宫腔镜+取环病历书写模板

1、入院记录姓名:出生地：山东省济南市市中区性别：女职业：农民年龄：29岁入院时间：2014-04-22 10:17民族:汉族记录时间：2014-04-22 10:27婚姻：已婚病史陈述患者本人及家属者:主诉：放置宫内节育器后8年，要求取环。现病史：患者既往月经规律，3天/34-35天，量中等，无痛经。8年前 于产后半年于当地计生站放置宫内节育器，放环后月经期延长至7天， 经量及月经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠痛不适，未诊治。半年前 欲再次生育，于十六里河计生办取环，未取出，给予消炎治疗，5个月 前再次就诊于十六里河计生办取环，仍未取出，建议继续消炎治疗，4 个月前就诊于济南市历城区人民医院，探

2、针探查宫腔过程中患者疼痛不 适，未取环，建议3个月后再次取环。患者1天前就诊于我院，建议行 宫腔镜监视下取环术，因患者疼痛明显，不能配合，节育器取出困难， 建议住院取环。患者现仍有腹部坠痛不适，无肛门坠胀感，少量阴道流 血不适，门诊以“宫内节育器嵌顿？ ”收入院。患者自发病以来，精神、饮食，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。5.围手术期严密监测血压变化，预防心血管意外的发生。指导患者饮食 和活动。2014-04-23 15:35 术前小结简要病情：患者，女，29岁，因“放置宫内节育器后8年，要求取 环”于2014年4月22日入院。患者青年女性，既往月经规律，3天/34-35天，量中等，无痛经

3、。8年 前于产后半年于当地计生站放置宫内节育器,放环后月经期延长至7天, 经量及月经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠痛不适，未诊治。半年前 欲再次生育，于十六里河计生办取环，未取出，给予消炎治疗，5个月 前再次就诊于十六里河计生办取环，仍未取出，建议继续消炎治疗，4 个月前就诊于济南市历城区人民医院，探针探查宫腔过程中患者疼痛不 适，未取环，建议3个月后再次取环。患者1天前就诊于我院，建议行 宫腔镜监视下取环术，因患者疼痛明显，不能配合，节育器取出困难， 建议住院取环。患者现仍有腹部坠痛不适，无肛门坠胀感，少量阴道流 血不适。入院查体：各项生命体征平稳，一般情况好，妇科检查：外阴 发育正常，阴毛

4、分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体 后位，正常大小，形态规那么，活动一般，轻压痛。双侧附件区未触及明 显异常；盆腔超声（2014-04-21本院）超声提示：宫内节育器。术前诊断：宫内节育器嵌顿?手术指征：根据患者病史、体征及妇科检查结果，目前考虑宫内节育 器取出困难，不排除宫内节育器嵌顿或子宫穿孔可能，患者有生育要求 及节育器取出要求，有手术治疗指征，可行宫腔镜下取环术。相关检查 未发现绝对手术禁忌征拟施手术名称和方式：宫腔镜下节育器取出术（备腹腔镜下取环术）拟施麻醉方式：静脉麻醉考前须知：根据术前讨论的相关考前须知，做好术前评估、术前准备 及术中、术后并发症的预防。手术者年主任

5、医师术前查看患者情况：宫腔节育器取出困难诊断基 本明确，患者有生育要求，有手术治疗的指征，拟行宫腔镜监视下取环 术，无明显手术禁忌证，做好术前准备及患者心理疏导。2014-04-24 15:19术后首次病程记录患者因“宫内节育器嵌顿”于今日13:32在静脉麻醉下行宫腔镜检查术 +取环术。宫腔镜探查：宫颈管形态正常，黏膜皱嬖正常。宫腔前壁、 宫颈管内口上方见一直径约0. 5的凹陷，底部探不清，宫腔形态尚正常, 子宫内膜较厚，双侧输卵管开口显示不清，宫腔内可见节育器，位置正 常。电切环钩出节育器，完整。再次探查宫腔及宫颈管，无活动性出血。手术顺利，术后予以补液、促宫缩及抗生素预防感染等治疗。注意观

6、察 患者生命体征变化。出院记录患者姓名：入院日期：2014-04-22 10:17性别：女出院日期：2014-04-26 08:07住院天数：年龄：29岁 入院情况：患者青年女性，因“放置宫内节育器后8年，要求取环”入院。患者既往月经规律，3天/34-35天，量中等，无痛经。8年前于产后半 年于当地计生站放置宫内节育器，放环后月经期延长至7天，经量及月 经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠痛不适，未诊治。半年前欲再次生 育，于十六里河计生办取环，未取出，给予消炎治疗，5个月前再次就 诊于十六里河计生办取环，仍未取出，建议继续消炎治疗，4个月前就 诊于济南市历城区人民医院，探针探查宫腔过程中患者疼痛

7、不适，未取 环，建议3个月后再次取环。患者1天前就诊于我院，建议行宫腔镜监 视下取环术，因患者疼痛明显，不能配合，节育器取出困难，建议住院 取环。患者现仍有腹部坠痛不适，无肛门坠胀感，少量阴道流血不适； 入院查体：体温：36. 5,脉搏：80次/min,呼吸：20次/分，血 压：125/79mniHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体 位。专科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正 常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么，活动一般，轻压痛。 双侧附件区未触及明显异常；盆腔超声（2014-04-21本院）超声提示： 宫内节育器。入院诊断：宫内节育器嵌顿？诊疗经

8、过：患者入院后积极完善各项辅助检查，于2014-04-24在静脉 麻醉下行宫腔镜检查术+取环术。宫腔镜下探查：见宫颈管形态正常， 黏膜皱裳正常。宫腔前壁、宫颈管内口上方见一直径约0.5的凹陷，底 部探不清，宫腔形态尚正常，子宫内膜较厚，双侧输卵管开口显示不清, 宫腔内可见节育器，位置正常。电切环钩出节育器，完整。再次探查宫 腔及宫颈管，无活动性出血。手术顺利，术后予以补液、促宫缩及抗生 素预防感染等治疗。患者现恢复好，可以出院。出院诊断：宫内节育器出院情况：患者一般情况好，少量阴道流血。出院医嘱：1.注意休息，合理饮食，禁食辛辣寒凉等刺激性食物。个月内禁止性生活、盆浴、游泳等。.如有阴道流血多

9、等不适，及时到医院就诊。.每年行妇科查体。既往史：既往体健，否认心脏病、糖尿病及高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史,2006年于济南市历城区人民医院行剖宫 产术，否认其它手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接 种随当地。个人史：生于济南市，居住至今，无外地长期居住史，无烟酒等不良 嗜好。婚育史：22岁结婚，丈夫体健，GIPILlAOo 2006年剖宫产娩一女婴， 现生长发育好，宫内节育器避孕。月经史：既往月经规律，15岁3天/34-35天，量中等，无痛经。LMP： 2014-04-10,量同以往。家族史：母亲患“精神病”，父亲体健，有1个妹妹，健康。否认家 族性传染病及

10、遗传病史。体格检查T 36.5 P 80 次/min R 20 次/min BP 125/79mmHg患者青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位， 检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅 表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包 块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率80次/ 分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平 坦，无压痛，无反跳痛。

11、肝、脾肋下未触及，肝、肾区无 叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲, 四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未 引出，巴氏征阴性，布氏征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么， 活动一般，轻压痛。双侧附件区未触及明显异常。辅助检查检查日期 工程结果2014-04-21妇科B超（本院）宫内节育器入院诊断：宫内节育器嵌顿？医生签名：崔莹莹以上病史已阅读，全面属实。陈述人:病程记录2014-04-22 10:30首次病程记录病例特点：.患者青年女性，放置宫内节育器后8年，要求取环。.患者既往月经规律，3天

12、/34-35天，量中等，无痛经。8年前于产后 半年于当地计生站放置宫内节育器，放环后月经期延长至7天，经量及 月经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠痛不适，未诊治。半年前欲再次 生育，于十六里河计生办取环，未取出，给予消炎治疗，5个月前再次 就诊于十六里河计生办取环，仍未取出，建议继续消炎治疗，4个月前 就诊于济南市历城区人民医院，探针探查宫腔过程中患者疼痛不适，未 取环，建议3个月后再次取环。患者1天前就诊于我院，建议行宫腔镜 监视下取环术，因患者疼痛明显，不能配合，节育器取出困难，建议住 院取环。患者现仍有腹部坠痛不适，无肛门坠胀感，少量阴道流血不适。.入院查体：体温36. 5,脉搏80次/m

13、in,呼吸20次/分，血压 125/79mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角 形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么, 活动一般，轻压痛。双侧附件区未触及明显异常。.辅助检查：盆腔超声（2014-04-21本院）：子宫体积约47nlmX 37mm X49mm,肌层回声均匀，宫腔内可见节育器回声，位置正常。双侧卵巢 显示清，双侧附件区未见明显异常。超声提示：宫内节育器。初步诊断：宫内节育器嵌顿？拟诊讨论：诊断依据：患者青年女性，既往月经规律，3天/34-35天，量中等， 无痛经。8年前于产后半年于当地计生站放置宫内节育器，放环后月经 期延长至7

14、天，经量及月经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠痛不适， 未诊治。半年前欲再次生育，于十六里河计生办取环，未取出，给予消 炎治疗，5个月前再次就诊于十六里河计生办取环，仍未取出，建议继 续消炎治疗，4个月前就诊于济南市历城区人民医院，探针探查宫腔过 程中患者疼痛不适，未取环，建议3个月后再次取环。患者1天前就诊 于我院，建议行宫腔镜监视下取环术，因患者疼痛明显，不能配合，节 育器取出困难，建议住院取环。患者现仍有腹部坠痛不适，无肛门坠胀 感，少量阴道流血不适；入院查体：各项生命体征平稳，一般情况好, 妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。 宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态

15、规那么，活动一般，轻压痛。双侧 附件区未触及明显异常；盆腔超声（2014-04-21本院）超声提示：宫 内节育器。根据患者病史、体征及辅助检查诊断为宫内节育器，患者要求取环，无 需鉴别诊断。诊疗计划：.妇科护理常规，II级护理。.完善必要的辅助检查。.进行第一次医患沟通，全面了解患者病情、患者和其家属意愿，完成 入院记录，签署围手术期预防跌倒告知书。.向上级医师汇报病情，制定下一步治疗方案。择期手术。以上诊断及治疗计划已向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-04-23 08:10 主任医师查房记录患者入院后一般情况好，无腹痛、阴道流血等不适。查体：体温正

16、常， 腹软，无压痛、反跳痛。入院后各项检查已完善，结果无明显异常。主 任医师查房：患者既往月经规律，8年前于剖宫产术后放置宫内节育器，放环后月经 期延长至7天，经量及月经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠痛不适。 半年前欲再次生育，于十六里河计生办取环，未取出，5个月前于十六 里河计生办取环，仍未取出，4个月前于济南市历城区人民医院，未取 出宫内节育器，并建议3个月后再次取环。患者1天前就诊于我院，建 议行宫腔镜监视下取环术，因患者疼痛明显，不能配合，节育器取出困 难，建议住院取环。病情分析：患者既往有剖宫产病史及屡次取环失败 史，目前可考虑可能的原因有：1.宫内节育器嵌顿；2.子宫穿孔，探针、

17、取环钩等器械探查路径发生改变，导致取环困难，有住院手术探查的指 征。可考虑的治疗方案：宫腔镜监视下取环，如宫腔镜下发现宫内节育 器嵌顿，取出困难，可行腹腔镜下取环。患者有生育要求，术中注意保 护子宫内膜及周围正常组织，轻柔操作，防止子宫穿孔，以防止影响此 后妊娠。详细向患者及家属告知病情及各种处理方案的特点，表示理解 并配合治疗，协商后决定先行宫腔镜下取环术。向患者及其家属详细交 代手术的必要性及风险性，表示理解并配合治疗。积极做好术前准备， 排除手术禁忌。2014-04-23 13:20术前讨论记录讨论时间:2014-04-23 12:20讨论地点：妇科医师办公室主持人：参加人员：。讨论内容

18、：住院医师汇报病例：患者青年女性，既往月经规律，3天/34-35天，量中等，无痛经。8年前于产后半年于当地计生站放置宫内节育器，放 环后月经期延长至7天，经量及月经周期无明显改变，伴腰痛、下腹坠 痛不适，未诊治。半年前欲再次生育，于十六里河计生办取环，未取出, 给予消炎治疗，5个月前再次就诊于十六里河计生办取环，仍未取出， 建议继续消炎治疗，4个月前就诊于济南市历城区人民医院，探针探查 宫腔过程中患者疼痛不适，未取环，建议3个月后再次取环。患者1天 前就诊于我院，建议行宫腔镜监视下取环术，因患者疼痛明显，不能配 合，节育器取出困难，建议住院取环。患者现仍有腹部坠痛不适，无肛 门坠胀感，少量阴道流血不适。入院查体:体温36.5,脉搏80次/min, 呼吸20次/分，血压125/79mniHg。一般情况好，妇科检查：外阴发育 正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位, 正常大小，形态规那么，活动一般，轻压痛。双侧附件区未触及明显异常。 盆腔超声（2014-04-21本院）超声提示：宫内节育器。入院后完善各项 辅