现：可以 和询问情况，在相标根（WS 293-20

12、08I病死中|因才 过去611|1合|察结1滋病| 肺赢肺染菌瀛播散 病病感卡波西状瘤和非矗巴瘤 等。情况下填写。 自上次随访定矗一当前配偶/固定，口茴固固伴感染状况：“自上次随访以来性伴实病程阶段:根据艾滋病和艾滋病病毒感染诊 标准(WS 293-2008),在随访时 际已访|情况被择断乂滋鼬”“既往. F 固茴J。配偶倒定性伴变化情况”/选 有配偶/固定性住且配偶/匚 变更& “既往有配偶/固定性 备F生伴已变更”或“既往彳 偶/茴为阳生，现在是否为同伴=艾滋病病毒感染者或艾滋病子女检测若已检测郦染状羸券遢 ,定”后，需要填写该次检茴固过去3个月,是庄危次发生生行为泌任安全套谚 JT 14

13、月知次既偶有配偶性固定化情况选 配偶/阶 固定 既雾是”麝否”时 过去3个&是*5五二 月共|注| 去3个月无注射吸 项。3伴定性配偶变定性、伴既往更” 无配偶中任定生伴现月无注射否共用过注射器注品:指个 节撬为,选择最普 项。过去3个月是否参加针具交换：指注射吸毒的费参曜摩换活蠲病况人过割 项。3个月无注射吸毒行为选择最后一 若为育龄葺在育|前 时、产后。为预防母婴传支织与服过来自亲戚、 iiiiB|物疗的艾 民政部民政部对 一艾愣及女 ；（4）.提供开展生过去6个月您或您崩蠢矗未纳入每人病瓣 .救、参礴或 病可疑筛查症状的号絮问题 填写“是”或“否”。过去6个过勰病检查本次随指:支滋病目前是 O 号应在实际的病检结艾， ,IT况选择。目前是挈受受沙区美沙