妊娠合并糖尿病的诊治进展

1、妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）: 10%20% (Pre-gestational Diabetes) 饮食+胰岛素治疗妊娠糖尿病 : 80% (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) A1级:饮食治疗 A2级:饮食+胰岛素治疗（15% 20%） 妊娠合并糖尿病的诊治进展GDMGDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 （1979年WHO命名） 通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常 孕期糖筛查异常 空腹血糖/OGTT确诊 孕期糖筛查方法：50g葡萄糖负荷试验 (50gGCT) 妊娠合并糖尿病的诊治进展GDM发病机制类似于II型糖尿病最经典的理论：拮抗胰岛

2、素激素分泌 胰岛素分解Insulin Resistance:TNF与IR有关、Leptin等Insulin secretion 遗传因素-基因变化妊娠合并糖尿病的诊治进展提高了对GDM的认识重视了孕期糖尿病的筛查（50gGCT）孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多 以及运动量减少多数的GDM、GIGT孕妇具有糖尿病高危因素的孕妇妊娠合并糖尿病的诊治进展北京大学第一医院GDM、GIGT发病率妊娠合并糖尿病的诊治进展糖筛查的时间和对象(1) 所有非糖尿病孕妇，2428周50gGCT 或者糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查，进行50gGCT -异常者mmol/L 75克葡萄糖耐量试验（OGTT） -正

3、常者 孕2428周，重复50gGCT妊娠合并糖尿病的诊治进展糖尿病高危因素 年龄30岁、肥胖、孕前患PCOS 糖尿病家族史（尤其一级亲属） 早孕期反复空腹尿糖阳性 异常产科病史（GDM史、RDS、畸形儿、 胎死宫内、巨大儿分娩史） 长时间应用糖皮质激素、受体兴奋剂等 本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多妊娠合并糖尿病的诊治进展糖筛查的时间和对象(2)低危因素孕妇：25岁， BMI 25，无上述高危因素-第四届国际GDM小组和美国糖尿病学会（ADA，2001年）建议：对低危因素孕妇不必行GDM的筛查妊娠合并糖尿病的诊治进展GDM诊断GDM诊断依靠 75克葡萄糖耐量试验（OGTT） 如果50gGCT 1

4、hr BG : 3-hr OGTT(75g)11.2mmol/L 先查空腹血糖（FBG），异常者确诊GDM，不需要OGTT 妊娠合并糖尿病的诊治进展不同OGTT标准如下：血糖单位mmol/L (mg/dl) - 方法 糖负荷 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 100g 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145) ADA 100g 5.3 (95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140) ADA 75g 5.3 (95) 10.0(180) 8.6(155) _妊娠合并糖尿病的诊治进展GDM的诊断标准GDM的诊断:符合下述任何一项标准:OG

5、TT两项达到或超过上述标准空腹血糖两次mmol/L50gGCT mmol/L，FBG mmol/L GIGT：OGTT单项异常 母儿并发症增加;处理同GDM妊娠合并糖尿病的诊治进展1922年（胰岛素应用之后）1924 1938年, 胎死宫内: 50（在36周） 3536 周 终止 妊 娠 , 新生儿存活率: 仅54 新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)极高！(50年代)196070 年代（国外成立妊娠合并糖尿病小组） 围产儿死亡率（PNM）： 1 0 %15 % 7 0 年 代 后 （严 密 控 制 血 糖 ，孕3738周终止） 围产儿死亡率PNM ： 1 % 9.8% 80年代后 90 mmol

6、/ min 或 者 24 小 时 尿 蛋 白 30) CHO 占35-40%妊娠合并糖尿病的诊治进展 饮 食 控 制 3 5 天 后 测 定 24 小 时 血 糖 ( 包 括 0 点 、 三 餐 前 半 小 时 及 三 餐 后 2 小 时 )和 相 应 尿 酮 体 。 及 时 加 用 胰 岛 素mmol /L； 零 点 或 餐 后2hr mmol /L 严 格 饮 食 控 制 后 出 现 酮 体 阳 性 ，应 适 当 增 加 饮 食 ， 加 用 胰 岛 素 。 妊娠合并糖尿病的诊治进展运动疗法: 选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等妊娠合并糖尿病的诊治进展胰岛素的应用妊娠期胰

7、岛素调整请内科医师协助为及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓。妊娠合并糖尿病的诊治进展糖 尿 病 合 并 妊 娠 （孕前已应用insulin) 妊 娠 中、晚 期 胰 岛 素 用 量不 断 增加（50100）产 程 中 严 密 监 测 血 糖 变 化 ，静 脉 给 予 胰 岛 素 产 后 胰 岛 素 用 量 应 立 即 减 少 胰 岛 素 用 量 达 高 峰 : 32 33 GW 妊娠晚期胰岛素用量减少 ?妊娠合并糖尿病的诊治进展GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量妊娠合并糖尿病的诊治进展孕期血糖控制标准:_ 时间 血 糖(

8、mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.6 60-100三餐前 3.3 -5.8 60-105餐后2hr 4.4 -6.7 80-120夜间 4.4 -6.7 80-120_妊娠合并糖尿病的诊治进展产时及产褥期胰岛素应用产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关mmol /L（3.96.1mmol /L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（12h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能及时准确调整胰岛素用量)妊娠合并糖尿病的诊治进展产时血糖控制标准: (mg/dl) 220 BG250(13.

9、9) 4U/hr*静脉点滴insulin时,应该每小时测定血糖 妊娠合并糖尿病的诊治进展选择性剖宫产术： 停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 。引产： 停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐则早餐前短效胰岛素维持原用量 ，引产过程中改用静点胰岛素 。妊娠合并糖尿病的诊治进展产褥期：体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素需要量明显下降 ，一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后12 周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。若患者不能进食，静脉补液时

10、按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠合并糖尿病的诊治进展孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 孕 妇 方 面 包 括 ： 肾 功 能 监 护 眼 底 检 查 监 测 血 压 血糖的动态测定妊娠合并糖尿病的诊治进展血 糖 监测 ： 多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显 升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血 糖情况夜间、三餐前半小时和三餐后2小时血糖夜间、空腹及三餐后2小时血糖 末 梢 血 糖 测 定 代 替 静 脉 血 糖 ，方 法 简 单 ，孕 妇 可 在 家 自 行 监 测 血 糖妊娠合并糖尿

11、病的诊治进展其它监测孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定尿酮体 糖 化 蛋 白 测 定妊娠合并糖尿病的诊治进展胎儿方面的监测2022周， B 超除外胎儿的严重畸形严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每46周B超检查一次计数胎动胎心监护：3234周开始，1次/周 36周后，2次/周妊娠合并糖尿病的诊治进展妊 娠 终 止 时 机根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定孕期血糖控制好，孕3839 周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内GDMA2和孕前糖尿

12、病者，孕3839 周终止血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定妊娠合并糖尿病的诊治进展糖尿病母亲的新生儿外貌特征典型糖尿病母儿(infant of diabetes mellitus, IDM)的外貌特征：肥胖、圆脸似满月脸全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的脂肪垫头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好妊娠合并糖尿病的诊治进展新生儿的处理保暖监测新生儿血糖，预防低血糖 生后30分钟、12小时内每24小时查一次血糖，糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。检查Hb、Hct，

13、血Ca 、Mg 、胆红素等检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构妊娠合并糖尿病的诊治进展新生儿低血糖的预防和治疗 新生儿出生后半部小时，喂10%葡萄糖液5ml10ml/kg/小时，同时早开奶。 不能口饲或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者，新生儿缓慢静脉点滴10%glucose，35ml/kg/小时，停用前逐渐减量 不可间歇注射高渗glucose，以免再度发生高胰岛素血症。 症状性低血糖者，应用25%glucose，34ml/Kg静推（1ml/分），然后维持10%的glucose ivgtt，持续监测新生儿血糖的变化 妊娠合并糖尿病的诊治进展产后处理 GDM 产 后 第一天、正常饮食后，查 FBG以 判 定 是 否 需 要 胰 岛 素 治 疗; 产 后 612周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病 OGTT正 常， 至少每23 年 查 血 糖 若 有 症 状 提 前 复查妊娠合并糖尿病的诊治进展GDM产后随访孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1), 产 后 2 个 月 时 OGT