脊髓损伤后疼痛康复

1、精心整理南京医科大学第一附属 医院康复医学科许光旭非常荣幸能有此机会 在这里和大家一起讨 论有关脊髓损伤后疼 痛问题！头疼！公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是 魔鬼”、 是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。19世纪感觉神经心理学一认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质一一疼痛 的多维性。1 一 ,i ,- !11, I I痛觉的传递大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经-末梢神经感受器国际疼痛学会(IASP, 1979) _疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感 受，伴随着 现有的或潜在的组织损

2、伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期 就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确 切词汇。是身体局部或整体 的感觉。1、有利的一面一警报作用_疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射患者一看医生医生一诊断疾病无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面一病因剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死的原因脊髓损伤(SpinalCordlnjury,SCI ) 病患常有慢性疼痛的症状发生。W5 -4 5 %的病患因疼痛而影响其生活 质量及日常生活自我照顾的能力。约69%SCI患有 中枢性”疼痛,6月内64%发生12月6

3、3%发生:34-90%一年后发生。其中1/3疼痛严重-占12-30%患者疼痛、痉挛、异常非疼痛感 觉、悲观。50%脊髓损伤患者经历轻微到中度的疼痛而20%病人遭遇严重的疼痛。Despitetheseriouslimitationsof mostoftheindividualstudies,most estimatesofthe prevalence of chronicpainafterTSCIvaryfrom40to75 percentofpatients病人对疼痛描述不一灼热感感觉深部疼痛撕裂般的放射性疼痛患者真正疼痛发生率难以定位这牵涉到疼痛的定义、种类、严重程度、研究对象、研究医院等因

4、素有人说大约33%,也有说高达95% o但仅有部份患者一直经历严重、难忍、持 续的疼痛。Efforts toestimate theprevalence, severity,anddurationofpainafter TSCIhaveledtovariableresults.脊柱与软组织的伤害会导致受伤部位剧痛 神经根受压迫会呈现尖锐、撕裂性痛或电 击般痛，可辐射到较远的部位。幻痛或脊髓痛通常是由于脊髓受伤弓I起， 常有类似电击的灼热感，觉得组织膨胀似 乎要爆开。疼痛大部分发生在下肢及会阴部，较少在 腹部及上肢，其发生率在5%至U 100%之间, 严重疼痛约5%到30%之间大部分疼痛发生在受

5、伤半年内，很少在一 年后才发作。马尾症候群发生疼痛的比率较高，颈髓损 伤较少。随着时间过去，疼痛程度与频率会慢慢减 轻。疼痛减轻可能由于是疼痛阀值上升，或是 由于病人对疼痛感受慢慢减退之故。活动可减轻灼热感程度专注于生活或消遗也可减少疼痛的困扰，而避免恶化因素更是重要。疼痛常发生在脚底、小腿、腹部或会阴等 处，大部份是散在性、不对称，难以描述 其真正位置，四肢瘫痪患者疼痛的部位多 在手臂，下半身瘫痪患者则在小腿。完全性胸髓损伤病人常在受伤部位发生带 状性烧灼或尖刺之痛。虽然异感疼痛症候群可在任何节段的脊髓 损伤发生，但 马尾症候群、中髓症候群、 不完全损伤及枪伤较为常见年纪大、高学历或焦虑者有

6、较高的发生率 抽烟、大小便障碍、褥疮、痉挛、久坐、 疲倦、天气变化都可使疼痛恶化。脊髓损伤患者感觉机能丧失，但却遭遇疼 痛的烦恼，这问题不止困扰病人本身，也 使临床医师、研究学者颇感棘手。疼痛是患者常见的抱怨，除了痛感，在受 伤部位以下，常常感觉麻刺或灼热。疼痛对身体本是一警讯，提醒人注意其健 康状况。但对于脊髓损伤患者，疼痛或不愉快的感 觉常常无缘无故地发生，也不造成身体的 伤害。不过，这种症状常造成困扰甚至痛若，虽 然这种感觉会慢慢减轻，但也些人却一直 持续着。包括肌肉拉伤或挛缩、骨折、脊椎不稳定、 自主神经反射异常、周边神经压迫性神经 病变、脊髓空洞症、反射性交感神经失养 症、感染症、肿

7、瘤、中枢神经性疼痛、神 经根受伤后疼痛或手术后疼痛。幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一 种，指病人感到的发生于损伤平面以下已丧失 皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。幻觉 痛影响患者进食和睡眠，造成很大痛苦，可导 致患者产生药物依赖性、严重抑郁，甚至自杀 发生机制未明，发生部位、持续及间隔时间、 程度和性质均经常变化，因此难于诊断和治 疗，成为国内外康复医学界一个棘手的难题。自1917年Riddock首次观察到SCI后的幻觉 痛现象，至今已经历了半个多世纪。关于 其发生机制众说纷纭。主要有身体想象理论、激惹理论、心理因 素与疼痛的双向作用及中枢兴奋性改变等 学说。其中Bedbrook和M

8、elzack提出的中枢兴奋 性改变学说，具有一定的理论和实验依 据，更具有说服力。Bedbrook认为，SCI后感觉传入的缺失导致的神经调节机制紊乱引起的中枢神经系 统兴奋性过高可能是中枢性疼痛的原因之O疼痛闸门学说的创始人 Melzack首次提出截瘫幻觉痛(phantombodypainin paraplegics)的概念，并对其发生机理 提出模式发生机制的假说。他将脊髓背角 细胞及与颅神经有联系的同源相互作用系 统、主要的躯体感觉上行投射系统、脊髓 及马尾损伤水平以上部位的多种神经元组 成的神经元池，命名为模式发生机制。I认为SCI后感觉传入的缺失促使脑干的下 行抑制系统的抑制作用减弱（或

9、丧失）及伤前大脑对痛觉记忆的神经基质激活，可 使由躯体感觉、内脏感觉及交感神经等诸 传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元 池的长时的异常疼痛放电模式，传入到皮 层引起痛觉。 11 V -一A -_ II ,.一Melzack提出的这一学说从神经生理的角度论述了 SCI幻觉痛的发生，为闸门学说 在这一领域的发展，并为对这种痛的进一 步研究指出了方向。在SCI幻觉痛的临床观察中发现这种痛对不同年 龄组、不同病程的PRIT、PPI比较趋势与其与 睡眠的关系的趋势相一致，提示这种痛与睡眠 这种中枢神经系统的主动抑制过程有一定的关 系，并在临床观察到SCI患者睡眠好时幻觉痛减 轻的现象；她从抑制中枢兴奋

10、性、干预这种痛的发生入手 所设计的中西医结合疗法取得了相当疗效，从 直接、间接的途径证明了 Melzack和Bedbrook所 提出的理论存在的可能性。 ，I Eide（1995）等报道，SCI中枢性疼痛患者 鞘内注射Katamine （nmda受体阻断剂）及 Alfentanil （阿片以受体激动剂）可以减 轻其自发持续痛及诱发痛，提出这种痛的 发生依赖于中枢NMDA受体的激活，阿片 同 受体与其控制可能有关；Hao等用SCI急性痛超敏(allodynia )动物模型 证明，其脊髓背角广动力型神经元过度兴奋， 可被鞘内注射Baclofen(优氨基丁酸激动剂)所 逆转，与Yezierski所建

11、立的中毒性SCI动物模 型的实验结果相一致。一些临床实验观察到SCI幻觉痛患者的脊髓表层 有不正常的病灶过度兴奋，在局部作微凝固、 注射局麻药及使用延长抑制性神经递质作用的 药物具有短时的镇痛效应，均支持脊髓中枢兴 奋性过高为其发生的原因之一。 I 一Lenz等报道SCI中枢性疼痛患者的丘脑后 腹侧感受野加大，去神经区域神经元的自 发活动增多，所以人们预测，SCI中枢性疼痛的中枢兴奋性增高部位除脊髓外尚包 括脊髓上中枢，其具体阶段有待研究。此外，Eide等还就不同上行传导系统的损 伤与SCI中枢痛的关系进行了研究，提出 仍保留粗纤维/背柱/内侧丘系的前腹侧感 觉上行系统的损伤与这种痛密切相关。

12、其过程及机制Yezierski做了总结，但由 于Hao等的缺血性动物模型只能造成脊髓 的不全损伤，Yezierski的动物模型则与 人类损伤实际情况相距较远，因此，尚需 建立更适宜的动物模型才能进一步证实。在脊髓损伤幻觉痛的发生中，脊髓及其以上中 枢兴奋性的升高除以上所述生理生化的改变 外，也可能发生类似周围神经损伤后所发生的 受体重新分布及敏化现象。当脊髓节段的脊丘侧束横断以后，损伤平面以 下痛觉传入丧失，其兴奋性递质释放量减少。 适应这种变化，神经元池及大脑感觉区的兴奋 性递质受体的分布可能由不均匀变为均匀、广 泛，且兴奋阈值降低（敏化）。因而体内这类递质稍有增加，受体即与之 结合，造成持

13、续存在的神经元自发放电活 动，即临床上幻觉痛的 自发持续痛其 主要特征之一为麻木痛。随着外在环境及情绪变化、非伤害刺激量 的变化，递质释放量亦变化，而使受体与 之结合量变化，而出现 自发间断痛”及诱发痛后二者在中青年患者多随病程的延长逐渐 减轻，但由于受体的敏化，麻木痛作为一 种背景痛则持续存在，且难于治愈。其兴奋的变化可能与局部的离子环境、肽 类物质及第二信使的含量有关。这种现 象，作者称之为 脱痛觉超敏”现象，还有 待于更多的受体水平的研究证实。关于SCI中枢性疼痛发生机制问题，在 模式发 生机制”学说的基础上经过许多的实验正在逐步 趋于明朗。但在研究过程中，也会发现 模式发 生机制”的学

14、说的不完善之处。SCI感觉传入的缺失是普遍存在的，但并非所有 的患者都有幻觉痛，这是一个值得深思的问题。 从神经的发生、基因特点及神经类型方面或许 能找到原因。应 当充分运用现代科学技术方法，与神经生理与 生化、分子生物学及基因调控等研究人员共同 协作，才可能在这一难题的研究方面取得突破 性进展。Greatvariabilityandlittle consensushavealsoplaguedthe classification ofpaininpersons withTSCI.脊髓损伤慢性疼痛是一特殊棘手问题，早期脊 柱受伤处理不完全、脊柱排列不良、神经根压 迫、脊髓不完全性损伤、情绪调适

15、不佳等，都 可能是造成疼痛的原因。然而发生疼痛的真正原因与机制至今不明，造成分类的困难。SCI疼痛分类目前仍不能广泛认 同，明显妨碍康复医学的研究、交流与评定。 疼痛问题加以分类讨论较容易了解，然而学者 所提出的分类方法相当多，各有具优缺点。最简单的分类法是根据部位而定，受伤部 位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或颈痛、 腹部内脏转移的急性肩痛、肩部僵硬性疼 痛、自主神经异常反射所造成的头痛；受伤部位疼痛包括皮带状疼痛过敏感觉、 放射性疼痛、马尾损伤痛、神经根痛；不舒服、与姿势有关的牵拉造成疼痛、内 脏痛、痉挛造成的疼痛。受伤或以上部位疼痛，如脊柱骨折之痛, 肌膜疼痛症候群，肢体过度活动造成拉伤 痛

16、；神经根痛；临界区过敏疼痛反应；中枢痛症候群，包括散在性灼热痛，幻痛 不舒服，内脏痛。受伤部位痛：发生较晚，机械性特点； 投射性痛：发生较早，在身体远程部位,与姿势有关；诱发痛：由引痛点刺激所造成。肌肉骨骼痛：早期发生，疼痛最常见的 原因，通常和骨头、关节、肌肉拉伤或 受伤有关，常见于肩部、手部； 神经痛：包括神经损伤后的幻痛感觉； 副作用引发疼痛：由于痉挛、挛缩、褥 疮、感染、心理、社会问题所弓I起。周边神经痛（包括马尾神经痛）：伤后几天 至几周内发生，灼烧、尖刺般痛,.发作数 秒之间，活动可减轻疼痛，休息则会加剧。中枢脊髓痛：伤后几周至数月内发生，特 点是阵阵刺痛麻木，不随时间而减轻，休

17、息可减轻疼痛，活动则会加剧。异感疼痛症候群在各种疼痛中，持续最久 且最难处理。它最显着的特点是其疼痛性质，典型是灼 烧、尖锐、穿刺、针刺的感觉，且常持续 多时。病人常形容像是尖针、虎钳、火焰、割刀、 电击、冻疮等造成疼痛，多像是在冰看天 光脚挂在窗户，毒蛇在屁股上蠕动，或像 小腿被吹涨成两倍大。疼痛常在受伤早期就发作，大部份病人在 第一年内发生，很少在一年以后。较晚发 生的疼痛常需考虑脊柱、内脏或其它问 题，而脊髓空洞症更有可能性。nociceptive（伤害感受的）与一neuropathic（神经病理的）两大类。伤害感受性 包括：肌肉骨骼源性的、骨关 节肌肉外伤、炎症；动力性不稳；肌痉 挛；继发性劳损等。神经病理性包括：内脏的、平面上、平面、平 面下的不同水平的病变。内脏：肾结石、膀胱、括约肌功能障碍、反射不良性头痛；平面上：挤压性多发神经病变、复合性区域疼 痛综合症；平面：神经根受压（包括马尾）、脊髓空洞症、 脊髓外伤/缺血（移行区等）、双平面脊髓与神 经根创伤（双面综合症）；平面下：脊髓外伤/缺血（中央感觉迟钝综合 症）。受伤部