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文档简介

1、社会服务知识店铺第 页糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号：随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式门诊 家庭 电话 门诊 家庭 电话门诊 家庭 电话门诊 家庭 电话症状1.无症状（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）2.多饮其他：其他：其他：其他：3.多食4.多尿5.视力模糊6.感染7.手脚麻木8.下肢浮肿9.下体重明显下降体征血压（mmHg）体重（kg） / / / /体重指数 / / / /足背动脉搏动正常正常正常正常减弱（双侧 左侧 右侧）减

2、弱（双侧 左侧 右侧）减弱（双侧 左侧 右侧）减弱（双侧 左侧 右侧）消失（双侧 左侧 右侧）消失（双侧 左侧 右侧）消失（双侧 左侧 右侧）消失（双侧 左侧 右侧）其他生活方式指导日吸烟量（支） / / / /日饮酒量（两） / / / /运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / /心理调整良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差遵医行为良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L m

3、mol/L mmol/L其他检查糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白 %检查日期： 月 日检查日期： 月 日检查日期： 月 日检查日期： 月 日服药依从性规律 间断 不服药规律 间断 不服药规律 间断 不服药规律 间断 不服药药物不良反应无 有 无 有 无 有 无 有 低血糖反应无 偶尔 频繁无 偶尔 频繁无 偶尔 频繁无 偶尔 频繁随访分类控制满意 控制不满意不良反应 并发症控制满意 控制不满意不良反应 并发症控制满意 控制不满意不良反应 并发症控制满意 控制不满意不良反应 并发症用药情况药物名称1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次其他药

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