消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

1、病例(bngl)分析天佑医院 消化(xiohu)内科共二十页考核内容总结患者病史特点（20分）给出临床诊断及其依据（25分）给出鉴别诊断及其依据（25分）需要做那些进一步检查(jinch)（15分）给出治疗原则、措施及其依据（15分）共二十页病史(bn sh)一般情况：患者男性，务农，江西人，主诉：呕血(u xu)伴解柏油样便1天现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点共二十页病史(bn sh)瘀斑，无牙龈出血，患者家属将

2、患者送本院急诊，在急诊期间(qjin)，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。共二十页病史(bn sh)个人史：出生在江西(jin x)，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。婚育史：无殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。共二十页专科(zhun k)体格检查神志(s

3、hnzh)淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。共二十页考核内容总结患者病史特点（20分）给出临床诊断及其依据（20分）给出鉴别(jinbi)诊断及其依据（30分）需要做那些进一步检查（15分）给出治疗原则、措施及其依据（15分）共二十页病史(bn sh)有没有需要(xyo)补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接

4、触史，否认输血史。还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。共二十页病史(bn sh)特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族(jiz)有类似疾病史。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。共二十页关于(guny)诊断初步诊断：上消化道出血 失血性休克1.消化性溃疡？2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂(pli)出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病变？共二十页鉴别(jinbi)诊断1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。2.胃癌：多见于老

5、年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成(zo chn)胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。共二十页最有可能(knng)的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血(ch xi) 腹水 失血性休克共二十页补充(bchng)辅助检查血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74腹部(f b)B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L共二十页

6、进一步的辅助(fzh)检查1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。2.监测血常规及凝血指标的变化(binhu)。3.必要时血氨检查。4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。共二十页治疗(zhlio)原则内科治疗：扩容、输血、抢救休克抑酸、护胃降低门脉压力 生长抑素 垂体后叶素 血管加压素止血、抗炎、支持(zhch)对症等治疗共二十页下一步(y b)治疗方法三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后口服2030 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要(byo)放气

7、) 观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃共二十页下一步治疗(zhlio)方法内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选(shu xun)。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率120次/min ,收缩压90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。共二十页下一步(y b

8、)治疗方法手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身(qun shn)情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。共二十页病情(bngqng)汇报这位患者经过各位医生积极有效地治疗(zhlio)，康复出院，谢谢。共二十页内容摘要病例分析。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血。凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74。1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗(zhlio)。扩容、输血、抢救休克。止血、抗炎、支持对症等治疗(zhlio)。三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静