伤寒论阳明病证治-北京中医药大学教学课件

1、伤寒论阳明病证治郝万山（北京中医药大学）一、阳明病概述1、阳明病的病位：胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家”，灵枢本输：大肠小肠皆属于胃。2、阳明病的成因： （1）阳明本经受邪：正阳阳明（2）邪由它经传来： 由太阳传来：太阳阳明 由少阳传来：少阳阳明 由太阴传出：阴病出阳，脏邪还腑3、有关阳明的生理：（1）足阳明胃经：从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心。 （2）足阳明胃腑：受纳腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。胃和脾纳化相依、升降相因、燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。（3）手阳明大肠：传化物，排糟粕。 （4）阳明之气：为二阳，盛阳。作用于胃肠，腐熟水谷

2、，变化糟粕。阳明主里、阳明主阖。4、阳明病的证候分类和治法：（1）经表证：风寒侵袭阳明经脉医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。病程只有一天，故临床少见。（2）热证：分热邪在上、中、下上：热郁胸膈，用栀子豉汤，清宣郁热。中：胃热弥漫，用白虎汤辛寒折热。胃热弥漫，津气两伤，用白虎加人参汤辛寒折热，益气生津。下：阴伤水热互结，用猪苓汤育阴利水清热。（3）实证：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。津亏便结证，用蜜煎方导便

3、或猪胆汁灌肠。阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀。（4）变证：湿热互结发黄证：阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。5、阳明病的预后和六经的传经：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。太阳之邪可以传任何一经。少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴太阴之邪可以传少阴、出阳明少阴之邪可以传厥阴、出太阳厥阴之邪可以外出少阳二、阳明病辨证纲要1、阳明病提纲阳明之为病，胃家实是也。（180）2、阳明病脉证问曰，阳明病外证云何？答曰：

4、身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）伤寒三日，阳明脉大。（186）三、阳明热证的辨治1、栀子豉汤的应用（1）栀子豉汤的组成和方义：栀子15克 香豉15克（得吐者止后服） 清宣郁热（2）适应证的成因：太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。（3）适应证：虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊憹；胸中窒；心中结痛；烦热、身热不去；但头汗出；饥不欲食，手足温；按之心下濡。2、白虎汤的应用（1）组成和方义：知母六两（90）石膏一斤（250）炙甘草二两（30）粳米六合（108）上四味，以水一斗，煮米熟汤成，（煮取三升）去滓，温服一升，日三服。知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙

5、甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。（2）仲景用白虎汤 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之（176）三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。（170）（3）当代用白虎汤急性传染性和感染性疾病：属气分热炽者。 新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者。 五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者。 关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。 过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。其它疾病：如脑血管意

6、外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。3、白虎加人参汤的应用（1）组成和方义知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合人参二两。 （三次治疗量）功效：辛寒折热，益气生津 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。 （2）仲景用白虎加人参汤热：热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（170）汗：大汗出后（26）渴：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（

7、222）脉：脉洪大（26）其它：时时恶风（168）背微恶寒（169）（3）现代用白虎加人参汤白虎汤所有的应用范围，兼见气阴两伤者。以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。4、猪苓汤的应用猪苓（去皮）茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223） 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也（224）上焦用清宣法下焦用清利法中焦用折热法体现了因势利导，给邪以出路的治疗思想。四、阳明实证的辨治下法的

8、【定义】运用具有泻下作用的药物，通过通泻大便以祛邪外出的治法就叫下法。【作用】通导大便、排除积滞、荡涤实热、攻逐水饮、排除寒积、瘀血等。【适应证】实热阻结、寒积内凝、宿食积滞、痰水留积、瘀血凝滞等里实证，是治疗某些危重症的重要手段。【分类】病机有热结、寒结、燥结、水结、瘀结之异，方法有寒下、温下、润下、逐水、泻瘀之分。病情有轻重缓急之异，下法有峻下、缓下、润下、导下之别。伤寒论奠定了下法基础，至今仍有出奇制胜的效果。（一）三承气汤（泻下燥实法）1、仲景用三承气汤治疗阳明腑实证，大承气汤也治杂病腹满属实证者。阳明腑实证是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实的证候，应具备：全身毒热内盛的证候 腹部的实证表

9、现只有为阳明热证，用清法；只有属腹满之实证，为杂病，此证可用承气汤通便泻实，但不能称其为阳明腑实证。调胃承气证小承气汤证大承气汤证全身症状发热蒸蒸发热发热或发潮热日晡所发潮热汗出其人多汗汗多、手足濈然汗出手足漐漐zhizhi汗出 恶热不恶寒但热不恶寒 精神神志谵语、心烦郁郁微烦谵语、微烦烦躁谵语、烦躁、心中懊憹而烦烦不解、独语如见鬼状、不识人，循衣摸床、惕而不安 其它身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧， 目中不了了、睛不和 腹部症状腹微满腹胀满腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛，腹满不减，减不足言调胃承气证小承气汤证大承气汤证大 便不吐不下大便硬下 利大便难,大便硬,有燥屎,不大便,大便乍

10、难乍易,小 便小便利小便数小便利或小便不利饮 食能食不能食脉 象阴脉微尺脉实脉滑而疾脉实、脉迟脉滑而数病 机燥热内盛 里实初成实邪痞结 腑气不畅燥热内盛 腑气壅滞治 法泄下燥热 调畅胃气破滞除满 通便泻热攻下实热 荡涤燥结调胃承气证小承气汤证大承气汤证用药大黄四两清酒洗与甘草同煮四两清酒洗与枳朴同煮四两清酒洗，后煮芒硝半升，后入三合，后入厚朴二两炙去皮与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮枳实三枚大者炙与大黄同煮五枚，炙，先煮甘草炙，二两2-1现代用调胃承气汤中消（糖尿病）。湿疹，荨麻疹。功能性低热。急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或牙龈出血。配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。2-2现代

11、用小承气汤胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等。X线腹部诊断前的肠道清洁剂。2-3现代用大承气汤传染性和感染性疾病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。 消化系统疾病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症其它：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。3、承气汤的

12、使用禁忌（1）中焦虚寒禁下：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。（194）（2）胃气上逆禁下：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204）（3）邪结高位禁下：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）（4）邪气在经禁下：阳明病，面合色赤，不可攻之。（206）（二）麻子仁丸（润肠通便法） 1、组成和方义麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。方言差间知，愈也。 2、仲景用麻子仁丸 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏（摶

13、-抟），大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247） 3、现代应用麻子仁丸大便困难，习惯性便秘：产后、术后、老年或素体阴津不足所致的大便困难、便秘。大便干结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭口干、口渴口疮、头晕不寐、惊悸咳喘、潮热消瘦、舌红少津、脉细数。肛肠手术后，防止大便干燥所致疼痛、出血。蛔虫性肠梗阻：和乌梅丸或祛蛔药合用。（三）蜜煎方和猪胆汁（润肠导便法）食蜜七合 上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如

14、一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。伤寒论阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）类聚方广义治伤寒热气炽盛，汗出多，小便自利，津液耗竭，肛门干燥，便硬不得通者；诸病大便不通，呕吐而药汁不入者；老人血液枯燥，大便每秘闭，小腹满痛者，共用此方。蜜一合，温之，以唧筒射入肛中，尤为简捷。现代主要用于老年性便秘、习惯性便秘、某些疾病所致体弱性便秘和幼儿便秘。蜜煎方不仅可以软化结硬的粪便，而且可以调整结肠功能，远期疗效比开塞露或肥皂条导便为优。猪胆汁方灌肠治疗肠燥有热的便秘为佳，但因其苦寒，老年性便秘、习惯性便秘、某

15、些疾病所导致的体弱性便秘等应慎用。亦有灌肠治疗粘连性肠梗阻、蛔虫病等的报道。新鲜的猪胆汁不易得到，此方的应用常受限制。五、阳明变证湿热发黄证的辨治1、茵陈蒿汤证茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘） 大黄二两（去皮）上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。茵陈苦寒，清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸专药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便；大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。仲景用茵陈蒿汤若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）阳明病，无汗，小便

16、不利，心中懊憹者，身必发黄。（199） 阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）临床应用：肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。 重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。2、栀子柏皮汤