微创理念经皮肾取石术

1、微创理念(l nin)指导下经皮肾取石术临床应用体会Minimally Invasive Concept and Application in PCNL李 逊 广州医学院第五(d w)附属医院共四十二页 经皮肾手术(shush)的发展1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立(jinl)的肾造瘘通道取出残石。1948年，Trattner在开放手术中做肾盂镜检查。1955年，Goodwin等首先报道经皮肾造瘘技术。1976年，Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为经皮肾取石术（Percutaneou

2、s nephrolithotomy, PCNL） 共四十二页经过(jnggu)近三十年的发展，PCNL已成为处理复杂性上尿路结石的主要治疗方法；PCNL虽是一广泛接受、成熟、微创的手术方式，但仍具有一定的侵入性和创伤性。共四十二页传统(chuntng)PCNL的不足传统PCNL扩张通道达26-32F，术中大出血和肾皮质撕裂时有发生；最近Michel等综述：传统PCNL总的并发症为83%，其中大出血8%,输血率11.2%-17.5%，需介入栓塞止血(zh xu)0.6-1.4%，脓毒症0.9-4.7%，胸膜和结肠损伤分别为2.3-3.1%和0.2-0.8%；临床上26-36F的扩张通道对于儿童或

3、无积水肾尤显过大。 共四十二页 国外对传统PCNL的改良(giling)，尝试MPCNL 为减少传统PCNL的创伤性：采用(ciyng)小口径内镜经较小的通道进行手术：Helal（ 1997） 15F的Peel-away鞘；Jackman （ 1997）用7F膀胱镜经11F通道手术mini-perc；Monga和Oglevie（2000） 20F的通道； Lahme（2001） 12F肾镜经19F的通道 命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy （MPCNL) ” 。共四十二页他们(t men)的结论小通道PCNL降低了传统PCNL

4、的创伤、减少了术中大出血和肾皮质撕裂的风险；由于缺乏专门通道鞘、内镜以及(yj)碎石取石设备，因而小通道PCNL的适应症有限；只适合于结石负荷小的患者、或作为传统PCNL的辅助通道、或小儿患者。共四十二页2001年 Lahme、Bichler等提出通道F15-16进行取石术，命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy （MPCNL) ” 。目前多数(dush)人认为：微通道PCNL 即MPCNL ，以此与标准PCNL相区别。误区?！共四十二页真正(zhnzhng)意义的MPCNL？微创（Minimally invasive PCNL

5、)微通道(tngdo)（mini-perc）PCNL微创理念PCNL？!共四十二页广医经皮肾取石术的发展史1984-1992年：传统标准PCNL；1992-1998年：经皮肾微造瘘、二期输尿管镜取石；1998-2006年：微创经皮肾取石术（F14-F18)；2007年至今：常规采用F18-20通道，使用微创肾镜；最终确立了“微创理念指导的经皮肾取石理论体系”；共完成20000例MPCNL术，显著降低并发症，输血率2%，适应征扩大至所有可PCNL干预(gny)的病例。共四十二页微创理念指导(zhdo)下 经皮肾镜取石术 临床应用体会共四十二页依 据共四十二页实验(shyn)研究实验(shyn)研

6、究一：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对 肾皮质损伤的影响； 实验研究二：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对肾血管损伤的比较研究；实验研究三：微创经皮肾取石术出血量的影响因素分析；实验研究四：微创经皮肾取石术中肾盂内压的观测；实验研究五：微创经皮肾取石术处理上尿路结石的大综临床总结；实验研究六：不同方法在微创经皮肾取石术中的前瞻性研究。共四十二页微创外科手术是指在尽可能少或小的创伤基础上使患者达到和保持最佳的内环境状态。微创理念经皮肾镜取石术包括了从筛选合适病例手术到患者治愈出院的整个过程。是在微创人文思想的指导(zhdo)下，通过大量微创经皮肾取石术临床经验的归纳总结和实验研究而建立的。共四十二

7、页一、完整(wnzhng)的术前准备：基础疾病及合并症的治疗；严格控制泌尿系感染；术前检查：IVU、B超、三维CT重组等；术前体位训练及健康宣教；人文(rnwn)关怀；身心状态调节到最佳的状态；共四十二页二、手术(shush)体位的选择俯卧(f w)位、侧卧位、斜卧位、仰卧位、斜仰卧位、共四十二页三、微创解剖学基础（肾盏穹隆(qinglng)部穿刺）传统认为，肾盏的排列分为典型(dinxng)的Brodel型肾和少见的Hodson型 ；经肾的Brodel线穿刺入路有利于减少出血。然而，目前研究发现肾盏结构有很大的个体差异；临床上和影像学上难以明确Brodel线入路，在微创手术中无法确认乏血管区

8、。肾 盏 铸 模共四十二页肾盏穹隆(qinglng)部的血管分布穿刺(chunc)进针共四十二页四、中盏后组入路共四十二页采用16-24F的经皮肾通道，减少对肾血管的损伤。提出：安全(nqun)通道、常用通道、合适通道的概念。五、微通道(tngdo)为基础共四十二页F16通道(tngdo)镜下观 裸露(lul)的动脉F30通道镜下观 动脉破裂F24通道开始出现肾实质撕裂F16F24共四十二页六、1 步旋转(xunzhun)扩张法 旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移(tuy)度小，导丝不易脱出， 1步法可快速建立通道，迅速压迫肾实质，减少出血x共四十二页联合(linh)使用不同大小通道6七、多通道技术(

9、jsh)V形通道共四十二页八、使用(shyng)微创肾镜为主环状手把；镜体短、外径小、 平嘴结构；喇叭口锥状导入器；内藏式水封垫；出入连接(linji)开关结构。共四十二页李逊微创肾镜(12F)李逊标准(biozhn)肾镜(18F)九、20F通道下使用(shyng)各种镜与碎石器共四十二页十、结合(jih)软镜取石共四十二页十一、负压吸引(xyn)（间歇和连续）使用普通负压吸引器，无需特殊设备，经济、方便、实用；保持肾内低压(dy)状态；吸出血块及碎石，保持视野清晰及加快取石速度；吸出肾内脓液，一期手术，减少败血症发生；共四十二页避免肾造瘘管脱出(tu ch)，并可压迫止血。十二、使用气囊(q

10、nng)肾造瘘管共四十二页各种( zhn)病例共四十二页临床(ln chun)资料（1）李逊,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20 年经验).北京大学学报(xubo)( 医学版). Apr. 2004方法 手术例次 成功率 清除率 并发症传统PCNL 421 90 % 82 % 5. 3 %（1984-1992）经皮肾微造瘘二期取石 848 95 % 86 % 1. 2 %（1992-1997）微创PCNL 3136 98 % 91.6 % 0.5%（1998-2003.11）共四十二页2001年2月至2005年6月;3610例肾脏4760次MPCNL手术(shush);鹿角型结石1240

11、例，输尿管结石85例，移植肾17例，马蹄肾27例;平均手术时间78min,结石清除率89%，并发症0.86%;临床(ln chun)资料（2）Xun Li,et al. Chinese Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy: The Guangzhou Experience.Journal of Endourology.Volume 23, Number 10, October 2009共四十二页取石次数4760 一次取石2515(69.7%) 二次取石1050(29.1%) 三次以上取石45(1.2%)单通道取石2790例(77%)多

12、通道取石820例(23%)一期双侧取石137例结 果共四十二页平均手术时间（min）78 （15-210 ）血红蛋白平均下降量（mg/dl）0.88（0-7.4 ）术后平均住院时间 （d） 8.5 （6-18 ）结石清除率 出院时 89 % 术后1个月 91 %SWL辅助治疗 164 例(12%)结 果共四十二页严重并 发 症31 (0.86%)大出血13 (0.6% ) 介入栓塞10胸膜损伤7 10肋间穿刺4 11肋间穿刺3尿脓毒症9肾周脓肿1结 果共四十二页临床(ln chun)资料（3）2007年3月至2010年2月2985例3610侧上尿路结石病例 。对结石分类、手术(shush)时间

13、、出血量、 结石清除率、严重 并 发 症、术后平均住院时间等进行多因素分析。男1814例，女1171例左1928例，右1682例； 625例双侧结石；平均年龄44.5岁（2-85岁）， 14岁44例。共四十二页合计3610肾盂结石363单发肾盏结石 287肾内多发结石1205鹿角状肾结石1240输尿管上段嵌顿性结石515共四十二页双侧结石625例肾开放手术史872例孤立肾93例马蹄肾27例移植肾 14例共四十二页2009年6月至2010年1月。经皮肾通道均为F20，由同一组医生完成。采用标准肾镜双导管超声碎石清石系统和微创肾镜气压弹道碎石术治疗(zhlio)铸型肾结石25例和30例。两组在手术

14、时间、一期结石取净率、住院天数、治疗费用、手术并发症发生率均无统计学差异（P0.05）临床(ln chun)资料（4）共四十二页微创理念(l nin)指导下的PCNL根据病人情况和医生的经验，合理采用不同(b tn)的体位（俯卧、侧卧、斜仰卧、平卧位等）；合理使用不同类型的定位方式（超声、X光、CT等）；合理使用不同大小（F16-24）、不同数量的通道；合理应用不同类型的窥镜微创肾镜、标准肾镜或输尿管镜和各种软镜；合理应用不同类型的碎石工具气压弹道、激光和超声碎石器械。共四十二页在以上微创理念的指导下，以微创解剖学为基础，采用合适的工作通道、使用微创肾镜及各种软、硬镜，合理利用和选择腔内碎石器

15、进行碎石、术中使用负压吸引和气囊肾造瘘管的标化微创操作步骤。病人为中心、安全和疗效为目标。减少损伤(snshng)和并发症；提高效率、缩短手术时间，提高疗效（清石率）；达到真正微创目的。共四十二页展 望微创经皮肾取石术的精髓：微创人文理念；随着科技的发展，经皮肾镜取石术中将更多地溶入微创人文理念，在此基础上，可以预言，泌尿系结石的治疗将被经自然通道、微小机器人的治疗手段所代替(dit)，微创理念也将上升到更高的层次。共四十二页广医微创.谢谢(xi xie)！共四十二页内容摘要微创理念指导(zhdo)下经皮肾取石术临床应用体会Minimally Invasive Concept and Application in PCN