第十一章传染病伤寒菌痢

1、第十一章传染病伤寒菌痢 14、15、16世纪，伤寒随战争而爆发。克里米亚战争，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。 伤寒战争和贫穷的附庸 张仲景伤寒杂病论：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七.” 菌痢生活中常在全世界菌痢年发病数为几千万例，死亡数约60万。发展中国家：贫穷、不卫生 病从口入 缺医少药 野外大型作业的群体，军事行动的部队，洪灾 儿童 SARS突发事件广东 全国 全球 果子狸？病人 密切接触，呼吸 所有人常见传染病1、病毒性传染病： 乙脑、森林脑炎、脊髓灰质炎、出血热、流感、狂犬病、麻疹、爱滋病、EHF、SARS 2、立克次体传染

2、病 3、细菌性传染病： 流脑、伤寒、菌痢、结核、白喉、炭疽、麻风、霍乱、鼠疫、淋病 4、螺旋体性传染病：钩端螺旋体、梅毒 5、真菌性传染病 6、寄生虫病：阿米巴、血吸虫、黑热病、疟疾、 钩虫、丝虫、华支睾吸虫、肺吸虫、囊虫、包虫伤 寒Typhoid Fever 伤寒杆菌（bacillus typhi, BT)引起的急性传染病。病变是以全身单核巨噬细胞系统细胞增生为特征的急性增生性炎，以回肠末端最为突出，夏秋季多发。概 述持续高热 相对缓脉 精神低落 WBC减少肝脾肿大 玫瑰疹 消化道症状临床特点 病原体 伤寒杆菌 内毒素 主要致病因素 菌体抗原O Widals反应 鞭毛抗原H 表面抗原Vi 发

3、现慢性带菌者 病 因 病人 传染源 带菌者 接触 传播途径 粪口 儿童 易感人群 青壮年 传染过程发病机制伤寒杆菌胃杀灭在肠黏膜内繁殖经淋巴管到胸导管血液（第一次菌血症）潜伏期胆囊肠道排出体外慢性带菌者肠道淋巴组织炎症、坏死、溃疡全身脏器（肝、脾、胆囊、骨髓）繁殖血液（第二次菌血症）释放内毒素临床症状病理变化急性增生性炎症巨噬细胞增生为特征巨噬细胞伤寒细胞伤寒小结无中性粒细胞伤寒细胞伤寒小结（伤寒肉芽肿）伤寒肉芽肿模式图伤寒细胞: 吞噬有淋巴细胞、红细 胞和细胞碎片的MC伤寒肉芽肿:伤寒细胞聚集成团， 形成小结节 髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期分期1.肠道病变 以回肠下段的集合和孤立淋巴小结病

4、变最为明显(1) 髓样肿胀期(第一周) 淋巴组织略肿胀，隆起于粘膜表面，灰红色，质软。形似脑的沟回。(2) 坏死期(第二周) 肿胀淋巴组织的中心部坏死，并逐渐融合扩大。 （3）溃疡期（第三周） 坏死肠黏膜脱落溃疡，边缘隆起、底不平，集合淋巴小结形成的溃疡椭圆形，长轴与肠长轴平行，溃疡较深穿孔、出血伤寒溃疡 结核溃疡穿孔、出血（4）愈合期（第四周）肉芽组织填平、上皮增生修复 肉芽组织新生，填充溃疡，上皮覆盖。愈合期（4W）2. 其他病变 肿大：肠系膜淋巴结 肝、脾 骨髓 镜检：可见伤寒肉芽肿和灶性坏死 3. 其他病变 心肌纤维可有浊肿，甚至坏死 肾小管上皮细胞可发生浊肿 皮肤出现淡红色小丘疹-玫

5、瑰疹 膈肌、腹直肌和腹内收肌-凝固性坏死 胆囊： 无明显病变或仅有轻度炎症，但细菌可 在胆汁中大量繁殖。在一定的时期内是带菌 者，甚至可成为慢性带菌者或终身带菌者。结局和并发症: 一般4-5周可痊愈。败血症、肠出血、肠穿孔是本病的主要死亡原因。 肠出血：血便、大出血，2-8% 出血性休克肠穿孔：最严重并发症，3-4% 弥漫性腹膜炎支气管肺炎：小儿，继发感染其他，如肾功衰竭，骨髓、脑膜、关节感染并发症细 菌 性 痢 疾bacillary dysentery 是痢疾杆菌引起的一种假膜性肠炎。以大量 纤维蛋白渗出形成假膜为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。夏秋季多见。临床特点 腹痛腹泻、里急后重

6、、粘液脓血便 普遍易感，儿童多发 概 述 福氏 宋内氏 鲍氏 志贺氏 G-，短杆状，产生内毒素 致病力强 志贺氏菌还产生 外毒素 痢疾杆菌一、病因及发病机制病原体传染过程传染源：患者及带菌者传播途径：消化道（粪-口途径）季节性：四季均可发病，夏秋季最多。年龄：好发于儿童，其次为青壮年。发病机制痢疾杆菌消化道胃酸杀灭在肠道释放毒素外毒素肠黏膜坏死 水样腹泻、神经系统症状内毒素损伤血管壁DIC和血栓形成感染性休克、脑疝发病机制： 痢疾杆菌逃脱胃酸、SIgA抑制在结肠内繁殖直接侵入肠粘膜固有层内繁殖内毒素肠粘膜假膜及溃疡形成全身毒血症 志贺杆菌外毒素水样腹泻（一）急性细菌性菌痢疾卡他性炎假膜性炎地图

7、状溃疡愈合水样便、粘液样便黏液脓血便病变部位乙状结肠和直肠二、病变及临床病理联系急性卡他性炎充血水肿 粘液增加 炎性渗出 点状出血 点状糜烂纤维素、坏死组织、炎细胞、红细胞及细菌假膜性炎 灰白 暗红 灰绿急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）纤维素性渗出表层坏死伴中粒渗出片状脱落假 膜 假膜 发生于黏膜的纤维素性炎，渗出的纤维素、白细胞和坏死的黏膜组织及病原菌等在黏膜表面形成一层灰白色的膜状物 假膜首先出现于黏膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随后融合成片 一般呈灰白色，出血明显呈暗红色，受胆色素浸染呈灰绿色 临床：腹痛、腹泻、里急后重、粘液 脓血便 愈合：

8、适当治疗渗出物和坏死组织 逐渐被吸收、排出，经周围健 康组织再生，缺损得以修复 并发症：肠出血，肠穿孔少见，少数 病例转为慢性2. 慢性细菌性痢疾： 病程超过2个月以上者，可长达数月或数年。多由急性转变而来，以福氏菌感染者居多病变：新旧溃疡同时存在，损伤与修复反 复进行，黏膜常过度增生而形成息 肉，肠壁各层均有炎细胞浸润、纤维 组织增生，乃至瘢痕形成，使肠壁不 规则增厚、变硬甚至肠腔狭窄边缘不整齐，底部不平，较多肉芽慢性溃疡 2-7岁儿童多见，起病急，严重的全身中毒症状，数小时即可出现中毒性休克和呼吸衰竭而死亡。该病的发生与内毒素血症有关，急性微循环障碍是病理基础 肠道病变和症状轻微，一般呈卡

9、他性炎表现，有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，呈滤泡性肠炎改变 (滤泡性肠炎）中毒型细菌性痢疾教学小结:1.归纳几种肠道传染病的病变性质? 2.引起肠道溃疡的疾病有哪些？比较溃疡灶的好发部位及肉眼形态。3.哪些肠道传染病易并发肠出血、穿孔？哪些可并发肠梗阻？ 4.基本概念:伤寒小结、玫瑰疹、中毒性菌痢、髓样肿胀好发部位肉眼特点肠结核回盲部溃疡与肠轴垂直，呈腰带状，边缘不整齐，如鼠咬状肠伤寒回肠末段溃疡与肠轴平行，呈椭圆形，边缘稍突起于粘膜表面菌痢乙状结肠、直肠表浅，不规则，呈地图状肠阿米巴病盲肠、升结肠口小底大，呈烧瓶状血吸虫病乙状结肠表浅小溃疡肠癌直肠、乙状结肠呈火山口状，边缘不整，底

10、部高低不平，溃疡大比较溃疡灶的好发部位及肉眼形态1男性患者，34岁，患病已3周，有持续性高热，心动过缓，腹胀、腹泻，因中毒性休克死亡。尸检发现弥漫性腹膜炎，回肠孤立和集合淋巴小结肿胀、坏死和溃疡形成，并有穿孔，脾肿大，应考虑什么诊断？ A细菌性痢疾B急性肠炎C伤寒D阿米巴痢疾E癌穿孔课堂练习1男性患者，34岁，患病已3周，有持续性高热，心动过缓，腹胀、腹泻，因中毒性休克死亡。尸检发现弥漫性腹膜炎，回肠孤立和集合淋巴小结肿胀、坏死和溃疡形成，并有穿孔，脾肿大，应考虑什么诊断？ A细菌性痢疾B急性肠炎C伤寒D阿米巴痢疾E癌穿孔2. 女性患者，44岁，临床表现为畏寒、发热、腹痛、大便频繁、里急后重，

11、大便早期呈水样便，后转为黏液脓血便，应诊断为：A. 阿米巴痢疾B. 细菌性食物中毒C. 消化不良性腹泻D. 急性肠炎E. 细菌性痢疾2. 女性患者，44岁，临床表现为畏寒、发热、腹痛、大便频繁、里急后重，大便早期呈水样便，后转为黏液脓血便，应诊断为：A. 阿米巴痢疾B. 细菌性食物中毒C. 消化不良性腹泻D. 急性肠炎E. 细菌性痢疾A肠阿米巴病B肠伤寒C细菌性痢疾D肠结核E溃疡性结肠炎3最易引起肠道狭窄的是 4最易引起肠穿孔的是5肠粘膜面呈糠皮样外观的是6肠粘膜面溃疡呈烧瓶状口小底大A肠阿米巴病B肠伤寒C细菌性痢疾D肠结核E溃疡性结肠炎3最易引起肠道狭窄的是D 4最易引起肠穿孔的是5肠粘膜面

12、呈糠皮样外观的是6肠粘膜面溃疡呈烧瓶状口小底大A肠阿米巴病B肠伤寒C细菌性痢疾D肠结核E溃疡性结肠炎3最易引起肠道狭窄的是D 4最易引起肠穿孔的是B5肠粘膜面呈糠皮样外观的是6肠粘膜面溃疡呈烧瓶状口小底大A肠阿米巴病B肠伤寒C细菌性痢疾D肠结核E溃疡性结肠炎3最易引起肠道狭窄的是D 4最易引起肠穿孔的是B5肠粘膜面呈糠皮样外观的是C6肠粘膜面溃疡呈烧瓶状口小底大A肠阿米巴病B肠伤寒C细菌性痢疾D肠结核E溃疡性结肠炎3最易引起肠道狭窄的是D 4最易引起肠穿孔的是B5肠粘膜面呈糠皮样外观的是C6肠粘膜面溃疡呈烧瓶状口小底大AA溃疡长轴与肠轴平行B溃疡呈环形与肠轴垂直C溃疡呈烧瓶状口小底大D溃疡表浅

13、呈地图状E溃疡边缘呈堤状隆起7肠结核8肠伤寒9细菌性痢疾10溃疡型肠癌11肠阿米巴病A溃疡长轴与肠轴平行B溃疡呈环形与肠轴垂直C溃疡呈烧瓶状口小底大D溃疡表浅呈地图状E溃疡边缘呈堤状隆起7肠结核B8肠伤寒9细菌性痢疾10溃疡型肠癌11肠阿米巴病A溃疡长轴与肠轴平行B溃疡呈环形与肠轴垂直C溃疡呈烧瓶状口小底大D溃疡表浅呈地图状E溃疡边缘呈堤状隆起7肠结核B8肠伤寒A9细菌性痢疾10溃疡型肠癌11肠阿米巴病A溃疡长轴与肠轴平行B溃疡呈环形与肠轴垂直C溃疡呈烧瓶状口小底大D溃疡表浅呈地图状E溃疡边缘呈堤状隆起7肠结核B8肠伤寒A9细菌性痢疾D10溃疡型肠癌11肠阿米巴病A溃疡长轴与肠轴平行B溃疡呈环

14、形与肠轴垂直C溃疡呈烧瓶状口小底大D溃疡表浅呈地图状E溃疡边缘呈堤状隆起7肠结核B8肠伤寒A9细菌性痢疾D10溃疡型肠癌E11肠阿米巴病A溃疡长轴与肠轴平行B溃疡呈环形与肠轴垂直C溃疡呈烧瓶状口小底大D溃疡表浅呈地图状E溃疡边缘呈堤状隆起7肠结核B8肠伤寒A9细菌性痢疾D10溃疡型肠癌E11肠阿米巴病C 是由脑膜炎双球菌引起的急性传染病，病理特点是脑脊髓膜的急性化脓性炎。 流行性脑脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis冬春季，儿童，中小城市、农村症状：发热、头痛、呕吐 体征：颈项强直、囟门紧 张；瘀点、瘀斑； 休克、DIC 后遗症：脑积水、颅神经 麻痹、脑梗

15、死临床特点 病 人 传 染 源 脑膜炎双球菌 带菌者 呼吸道传染（咳嗽、喷嚏） 传播途径 密切接触 易感人群 6月10岁 （6月前少，母体抗体） 传染过程侵入鼻咽部 咽痛，充血，分泌物增加 呼吸道传播 菌血症 寒战、发热 败血症 内皮损伤，血栓形成 DIC 脑水肿，肾上腺出血，心肌损害 定位于脑膜 脑脊膜化脓性炎症 波及颅神经 发病机制1.血管炎及血管周围出血、血管内 血栓形成 2.化脓性脑脊髓膜炎 病理变化 大体脑脊髓膜血管高度扩张充血 蛛网膜下腔充满灰白色或灰黄色脓性分泌物，使脑回、脑沟模糊不清 Epidemic cerebrospinalmeningitisEpidemic cerebr

16、ospinalmeningitisEpidemic cerebrospinalmeningitisSection of brain with Epidemic cerebrospinalmeningitis镜下 软脑膜血管高度扩张充血 蛛网膜下腔充满急性炎性渗出物，为大量中性粒细胞、少量淋巴细胞、单核细胞及渗出的纤维蛋白，可找到致病菌 一般不累及脑实质 microscopically临床病理联系颅神经麻痹 耳聋、视力下降、斜视、面瘫败血症 高热、寒战及皮肤淤点脑脊液变化 脑脊液压力升高，浑浊不清， 含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经 涂片检查可找到病原体。脑脊液检查是 诊断本病的一个重要依据。

17、脑膜刺激征 项背疼痛、颈项强直、角弓反张、 Kernig征阳性颅内压增高 头痛、喷射性呕吐、前囟饱满流脑之脑膜刺激征急性类型，病情危重，多见于儿童 1.暴发型脑膜炎双球菌败血症 暴发性流脑中毒性休克和DIC脑脊髓膜病变不明显沃-弗综合症 表现：周围循环衰竭，休克，皮肤大片紫癜。与此同时，两侧肾上腺严重出血、功能衰竭称为沃-佛综合征2. 暴发性脑膜脑炎脑组织脑水肿颅内压升高剧烈头痛，频繁呕吐多数痊愈，死亡率 70%-90% 5% 后遗症： 1. 脑积水 2. 颅神经受损 3. 脑梗死 4. 蛛网膜局限性粘连结局与并发症(epidemic encephalitis B) 乙脑是由流行性乙型脑炎病毒

18、感染引起的急性传染病，病理特点是脑实质神经细胞变性、坏死为主的炎症。 流行性乙型脑炎1、发病：夏秋季（79月），儿童（10岁以下） 热带、亚热带 2、症状：突发高热，710天，持续不降； 意识障碍：嗜睡、昏睡，伴惊厥、 抽搐，或脑膜刺激征，或中枢性 呼吸循环衰竭，或其它神经症状 3、后遗症：失语、痴呆、耳聋、癫痫、强直痉挛 临床特点 人 传染源 乙型脑炎病毒 动物（家畜、家禽） 传播途径 蚊虫叮咬 易感人群 普遍易感， 10岁以下儿童 传染过程发病机制蚊虫人体病毒内皮细胞、单核吞噬细胞病毒血症血脑屏障、免疫隐性感染或发病 累及整个中枢神经系统灰质，以大脑皮质、 基底核、视丘最重，小脑皮质、脑桥

19、及延髓次之，脊髓病变最轻 变质性炎病理变化大体 (一）充血、水肿（脑回变宽、脑沟变浅） 大体 （二）切面可见点状出血或粟粒大小软化灶(散在或成群） 1.血管变化和炎症反应：血管扩张、充血，血管周围间隙增宽，脑组织水肿 淋巴细胞袖套反应：炎症细胞围绕血管周围间隙形成血管套 镜下 （一）镜下 （二）2.神经元变性、坏死：神经元肿胀，Nissl小体消失，核偏位、空泡变；神经元核固缩、溶解、消失。 神经元变性、坏死 卫星现象：少突胶质细胞（5个以上）围绕变性坏死的神经元。 神经元变性、坏死 噬神经细胞现象：小胶质细胞包围、吞噬神经元的现象。 3. 软化灶形成：脑实质液化坏死形成境界较清楚的坏死灶（筛状

20、软化灶），圆形或卵圆形，分布广泛镜下 （三）镜下 （四）4. 胶质细胞增生：胶质细胞弥漫或灶性增生聚集成群形成胶质结节 神经细胞变性、坏死 嗜睡、昏迷 血管扩张充血、通透性 脑水肿，颅内压升高 脑疝 颅神经损害 痴呆、失语、瘫痪 临床病理联系多数病人可痊愈 重症病人可出现语言障碍、痴呆、肢体瘫痪等结 局流 脑乙 脑病原体脑膜炎双球菌流行性乙型脑炎病毒传染途径呼吸道虫媒传播流行季节冬春季夏秋季病理特点脑膜、脊髓膜急性化脓性炎脑实质神经细胞变质性炎临床颅内高压和脑膜刺激征为主脑实质损害症状为主脑脊液压力升高，混浊，细胞多（以中性粒细胞为主），蛋白显著多，糖和氯化物少，细菌（+）透明或微浊，细胞轻度

21、多（以淋巴细胞为主），蛋白轻度增多，糖和氯化物正常，细菌（） 阿米巴病 Amoebiasis 血吸虫病 Schistosomiasis 寄生虫病 概 述 寄生虫的致病机理： 1、夺取营养：营养不良和贫血 2、机械性损伤：增生、梗阻 3、毒性作用：嗜酸性脓肿和肉芽肿 4、免疫性损伤。寄生虫作为病原体引起的疾病称为寄生虫病。阿 米 巴 病Amoebiasis病原体：溶组织内阿米巴原虫 病变特点：结肠伴组织溶解液化的坏死性炎症 阿米巴痢疾：腹痛、腹泻、里急后重 肠外阿米巴：肝、肺、脑。 概 述 1起病缓慢，无发热，症状轻。 2大便稀薄，粘液果酱样，特腥臭，粪检 滋养体。 3抗菌药物治疗无效。 临床特

22、点 包囊体 传染型 抗胃酸 阿米巴原虫 小 滋养体 致病型 伪足侵入 大病原体 滋养体 包囊体 丝状伪足 钻入、破坏、吞噬降解 宿主组织 接触溶解 凝集素、穿孔素、 半胱氨酸酶 分泌肠毒素 引起粘膜损伤 溶组织酶 肠壁组织溶解破坏 免疫抑制与逃避 凝集素、半胱氨 酸酶 组 坏 织 溶 解 死 液 化 滋养体 主要致病机理 部 位 盲肠、升结肠 次为乙状结肠和直肠 病变性质 伴组织溶解液化的坏死性炎 病变分型 急性期病变和慢性期病变 肠道的病理变化（肠阿米巴病）大体 粘膜表面： 点状坏死（灰黄、针头大小） 烧瓶状溃疡（潜行性溃疡） 坏死脱落 溃疡间粘膜：反应轻微或大致正常 急性期病变急性肠阿米巴烧瓶状溃疡 溃疡间粘膜正常 溃疡呈潜行性 边缘和底部炎性反应轻 交界处及小静脉内可见滋养体 滋养体的形态 镜 下溃疡呈潜行性淡红色无结构的液化坏死灶 潜行性滋养体底部炎性反应轻 坏死组织与正常交界可见滋养体 滋养体圆形，比巨噬细胞