肺部感染性疾病讲课

1、肺部感染性疾病讲课第一节 肺炎概述 Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺炎症。 Epidemiology 世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。 右肺三叶，左肺二叶。2001年我国居民死亡原因顺位 _ 城 市 农 村 _ 顺位 原因 死亡率(/10万) 顺位 原因 死亡率(/10万) _ (卫生部卫生统计信息中心.安康报.2002.4.20) 美国的社区获得性肺炎流行病学资料 社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP

2、死亡率： 门诊 15 住院 12 ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730(Community acquired pneumonia,CAP)肺炎发生率和病死率高的原因 病原体变迁 易感人群构造改变老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 局部人群贫困化加剧Etiology 肺炎的发生取决于两个因素：病原体：数量多,毒力强 肺炎宿 主：免疫防御系统损害分类 解剖分类 病因分

3、类 患病环境分类解剖分类(一) 大叶性肺炎大叶性肺炎示意图解剖分类(二)小叶性肺炎病原菌肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌病理改变支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分布的肺化脓性炎症；线表现肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影,可融合；中下肺野内带多见。小叶性肺炎融合性小叶性肺炎解剖分类(三)间质性肺炎以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规那么条索状密度增高阴影病因分类 非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：1.细菌性肺炎bacterial pneumonia 2.非典型病原体所致肺炎：支原体等

4、3.病毒性肺炎viral pneumonia 4.真菌性肺炎 ( fungal pneumonia 5.其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等患病环境分类： 社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社区获得性肺炎(CAP) 定义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 (Community acquired pneumonia)社区获得性肺炎(CAP) 以G+ 球菌为主，肺炎链球菌、支原体、衣原体、流

5、感嗜血杆菌、呼吸道病毒，肺炎球菌占4050%(Community acquired pneumonia)医院获得性肺炎 (HAP) 定义 指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。包括：呼吸机相关性肺炎VAP及卫生保健相关性肺炎HCAP 医院获得性肺炎 (HAP) 诊断依据： 胸部X线检查：新的或进展的肺部浸润型包括以下两条以上：T38；脓性气道分泌物肺实变体征或和湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 医院获得性肺炎 (HAP) 以G-杆菌为主 无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；有感染高危因

6、素患者：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等临床表现：咳嗽、咳痰、呼吸困难；体征：肺实变Diagnosis 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体确定肺炎诊断- 诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或和湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上14项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病- 鉴别诊断肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗门诊、入院甚或ICU和给与何种治疗至关重

7、要！ 评估肺炎的严重程度 局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反响程度重症肺炎的诊断标准主要标准：1. 需要机械通气 2感染性休克需要血管收缩剂；次要标准：1. 呼吸频率30次/分 ；2. PaO2/FiO2 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 消散后肺泡构造完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病变可引起通气 / 血流比例失调而致缺氧。Clinic Manifestation 安康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱病症 起病急骤 自然病程1-2周Clinic ManifestationTypi

8、cal Symptom 畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰rusty sputumClinic ManifestationTypical Signs 肺实变体征 高热后出现口唇疱疹Laboratory Examination 血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性 带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养Imageology早期充血期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规那么的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞征。充血水肿期红肝样变期大叶性肺炎灰色肝样变期消散期典型x线表现

9、- 大叶性肺炎表现 Complication 感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis 病症: 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等体征:口唇疱疹、肺实变等典型肺部X线片 金标准：病原学诊断Therapy 抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理抗菌治疗 首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。支持治疗 卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等并发症处理 脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气

10、葡萄球菌肺炎Slaphylococcus pneumonia 葡萄球菌肺炎概述： 是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症，多为金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。 病情重，常发生于免疫功能已经受损的病人，安康人较少患此病。 特点：高热、咳大量脓血痰，迅速出现器官功能衰竭，易形成肺脓肿。 葡萄球菌肺炎-病因、发病机制葡萄球菌为球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类，后者一般不致病。 致病物质-毒素与酶病 因发病机制血浆凝固酶-毒素 杀白细胞素 溶血素 溶组织酶、透明质酸酶 青霉素酶 使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬 延缓中性粒细胞聚集 破坏白细胞 溶血 组织破坏和有利于细菌扩散 耐青霉素菌株达

11、90%以上 葡萄球菌肺炎侵入途径：病理： 原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。 化脓性支气管-支气管炎向邻近气道和肺泡蔓延肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。 血源性感染者 多发性小脓肿 原发性呼吸道吸入血源性感染葡萄球菌肺炎1. 全身病症起病多急骤， 寒战高热，呈驰张热或不规那么热，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢。2. 呼吸系统病症咳嗽，咳大量脓痰或脓血痰，胸痛，呼吸困难，发绀。经血行感染引起的金葡菌肺炎那么往往以原发感染灶的表现及毒血症为主，常可没有呼吸系统病症。3. 体征：肺实变征 临床表现 葡萄球菌肺炎血Rt： WBC 15109/L，中性粒细胞常在90%以上，

12、核左移及中毒颗粒痰涂片：大量中性粒细胞及球菌血培养药敏线检查：实验室及X线检查 吸入感染者 血源性 主要表现有肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸及脓气胸两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊及胸膜浸润 葡萄球菌肺炎脓胸、脓气胸：常见较少见者有化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿、肝脓肿 并发症 葡萄球菌肺炎诊断与鉴别诊断 根据全身毒血病症、咳嗽、脓血痰、升高显著、N升高，核左移及中毒颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰和血的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。 金葡菌肺炎主要与其它病原菌引起的肺炎相鉴别。葡萄球菌肺炎一般治疗：通畅气道、止咳化痰、供氧、

13、补液、补充营养抗菌药物选择：治疗院外感染院内感染重症混合感染青霉素耐青霉素酶的-内酰胺类抗生素如苯唑西林(新青)、头孢呋辛钠第三代头孢菌素如头孢他啶一般疗程需46周MRSA万古霉素、利福平葡萄球菌肺炎 早期治疗对本病的预后有十分重要的意义，有人报道起病后110天开场治疗死亡率为3.4%；病后1120天治疗者死亡率为10.6%；病后21天以上开场治疗者死亡率大于30%。及时正确地处理并发症亦是影响本病预后的关键因素。预后及预防 肺炎支原体肺炎(Mycoplasmal Pneumonia)概述 大量流行病学资料显示：非典型病原体尤其是肺炎支原体是我国呼吸道感染的主要病原体之一 常和细菌混合感染 肺

14、炎支原体肺炎也称为非典型肺炎atypical pneumoniaEtiology- mycoplasma pneumoniae 无细胞壁，故呈多形性 呼吸道传播 一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮 损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反响有关mycoplasma pneumoniae 菌落培养呈油煎荷包蛋样 病理肺部病变呈片状或融合为支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。可发生灶性肺不张肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润 临床特点 起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群 病症缺乏特异性，类似上呼吸道感染病症 刺激性咳嗽为本病突出病症 未经治疗者，发热和咳嗽病症持续时间较长青霉素治疗无效 肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现X线特点 肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散Diagnosis 病症、体征和X线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 血清学检查是本病的主要诊断手段 冷凝集试验 支原体抗体检测 支原体抗原PCR检测Therapy 首选红霉素为代表的大环内酯类药物 思考题1. CAP与HAP的定义及区别？ 2. 重症肺炎诊断标准？ 3. 如何评估肺炎的严重程度 ？ 4. 肺炎球菌肺炎