结核病诊疗进展

1、结核病诊疗进展费雯丽肖邦斯大林莫扎特鲁迅林徽因全球结核病的流行每1秒新发一名病例每15秒有一人死于结核每年接近1人口感染结核每年新出现病人800-1000万每年死亡200-300万1/3人口（20亿）已被或曾被感染；全球2009年结核病发病率2009年全球结核病疫情全球结核病患者比例MDR-TB数量全球大约85%的MDR-TB 患者分布在27 个国家27个高负担国家MDR率治疗成功率：86%全球发病率、死亡率以及患病率趋势22个结核病高负担国家结核病发病率（蓝线）及登记率（黑线）趋势（1990-2009） 2050年结核病控制目标难以消灭消灭结核病（2050）: 1/ 100万发病率（1/10

2、0万）完成：16%/年计划 6%/年目前：1%/年我国结核病疫情WHO（2010年）我国结核病发病人数130万（发病率96/10万）涂阳发病人数58万（涂阳发病率45/10万）我国肺结核报告发病情况（20042009年）不同机构对肺结核患者发现的贡献(2009)第五次全国结核病流行病学抽样调查15岁及以上肺结核患病率：459/10万传染性肺结核患病率： 66/10万MDR-TB与XDR-TBMDR-TB率为8.32%。其中，初治涂阳为5.71%，复治涂阳为25.64%。XDR-TB率为0.68%，其中初治为0.47%，复治为2.06%。估算全国每年新发MDR-TB患者12万例；其中初治万例，复

3、治万例；每年新发1万XDR-TB患者MDR-TB中的耐药情况耐药变化趋势初治复治TB/HIVTB/HIV双重感染者：万TB/HIV病人：万结核病人中检出艾滋病：0.8%艾滋病病人中检出结核：13%治疗转归结核病细菌学诊断结核杆菌感染诊断PPD历史1890：Koch Old Tuberculin1910：Mantoux intradermal test1934：Seibert PPD-S1951：PPD-S WHO standard受到卡介苗接种、自身免疫反应、合并疾病、年龄等因素影响，结果解释困难PPD-Rt23：丹麦制品第23批-干扰素释放试验（Interferon Gamma Releas

4、e Assays，IGRAs）原理：淋巴细胞受到结核杆菌特异抗原刺激后释放的IFN-。结核杆菌特异抗原：早期分泌靶抗原6 （EAST-6）和培养分泌蛋白 （CFP-10）不受卡介苗接种影响。用于结核感染诊断 2010年美国FDA批准：QFT-GIT（QuantiFERON-TB Gold In-Tube test）和T-SPOT 试验（the T-SPOT.TB test）对涂阴患者诊断有帮助病例类型T-SPOT-TB阳性率（%）强阳性率（%）肺结核61.144.4肺外结核69.230.8非结核17.06.4肺结核诊断Diagnosis of Pulmonary TB Relatedto Nu

5、mbers of Tubercle Bacilli10102103104105106Poor microscopy (25%)Good microscopy (55%)Culture / PCR (25%)X-ray/clinical only (20%) AFB per ml of sputumArmand van Deun影像诊断痰涂片作用：病例发现、疗效判断、疫情评估、规划实施效果的评价经济、简单、快速、易行方法：萋尼氏染色 荧光染色二极管发光荧光显微镜(LED)光源寿命：3万小时（15年）不需暗室不需预热现有显微镜改造电池初诊患者：LED涂阳患者检出率为14.96%，萋尼氏染色明场显微

6、镜涂阳患者检出率12.46%（）读片时间：LED 读片时间秒，普通显微镜秒（） （致谢：赵雁林）痰培养国际公认的结核病诊断金标准固体培养基：改良罗氏法液体培养优点：分枝杆菌生长更好；比固体培养基的阳性率更高(15-30%)；对非肺部样本和涂片阴性样本,其检出率更高；报告时间更快(12-14天)；更好和更快的药敏试验结果(6-12天)局限性：需要做NALC-NaOH痰处理和离心；污染；价格高MGIT 960BACTECTM MicroMGITTM荧光判读器指标判读器MGIT TM 960L-J敏感度（%）64.5965.9060.32特异度（%）97.6298.7997.56结果报告时间（天）1

7、11021涂阴培阳率（%）29.1728.4723.08阳性预测值（%）98.9999.5099.46阴性预测值（%）43.1544.0840.72环介导核酸恒等温扩增（Loop mediated isothermal amplification，LAMP)PCR需要PCR扩增仪两条引物扩增效率:107LAMP不需PCR扩增仪多对引物保证了扩增的特异性扩增效率:1010可检测是否感染结核 对涂阴培阳具有非常高的敏感性和特异性 两小时内即可得到结果噬菌体POSITIVENEGATIVE利福平耐药性检测2天内即可出结果无需特殊设备成本低分枝杆菌噬菌体可感染相应的活的分枝杆菌。若临床标本中含有相应的

8、分枝杆菌，噬菌体可侵入菌体内进行大量繁殖，最终裂解菌体，释放出噬菌体感染指示细胞，并使指示细胞裂解，在琼脂板上出现噬菌斑。免疫磁珠原理：粒径在m之间，其内核是铁氧体，表面覆盖高分子惰性材料，如苯乙烯、琼脂糖等。裂解液：细菌核酸释放结合液：DNA与磁珠结合洗脱液：DNA从磁珠脱离POC（point-of-care）：及时诊断技术 简单快速方便最大可能发现患者volatile organic compounds (VOCs)：挥发性有机化合物lipoarabinomannan(LAM)耐药结核病诊断实时荧光定量PCR(GeneXpert MTB/RIF) 检测利福平耐药（rpoB）90分钟出结果直

9、接检测痰标本线性探针（Hain）检测MDR-TB（KatG，InhA；rpoB）可以检测痰标本敏感度、特异度：RIF-R: 99%, 99%;INH-R: 94%, 100%;MDR: 99%, 100%最快5小时出结果；97%的标本在1-2天内出现结果基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突变（MDR-TB）菌种鉴定 6小时出结果以传统药敏试验为对照，应用基因芯片检测耐多药的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份约需350元，需12天时间，需购买42万元仪器，需在规范的PCR实验室进行（李

10、亮等，未发表资料）显微镜观察药物敏感性试验（MODS）利用倒置光学显微镜和Middle brook 7H9肉汤培养基快速地检测分枝杆菌的生长。可在1周获得结果利福布汀耐药浓度研究（黄海荣等）阴性累计百分比：在含药培养基未生长的菌株累计百分比。箭头所示浓度为可最大区分耐药和敏感的药物浓度。20 ug/ml可作为利福布汀耐药界值治疗治疗方案演变195020051952 第一个治疗方案： 链霉素 PAS 异烟肼 (H)1963 发现了利福平 (R) 1974 BMRC试验 添加R和Z 19701954发现了吡嗪酰胺 (Z) 但产生肝毒性疗程为12至24个月60年代以前的标准治疗方案，基于1952年的

11、药物1970BMRC 试验 添加R疗程缩短至9个月标准治疗方案 2个月：R, H, Z, E+4 个月：R, H疗程缩短至6个月198019601946链霉素首次用于治疗结核1998 批准了利福喷丁 1961 发现了乙胺丁醇 (E) 抗结核药物分组（WHO，2008）组别组名药物第1组一线口服抗结核药物 异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2组注射用抗结核药物链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素 （Cm）第3组氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第

12、4组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨水杨酸（PAS）第5组疗效不确切的抗结核药物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亚胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大剂量异烟肼（1620mg/kg/d）新药研究进展疗程更短，更有效药物更少与抗逆转录病毒治疗无药物相互影响口服，每日剂量最大化安全性与耐受性更好价格低，质量好标准统一监测更简单治疗研发方向药物名称研发机构CPZEN-45 Lilly TB Drug Discovery InitiativeDC-159a Qu

13、inoloneResearch Institute of Tuberculosis, JATANanodrug delivery system for anti-TB drugs CSIR, South Africa硝基咪唑（Nitroimidazoles）TB Alliance, University of Auckland, Univ Illinois ChicagoSQ73 ethylenediamine（乙二胺）Sequella, IncSQ609 Dipiperidine（双哌啶类）Sequella, IncSQ641 Nucleoside-based capuramycinsSeq

14、uella, IncTB Oxazolidinone PNU-100480PfizerTBK-613 QuinoloneTB Alliance, CROs新药研发临床前期(9种）药物名称研发机构Diamine SQ-109SequellaLinezolid (TBTC Study 30） CDC TBTC, Pfizer, various universitiesPyrrole LL-3858 (Sudoterb)Lupin Pharmaceutical IncDiarylquinoline TMC207Tibotec（杨森）Nitro-dihydro-imidazox- azole OPC-

15、67683Otsuka（大冢制药）Nitroimidazole-oxazine PA-824TB AllianceRifapentine (TBTC Study 29）CDC TBTC, sanofi-aventisGatifloxacinOFLOTUB Consortium, EC, Lupin, TDRLatent TB Infection TBTC Study 26 CDC TBTC, Department of Veterans AffairsMoxifloxacin TB Alliance, Bayer, CDC TBTC, Johns Hopkins Univ, BMRC, UCL

16、新药研发临床期（10种）新药临床研发进度III期临床 II期临床I期临床TB联盟的第一个进入第三阶段临床试验的药物有很强的抗结核杆菌活性临床前实验数据： MRZ组合可能把疗程缩短到4个月印度Chennai数据：可能把疗程缩短到3个月或更少具有很好的临床安全记录莫西沙星接受治疗人数治愈20046/19(32%)4/6(67%)20056/12(50%)6/6(100%)200610/12(83%)7/10(70%)200710/10(100%)6/10(60%)(阴转）莫西沙星对XDR治疗结果（拉脱维亚）具有很强杀菌活性，特别是对耐药结核杆菌群体有效 - 缩短疗程独特的作用机理对敏感及耐药TBM

17、(X)DR-TB均有效对TB具有很高的选择性PA-824无奈选择：增加剂量异烟肼：16-20mg/kg/d利福平：1200mg/d更短化预防耐药HREZHRMZMREZ卡介苗（Bacillus Calmette-Gurin, BCG）在第一次世界大战期间法国细菌学家卡迈特（Calmett）与他的助手介兰（Guerin）研发了BCG。1919年移交给巴黎巴斯德研究所，1921年首次应用于人体由减毒活牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）所制成；牛分枝杆菌在特殊的人工培养基上，经数年的传代，丧失对人类的致病能力，但仍保持有足够高的免疫原性人生第一针“不理想疫苗”：保护作用0-80%对儿童重症结核（粟粒型结核，结核性脑膜炎）有保护效果新疫苗研发疫苗