肝硬化病历模板书写规范范文

1、（ ）XX市XX医院住院病程记录表20XX-1-28 18：00 首次病程记录患者黄XX，女性，89岁，XX镇人，因“反复腹胀纳差10天余”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年女性，急性起病。 2、有“冠心病、心力衰竭、肝硬化”病史多年，行“右侧髋关节置换术”2年多，“腰椎压缩性骨折”病史2月余。3、患者于10余前无明显诱因出现腹胀纳差，伴尿黄头晕乏力，在揭西县第二人民医院就治，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“肝硬化”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸闷气促，无尿频尿急尿痛，精神疲，胃纳、睡眠差，大便正常。 3、体查: T：36.7 P：140 次/分 R：20 次/分 BP

2、：110/52mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作。重度贫血貌。全身皮肤黏膜轻度黄染，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率140次/分，房颤律，无杂音。腹部稍膨隆，上腹部腹肌稍紧张，轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（），肠鸣音正常。双下肢未见水肿。 4、辅助检查：外院B超示：肝实质增粗、门静脉扩张、胆囊结石、脾增大、腹腔积液。 （二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 肝硬化（失代偿期） 重度贫血 胆囊结石 心功能3级 右髋关节置换术后 腰椎压缩性骨折 2.诊断依据: 老年女性，急性起病。因“反复腹胀纳差10天余”收

3、入我科。全身皮肤黏膜轻度黄染。心界稍大，心率140次/分，房颤律，无杂音。腹部稍膨隆，上腹部腹肌稍紧张，轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（），肠鸣音正常。3.鉴别诊断：肝癌可有腹痛腹胀黄疸消瘦等症状，查AFP及上腹部CT等可加以鉴别。（三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如血常规、上腹部CT、肝炎系列标志物等。 2、予护肝、补充血容量、消炎及对症处理； 3、维持水电解质酸碱平衡。 张三XX2、护肝、消肿。3、维持水电解质酸碱平衡。 张三X 姓名： 黄XX 住院号： 367319 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄XX 住院号： 367319 20XX-1-29 患者诉仍有腹胀不

4、适，胃纳差，偶有烦躁不安，今早排黑便一次，无畏寒发热。查体：精神疲，BP：110/52mmHg 重度贫血貌。全身皮肤黏膜轻度黄染。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率130次/分，房颤律，无杂音。腹部稍膨隆，上腹部腹肌稍紧张，轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（），肠鸣音正常。血常规示：WBC 13.0109/L，GRAN 83.7%，HB 44g/L，PLT 90109/L。血凝常规示：PT 15.60s，PT-INR 1.29，FIB 1.49g/L。BNP 573pg/ml。肌钙蛋白阴性。急诊生化示：GLU 7.35mmol/L，BUN 25.91mmol/L，AST 51IU/L，KET阴性。结合患者病史，查体及辅助检查结果，患者出现排黑便及烦躁不安，急诊生化提示尿素氮值高，考虑可能存在“上消化道出血及肝性脑病”，治疗上加强制酸护胃、止血、降氨处理，患者胃纳差，予加强补液，余治疗方案大致同前，患者病情危重，多次将病情告知患者家属，表示理解，注意观察患者生命体征变化。 张三XX20XX-1-30 患者诉仍有腹胀不适，胃纳差，无胸闷气促，无畏寒发热。查体：精神疲，BP：105/51mmHg 重度贫血貌。全身皮肤黏膜轻度黄染。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率80次/分，房颤律，无杂音。腹部稍膨隆，上腹部腹肌稍紧张