外科学肺部疾病教案(共18页)

1、 蚌埠医学院附属(fsh)蚌埠市第一人民医院教案教 案科目(km)： 外科学 部系：临床教学部外科学教研室专业(zhuny)： 临床医学 年级： 2012级 任课教师： 朱 峰 蚌埠医学院教案(jio n)2015/2016 学年度 第 一 学期(xuq)教师(jiosh)姓名：朱峰 职称：副主任医师 系（部）：临床教学部 教研室：临床教学部外科学教研室 授课对象：本科 专业：临床医学 班级：2012级临床医学专业七班 授课时间：2015年9月9日 课程名称中文外科学选用教材外科学第8版 276-289页人民卫生出版社 2014年主编 陈孝平 汪建平授课时数2英文Surgery章节及内容肺部疾

2、病肺大泡肺部感染性疾病的外科治疗第三节 肺和支气管肿瘤授课地点蚌埠第一人民医院学生教室教学目的与要求【了解】：1. 肺大疱的病因、临床表现、诊断和治疗。2. 支气管扩张症外科治疗的手术适应症及原则。3肺结核外科治疗的原则和适应症。4肺棘球蚴病的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。5. 支气管腺瘤、肺和支气管良性肿瘤、肺转移性肿瘤的病理分类、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则。【教学内容】：1. 肺大疱的病因、临床表现、诊断和手术治疗。2. 支气管扩张症外科治疗的手术适应症及原则。3肺结核外科治疗的手术原则、适应症、手术方法。4肺棘球蚴病的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。5. 支气管腺瘤

3、、肺和支气管良性肿瘤、肺转移性肿瘤的病理分类、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则。教学重点与难点【难点】：1. 支气管扩张症外科治疗的手术原则和适应症。2肺结核外科治疗的手术原则和适应症。【难点】： 肺结核外科治疗的手术适应症。教学方法多媒体课件、临床病例分析教具使用激光笔、教学电脑、多媒体章节主要教学内容时间分配及备注第26章 肺部疾病第一节肺大疱第一节 肺大疱 一、概述1、病因：小支气管炎症、阻塞 2、病理：肺泡的破裂、融合 单发：肺炎或肺结核 多发：肺气肿3、部位：肺尖部及肺上叶边缘 4、分型：型：窄基底肺大泡 型：宽基底表浅肺大泡 型：宽基底深部肺大泡二、临床表现1、症状与大泡数目、大

4、小、基础肺部疾病相关2、较小的、数目少：无任何症状，体检发现3、压迫周围肺组织，影响气体交换：胸闷、气促4、咯血、胸痛三、并发症1、自发性气胸：最常出现，急性发作，胸痛、呼吸困难2、自发性血气胸：胸膜腔粘连带撕裂3、继发感染：咳嗽、咳痰、发热，喘憋加重4、合并症：肺气肿（大疱性肺气肿）四、影像学检查1、X线胸片2、胸部CT：透亮度增高薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影3、与气胸鉴别要点：肺组织压缩弧度、透亮度增高区域有无肺纹理、病情发展治疗1、无症状、未发作气胸、小的肺大泡：无需治疗2、手术适应证： 肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸 肺大泡体积大、压迫邻近肺组织，症状明显 肺大泡反复感染

5、3、手术方式：电视胸腔镜下微创切除（1）肺楔形切除（2）结扎、缝扎（3）肺叶切除术（4）合并气胸：同期行胸膜固定术（5）合并大疱性肺气肿：肺减容第一节肺大疱20分钟4、以手术图片实例说明肺大疱分型提问学生鉴别要点并以影像图片实例说明肺大泡与气胸鉴别要点3、以手术图片实例说明电视胸腔镜下肺大疱手术方法章节主要教学内容时间分配及备注第26章 肺部疾病第二节肺部感染性疾病的外科治疗第二节 肺部感染性疾病的外科治疗一、支气管扩张症的外科治疗（一）概述1、青壮年：感染；儿童：先天畸形2、常累及34级支气管3、好发部位：双肺下叶、左肺舌段、右肺中叶4、分型：柱状、囊状、混合型（二）临床表现症状1、呼吸道感

6、染：反复咳嗽、大量脓痰（分层、恶臭）2、反复咯血：痰中带血，大咯血3、慢性感染中毒：如贫血、营养不良或杵状指(趾)4、干性支扩与湿性支扩区别（三）诊断（病史+检查）1、胸部X线2、胸部CT：薄层扫描、三维重建3、支气管碘油造影4、纤维支气管镜（四）治疗1、内科：祛痰、解痉、体位引流、控制感染2、介入：支气管动脉栓塞大咯血3、外科：切除病肺（1）外科治疗原则：切除病变组织；消除肺部感染；切除出血病灶（2）手术适应症：a. 一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术；b. 规范内科治疗六个月以上症状无减轻；c. 病变相对局限；d. 症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血手术禁忌症a

7、. 一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，不能耐受手术；b. 双肺弥漫性病变 肺移植c. 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者 相对外科治疗-围手术期注意事项 术前、术中、术后手术方法一侧局限：肺段、肺叶切除一侧多叶：对侧肺功能良好，多叶或全肺切除双侧病变：一轻一重，重侧肺段、肺叶切除双侧局限：肺功能允许，分期双侧手术双侧广泛：大咯血明确部位，急症切除出血病肺双侧广泛：肺移植典型病例分析（略）第二节 一、支气管扩张症的外科治疗20分钟以影像图片和实例说明囊状和柱状支扩的区别以典型病例提问学生并分析说明支扩的诊断和治疗方法课间休息15分钟章节主要教学内容时间分配及备注第26章 肺部疾病第二节肺部感染

8、性疾病的外科治疗二、肺结核的外科治疗（一）原则1、病变稳定，非活动进展播散期2、规则抗结核治疗12-18月3、病灶不可逆、症状持续存在4、结核菌耐药5、不除外恶性肿瘤6、手术仅是结核综合治疗的一部分 （二）手术方式1、肺切除术：楔形、肺段、肺叶、全肺、双侧2、胸廓成形术肺切除1、手术适应症（1）肺结核空洞（2）结核瘤（球）：2cm以上（3）毁损肺（4）结核性支气管扩张及支气管狭窄（5）大咯血或反复大咯血：24h600毫升、明确部位（6）结核性脓胸或支气管胸膜瘘（7）其他2、手术禁忌症（1）扩展或活动期，有新的浸润性病灶；（2）一般情况差，心肺代偿能力差；（3）预计术后肺功能低下；（4）合并其他

9、脏器结核病，进展恶化。（四）胸廓成形术1、适应证：（1）单发或多发空洞不能耐受肺切或全肺切除（2）合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受手术2、禁忌证：（1）张力空洞、厚壁空洞、近纵隔处空洞（2）结核球或结核性支扩（3）青少年，术后胸廓或脊柱可明显畸形3、机制（1）病肺萎陷，减小病肺呼吸幅度，使之休息。（2）空洞壁靠拢，消灭空腔。（3）减少血流及淋巴回流，减少毒素吸收，使局部缺氧，抑制结核菌繁殖。4、方法骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超过空洞2肋，术后加压包扎。第二节二、肺结核的外科治疗15分钟4、以病例图片及手绘图说明胸廓成形术的手术方法章节主要教学内容时间分配及备注第26章 肺部疾病第

10、二节肺部感染性疾病的外科治疗肺棘球蚴病概述1、定义：细粒棘球绦虫的蚴体通过血行到达肺的末梢血管寄生于肺脏形成囊肿，也称肺包虫病。2、右肺左肺，下叶上叶；多为单发3、西北畜牧区（二）病理1、内囊是虫体本身由角皮层和生发层构成，它可分泌清亮囊液，产生头节。2、外囊是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜。（三）临床表现1、无症状2、阵发性咳嗽、透明粘液粉皮样痰（头节）3、胸痛、咯血、气急4、液气胸及脓胸5、过敏反应6、合并感染7、压迫（四）诊断1、流行病学2、X线片3、CT：新月、水上浮莲4、超声5、血常规：嗜酸粒细胞增加6、棘球蚴补体结合试验、棘球蚴液皮内试验Casoni7、禁忌

11、穿刺：避免囊液外渗过敏反应及播散（五）治疗1、手术唯一有效2、手术原则：全部摘除内囊，防止囊液外溢3、手术方法： （1）内囊摘除 （2）囊肿摘除（3）肺叶或肺段切除（六）预防流行区：饮食卫生、水源、驱虫第二节三、肺棘球蚴病10分钟3、以影像图片说明肺棘球蚴病CT诊断要点章节主要教学内容时间分配及备注第26章 肺部疾病第三节肺和支气管肿瘤第三节 肺和支气管肿瘤二、支气管腺瘤（一）概述1、起源于气管、支气管腺体或导管，低度恶性2、三种类型：支气管类癌：常见腺样囊性癌：恶程度较高粘液表皮样癌（二）诊断1、临床表现咳嗽、咯血、支气管阻塞症状类癌综合症2、检查CT：三维重建、仿真支气管镜支气管镜：谨慎活

12、检大咯血 （三）治疗1、治疗原则：一旦确诊，尽早手术唯一有效2、手术方式：叶支气管以下：肺叶切除主支气管、气管：袖状切除术支气管内：切开支气管摘除 三、肺或支气管良性肿瘤1、病理类型：错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、支气管囊腺瘤或乳头状瘤等。2、治疗方法：肺楔形切除术肺叶切除术肿瘤摘除术四、肺转移性肿瘤1、来源：胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌肿和肉瘤等2、影像学特点：周围型、多发、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形病灶3、手术指征原发肿瘤已控制身体其他部位没有转移能被全部切除（单个、单侧、双侧）可耐受相应的手术（肺功能、全身情况）4、手术方法肺楔形

13、切除术激光切除消融：射频、微波、冷冻粒子植入 二、支气管腺瘤5分钟三、肺或支气管良性肿瘤2分钟四、肺转移性肿瘤3分钟本课小结和问题分析5分钟布置作业或思考题 1. 肺大疱与气胸如何进行鉴别诊断？2. 支气管扩张症外科治疗原则是什么？3. 支气管扩张症外科治疗手术适应症是什么？4肺结核外科治疗的原则是什么？5. 肺结核行肺切除的手术适应症是什么？6哪些是肺棘球蚴病的CT诊断特征性改变？7. 支气管腺瘤的定义？8. 肺转移性肿瘤的手术适应症是什么？参考书籍与常用网址1. 胸心外科手术学石应康 主译 人民卫生出版社2. 黄家驷外科学吴阶平、裘法祖 主编，人民卫生出版社3. 顾恺时胸心外科手术学顾恺时

14、 主编，上海科学技术出版社课后小结1. 本节课2学时，课时充足，内容也不是本章节的重点，考虑“肺癌”一节的重要性，为保证将重点难点部分的教学时间和教学质量，故将“支气管腺瘤、肺和支气管良性肿瘤、肺转移性肿瘤”三个部分的内容调整至本节课进行。2. 本节课教学效果学生反应良好。3. 可以考虑再增加一些手术视频以帮助学生理解记忆。蚌埠医学院教案(jio n)2015/2016 学年度 第 一 学期(xuq)教师(jiosh)姓名：朱峰 职称：副主任医师 系（部）：临床医学 教研室：临床教学部内科学教研室 授课对象：本科 专业：临床医学 班级：2012级临床医学专业七班 授课时间：2015年9月11日

15、 课程名称中文外科学选用教材外科学第8版 276-289页人民卫生出版社 2014年主编 陈孝平 汪建平授课时数2英文Surgery章节及内容第26章肺部疾病第三节 肺和支气管肿瘤授课地点蚌埠第一人民医院学生教室教学目的与要求【掌握】1. 肺癌的病因、病理、临床表现、诊断方法和治疗原则。熟悉肺癌的预防、早期诊断方法及其重要意义。【了解】胸腔微创手术。【教学内容】 肺癌的原因、病理分类、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗方法。胸腔微创手术。教学重点与难点【重点】1. 肺癌的分型、病理分型及各型特点、对诊断有意义的临床表现。2. 肺癌的检查及诊断方法、鉴别诊断。3. 肺癌的转移规律、分期和治疗原则。

16、【难点】 肺癌的转移规律、分期和治疗原则。教学方法多媒体课件、临床病例分析教具使用激光笔、教学电脑、多媒体章节主要教学内容时间分配及备注第26章 肺部疾病第三节肺和支气管肿瘤第三节 肺和支气管肿瘤一、肺癌（一）概述1、发病率、死亡率：恶性肿瘤首位 2、发达国家非发达国家，英国 89.5/10万 3、发病年龄 40岁4、男女之比 35：1，中国城市成年 男 2000:1 女 4000:1（二）发病病因1、烟草 2、环境 / 职业：化学元素、石棉、被动吸烟、厨房油烟、辐射 3、基因突变：P53、EGFR4、遗传易感性（三）分型1、解剖学分型中央型肺癌：段支气管以上，肺门附近周围型肺癌：段支气管以下

17、，肺周边部2、病理学分型：世界卫生组织（WHO）病理分型标准小细胞肺癌 （small cell lung cancer）SCLC非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer）NSCLC鳞癌、腺癌、大细胞癌 腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌、未分类癌部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。混合癌 3、肺癌各种病理学分型的特点 （1）鳞状细胞癌：吸烟，男性，起源于支气管，中心型。（2）腺癌：最常见，发病年龄低，周围型，早期血行转移。（3）小细胞癌：吸烟、老年男性、中心型，早期淋巴和血行转移，预后差。（4）大细胞癌：少见，吸烟，

18、老年男性，周围型。4、2011 年 IASLC/ ATS / ERS 多学科肺腺癌新分类（四）肺癌的转移方式1、直接扩散 沿支气管壁向支气管腔内生长 穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶 突破脏层胸膜，胸膜腔转移，恶性胸水 侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官2、淋巴转移转移途径：邻近淋巴管、淋巴结肺段、肺叶、肺门淋巴结隆突下淋巴结纵膈内、气管旁淋巴结(同侧或对侧)锁骨上淋巴结 常见的病理类型：小细胞癌、鳞癌3、血行转移经肺静脉大循环常见的转移部位 骨、脑、肝、肾上腺、肺 常见的病理类型 小细胞癌、腺癌（五）临床表现1、肺癌典型症状刺激性咳嗽：55%68%痰中带血、咯血：31%58%，间断出现胸痛：34%62

19、%，隐痛为多肺炎：反复，阻塞性发热消瘦、体重减轻2、四大类型症状（1）胸内肺内症状 刺激性咳嗽、咳痰 痰中带血 胸痛 气促、呼吸困难 (刺激、浸润、坏死、阻塞)（2）胸内肺外症状侵犯胸膜、胸壁：疼痛：侵犯喉返N：声音嘶哑侵犯、压迫上腔静脉：上腔静脉阻塞综合症 SVC侵犯、压迫胸廓入口：肺上沟瘤Pancost tumor，颈交感神经受侵Horner症膈神经受侵：膈肌麻痹胸膜、心包侵犯：恶性胸水、心包积液、心包填塞侵犯、压迫食管：吞咽困难（3）胸外转移症状按侵入的器官不同产生不同症状 脑转移：头痛、颅高压 肝转移：肝区痛、黄疸 骨转移：疼痛、截瘫 （4）胸外非转移症状副瘤综合征：少数肺癌病例，由于

20、肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状。Lambert-Eaton综合征神经肌肉综合征（肌无力）骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛）男性乳房发育Cushing综合征皮质醇增多症抗利尿激素分泌失调综合征高钙血症类癌综合征（六）检查 影像学手段1、胸部正侧位X片：常用、基本、筛查。2、电子计算机体层扫描（CT平扫、增强）：术前评估、早期筛查3、磁共振（MRI 平扫、增强）：颅内转移、血管神经侵犯4、超声：包括腹部超声（肝和肾上腺）、胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结5、骨扫描：骨转移筛查6、正电子发射体层扫描（PET-CT）脱氧葡萄糖： 肺癌分期、明确转移灶、疗效评价、复发转移监测等 病理学检查

21、1. 痰细胞学：简易，连续3天送检2. 支气管镜 TBB：中心型肺癌，活检，手术切除范围评估3. 支气管内超声引导针吸活检术EBUS-TBNA、TBLB：纵隔/肺门淋巴结活检肺癌病理获取和淋巴结分期4. 经胸壁肺穿刺活检（CT引导）TTNA：周围型、中心型5. 胸腔积液胸穿、心包积液心包穿刺：脱落细胞6. 转移病灶活检：体表淋巴结（如锁骨上淋巴结）或皮下结节手术或穿刺活检7. 纵隔镜检查：气管周围、隆突下区域淋巴结活检分期8. 胸腔镜（video-assisted thoracic surgery VATS）：胸腔全面探查、病灶活检，尤其是临床高度怀疑肺癌但未能取得病理时。同时完成治疗性切除手

22、术。 （七）诊断与鉴别诊断（病史、体检、检查） 1、提高早期诊断率：肺癌的高危人群筛查重要性2、需要和肺癌鉴别的疾病肺良性病变： 结核 (TB 球、粟粒性TB 、肺门淋巴结TB) 肺部炎症 (炎性假瘤、肺炎、肺脓肿、肺不张)肺良性肿瘤： 错构瘤、纤维瘤等纵隔肿瘤、胸膜肿瘤（八）分期1、分期概述TNM分期：肿瘤 T（0-4）、区域淋巴结 N（0-3）、远处转移 M（0-1）分期： 0 期（A、B）分期的评估类型：临床分期 C、术后病理分期 P、复发再分期 R、多学科治疗后 Y 、多原发灶 M、解剖 A2009年第7版肺癌国际分期（IASLC）：适用于小细胞肺癌及非小细胞肺癌2、T分期-Tx-T1

23、Tx：痰细胞学发现癌细胞，影像学及支气管镜无发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤3cm，侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤2cm；T1b：肿瘤最大径2cm，3cmT2：肿瘤 3cm，7cm 侵及主支气管，距隆突2cm；侵及脏层胸膜；阻塞性肺炎、肺不张；任一条件（肺内）即为T2。 T2a：肿瘤 3cm，5cmT2b：肿瘤 5cm，7cmT3：肿瘤 7cm；侵犯：胸壁 (包含肺上沟瘤 )、膈肌、 膈神经、纵隔胸膜、心包；同叶癌结节；距隆突 2cm ，但未侵及隆突；全肺肺不张；任一条件（胸膜腔结构）即为T3。T4：无论大小，侵及：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管

24、、食管、椎体；同侧不同叶内癌结节3、N分期-N0-1Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧脏层胸膜内淋巴结（肺内、支气管周、肺门）有转移，包括直接侵犯而累及的。N2：同侧纵隔淋巴结转移。N3：对侧纵隔、肺门，前斜角肌、锁骨上淋巴结转移。4、M分期Mx：远处转移不能被判定。M0：没有远处转移。M1：远处转移。 M1a：胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节 ) ；对侧肺叶癌结节。 M1b：肺及胸膜外的远处脏器转移。（九）治疗1、治疗方法：外科手术；化学药物；放射治疗；生物免疫；中医中药；靶向药物 ；微创介入小细胞肺癌：化疗为主综合治疗；早期（T1-2N0M0）手术 非

25、小细胞肺癌：依据TNM分期，手术为主综合治疗2、肺癌的治疗原则（1）先分期再治疗 （2）早发现早诊断早治疗 （3）多学科联合诊治MDT （4）遵循指南、个体化 3、非小细胞肺癌手术治疗（1）手术适应症 、期非小细胞肺癌部分A期（如T3N1M0）非小细胞肺癌A期的N2（纵隔淋巴结转移）患者，（新辅助）化疗/放化疗后手术B、期肺癌，少数可姑息手术 （2）手术禁忌症 a. 远处转移、胸外淋巴结转移b. 心、肝、肺、肾功能不全，全身情况差c. 广泛肺门、纵隔淋巴结转移无法清除d. 侵犯周围脏器难以切除（3） 肺癌手术治疗原则 最大限度切除肿瘤 最大限度保留正常肺功能 完全性手术切除（4）手术方式 标准

26、手术：解剖性肺叶切除+淋巴结清扫扩大切除：多叶切除、全肺切除、部分胸壁切除、支气管袖式或/和肺动脉袖式肺叶切除 、心包内除理肺血管、部分左房切除、腔静脉置换、部分主动脉弓置换等等早期肺癌：解剖性肺段切除+淋巴结采样、原位癌楔形切除姑息手术：肿瘤局部切除、心包开窗、胸膜固定（5）肺外科手术方法 处理：V-A-B（肺动脉、肺静脉、支气管、肺裂）常用的手术入路：传统开胸切口（后外侧切口、前外侧切口）胸部小切口或胸腔镜辅助小切口全胸腔镜（四孔、三孔、单操作孔、单孔）机器人手术（达芬奇）4、肺癌化学药物治疗常规系统化疗：6周期，标准方案：铂类+三代术前新辅助化疗：2周期术后辅助化疗：4周期5、肺癌放射治疗 普通放疗、三维适形精放、直线加速器、伽马刀、X刀等敏感：小细胞癌、鳞癌6、靶向药物治疗针对肿瘤特有的基因治疗靶点：表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）、间变淋巴瘤激酶（ALK）EGFR吉非替尼、厄洛替尼：女性、非吸烟、黄种人、腺癌7、微创介入 精准医疗：CT引导穿刺下进行肿瘤消融：射频消融、微波消融、冷冻消融放射性粒子植入：碘125粒子源（十）胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫录像第三节肺癌