齐鲁医学DIC的定义弥散性血管内凝血

1、 DIC的诊断和治疗浙二医院血液科2021/10/23 星期六1一、DIC的定义弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征2021/10/23 星期六2二、DIC的主要病因严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌恶性肿瘤：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散病理产科：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高 症/子宫破裂/胎盘早剥手术创伤：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶

2、血性输血反应全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等2021/10/23 星期六3三、发病机制 血液高凝状态广泛血管内凝血 消耗凝血因子凝血机制障碍 出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP 低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素2021/10/23 星期六4DIC相关的原发疾病凝血系统活化广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷 器官衰竭 出血DIC的进程2021/10/23 星期六5人类卵黄囊旋回培养中造血岛四、临床表现 症状与体征

3、具有高度可变性基本症状 出血（多部位性 ） 低血压或休克（不明性） 栓塞（广泛性） 溶血（微血管性）2021/10/23 星期六6人骨髓CD34+ c-Kit low 细胞（LTC-IC）四、临床表现DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿2021/10/23 星期六7 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤 70肺 50肾 50垂体后叶 50肝脏 35肾上腺 30心脏 20 器官系统 发病率（%）2021/10/23 星期六8五、实验室检查1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子） 1）PLT 2）PT延长3）Fib 4）ATIII

4、含量及活性5）血浆因子VIII:C活性2021/10/23 星期六9 五、实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及活性 2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显 3）3P实验+ 4）乙醇胶实验+ 5）D-二聚体 2021/10/23 星期六10Pre-DIC(DIC前状态)DIC前的高凝状态,即指存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未达到DIC的确诊标准,其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断2021/10/23 星期六11DIC诊断标准2001年全国第七届血栓与止血会议标准 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等 有下列2项以上临床

5、表现 实验室检查符合下列条件1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效2021/10/23 星期六121）PLT100109/L（白血病、肝病1.5或4.0g/L（白血病1.8/肝病20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍 同时有下列3项以上实验室异常2021/10

6、/23 星期六13肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血小板50109/L2、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子:C活性504、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D-二聚体水平升高2021/10/23 星期六14白血病并发DIC实验室诊断标准1、血小板50109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子:C活性50。 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D二聚体水平升高。 2021/10/23 星期六151危险性评估：患者是否存在与DIC有关的原发疾病 若有：继续 若无：不使

7、用本打分系统2行全面的凝血试验(PT、PLT、Fg、纤维蛋白的相关标志物)3检测结果的评分PLT(x109/L)(100=0，100=1,50=2)纤维蛋白的标志物升高(如D-D、FDPs)，未升高=o，中度升高=2极度升 高=3PT延长(6s=2)Fg含量(lgL=0，lgL=1)4积分计算 5符合DIC诊断：每天重复打分 80109/L ； PT1.5g/L2021/10/23 星期六21八、肝素抗凝问题 肝素应用指征1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用 2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用 3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克4、拟抗纤溶或补

8、充凝血物质前5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用2021/10/23 星期六22八、肝素抗凝问题 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等肝素治疗禁忌症 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者2021/10/23 星期六23八、肝素抗凝问题 肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测

9、肝素血中浓度,剂量尽量个体化 5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者 300mg/d 500mg/d2021/10/23 星期六25八、肝素抗凝问题 肝素的用法与用量近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250-750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量低分子量肝素（ 分子量400mg/L较治疗前 50 109/L较治疗前 1/4较治疗前缩短5S以上转为正常回升2021/10/23 星期六27八、肝素抗凝问题 停用肝素指征诱

10、发DIC的原发病已控制或缓解临床上明显好转PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常2021/10/23 星期六28八、肝素抗凝问题 如何判断肝素过量2h内iv 100mg，观察4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量2h内iv 100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间30分钟应考虑肝素过量非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间2021/10/23 星期六29肝素过量如何处理八、肝素抗凝问题 轻度过量，

11、加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）2021/10/23 星期六30 原发病未去除，诱因未得到有效控制八、肝素抗凝问题 肝素治疗DIC无效的可能原因 病人出血表现明显，已进入DIC后期 DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重 DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环 PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素 DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱 某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用2021/10/23 星期六31LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在3000

12、6000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。 低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)2021/10/23 星期六32与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点： 抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子a活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关 LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见 用量较小，对AT-的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义2021/10/23 星期六33皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子a作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利； 与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少；与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a之活性；尚未见引起骨质疏松之报道。LMWH药理学特点：2021/10/23 星期六34适应症及禁忌证 :基本同标准肝素,尺