肝硬化陈银屏

1、肝硬化陈银屏复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V提供营养肝A提供氧气讲授主要内容定义 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗 肝硬化概念 一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征 临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化流行病学特点 人群平均发病率为17.1/1

2、0万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81肝硬化分类按功能分类发展程度：早、中、晚期活动性：进行性、静止性、退行性合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合症等1、病毒性肝炎：2、酒精中毒3、胆汁瘀积4、循环障碍5、工业毒物或药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）6、代谢障碍（Wilson病、血色病、糖元累积病、 -抗胰蛋白酶缺乏症）7、营养障碍8、免疫紊乱9、隐原性肝硬化10、血吸虫性肝纤维化按病因学分类我国最常见欧美国家最常见 病因（一）病毒性肝炎主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲

3、型、戊型肝炎不发展为肝硬化。乙型最常见肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝纤维化恢复死亡静止期肝硬化肝纤维化（二）慢性酒精中毒酒精中毒:长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害 酒精性肝炎 脂肪肝 肝硬化，酒精性肝硬化的主要发病机理。摄入乙醇80g/d, 4年肝纤维化摄入乙醇80g/d, 10年以上，降低肝对毒物抵抗力肝硬化 （三）非酒精性脂肪性肝炎 Nonalcoholic steatohepatiti

4、s,NASH肥胖，NASH发病率升高，20%NASH发展为肝硬化，70%不明原因的肝硬化是缘于NASH（四）胆汁淤积肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。胆汁淤积慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd Chiari 综合症）、肝小静脉闭塞病（五）循环障碍肝长期淤血缺氧小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生（纤维化）淤血性肝硬化（小结节性）肝静脉回流受阻：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（六）遗传代谢性疾病 由遗传代谢性疾病，

5、致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。肝豆状核变性或称Wilson病（铜沉积） 。 血色病（铁代谢障碍）-1抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症KF环（七）工业毒物或药物 许多药物和化学毒物可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。 长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等（八）自身免疫性肝炎 (AIH) ( 九 ) 血吸虫病 虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。 （十）隐原性肝硬化 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等

6、缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。按病因学分类因果关系有争论的：自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良不明原因印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBC发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生，肝纤维化正常肝小叶结构破坏，假小叶形成再生结节形成血管床缩小、扭曲、被挤压，肝逐渐变形、变硬而致肝硬化肝功能减退 门静脉高压病 理：正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构病 理：肝 硬 化 镜 下 所 见病 理：组织学改变：假小叶结缔组织间隔肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织大体形态改变： 肝变形，早期肿大、晚期缩小， 长、阔、厚(25-15-16cm),

7、质地变硬、重量减轻(1230-1450g)(1/50-1/36)。 组织学改变： 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶取代。 有的假小叶由几个不完整肝小叶构成，内含二三个中央静脉或偏在边缘的中央静脉，甚至没有中央静脉。假小叶内肝细胞常有变性、脂肪浸润，坏死和再生。汇管区有小胆管样结构。 病理1小结节性 ：最常见 结节的直径多在 35 mm，不超过1 cm，大小均匀；纤维间隔较窄，宽度较一致，3mm，大者直径可达5.0cm；结节由纤维隔分开，纤维隔宽度不一致，一般较宽，其中可含正常肝小叶。 多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilsons病。 3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点病 理

8、不完全分隔型纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全形成结节不明显临床表现小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样临 床 表 现代 偿 期 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状两期分界不清分期代偿性肝硬化影像学、生化指标符合有肝细胞合成功能障碍或门脉高压症或肝组织学符合无食管胃底静脉曲张出血、腹水或肝性脑病失代偿期肝硬化影像、生化指标符合发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上

9、腹隐痛临 床 表 现：代偿期症 状：体 征：实验室检查：临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦乏力肝病面容黄疸纳差临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现 贫血、出血倾向鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜出血： 凝血因子减少，脾功能亢进，毛吸血管脆性增加有关贫血： 营养不良 ，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾功能亢进内分泌紊乱：临床表现 -失代偿期肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂体性腺轴垂体肾上腺轴雄激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌男 性欲降低,睾丸萎缩女 月经失调,闭经,不孕少尿,浮肿,腹水水吸收增加色素沉着钠重吸收增加临床表现：失代偿期内分泌紊乱：男性乳房发育、

10、睾丸萎缩及 女性月经失调，闭经、不孕，肝原性 糖尿病、低血糖肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝掌蜘 蛛 痣蜘蛛痣：沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。门脉高压三大临床表现： 脾大侧支循环的建立和开放腹水临床表现：失代偿期食管胃底静脉曲张：上消化道出血及肝性脑病基础腹壁静脉曲张痔静脉曲张门脉高压表现1、侧枝循环建立：1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压2.肝A与门V形成异常吻合支 门静脉压门脉高压表现侧支循环开放：食管和胃底静脉曲张.常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，

11、或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。腹壁静脉曲张痔静脉曲张：易致肛门出血肝硬化腹壁静脉曲张上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。正常肝硬化腹水脾肿大2、脾大：晚期可出现脾功能亢进，WBC、PLt 、RBC三系减少脾大临床表现：失代偿期3、腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区肝硬化腹水表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水腹水形成的机制 门静脉压力增高血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症30g/L 醛固酮、抗利尿激素增多致水钠重吸收增加肝淋巴循环障碍 有效血容量不足：肾血流量减少，排钠、排尿量减少，激活交感及RNNS其他因素：心房利尿肽（ANP

12、）相对不足及机体对其敏感性下降失代偿期患者75% 以上有腹水腹水(Ascitis) 门静脉高压的诊断临床诊断（三联征：脾大、腹水、侧枝循环形成）最重要B-US门脉13mm、脾静脉8mm 血流速度、血流量、血栓 内 镜食管静脉曲张及门脉高压性胃病 测 压门脉20cmH2O体 征肝病面容，晚期消瘦、肌肉萎缩，肝掌蜘蛛痣，男性乳房发育腹壁静脉曲张黄疸腹水、下肢水肿、胸水临床表现：失代偿期肝触诊并发症上消化道出血胆石症感染肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成肝硬化并发症发生率上消化道出血(UGIB)特点：为本病最常见的并发症，常突然发生多突然发生，出血量大、除呕

13、鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病，死亡率高许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病或消化性溃疡急性胃粘膜病变食管胃底静脉曲张出血大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病内镜下食道扩张血

14、管的樱桃红色斑点肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy,HE)见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。HE:为肝硬化最严重的并发症,最常见的死亡原因亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。分期 前驱期 期 以轻度情绪性格改变为主； 昏迷前期 期 以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性； 昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主； 昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭肝性脑病临床处理流程图AASLD. Postgraduate course 200

15、9.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 并发症：感 染感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道。如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道，大肠杆菌） 临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加体征：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。血WBC增高，腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（PMN）250

16、106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS) 原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等 有效循环血量不足致RNS及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，GFR下降临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠1型HRS：急性肾功能不全 2

17、周内血肌酐升高 超过2倍，226umol/L（2.5mg/dl） 常有诱因，多为SBP2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血Cr 升高在133 226umol/L（1.5-2.5mg/ dl） 常伴难治性腹水，多为自发性发生HRS诊断标准肝硬化合并腹水血肌酐 133umol/L（1.5mg/dl）在应用白蛋白1g/kgd，max 100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L无休克近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常肝肺综合征 HPS 严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。15%45%的肝硬化患者合并低氧血

18、症4%29% （平均20%）的晚期肝病患者存在HPS不进行肝移植的死亡率为41%HPS临床三联征存在进展性肝脏疾病;肺内血管扩张；动脉血氧合功能障碍：低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加 ，在室内常氧条件下， (A-a)DO2 增大（20mmHg）,PaO2降低（70mmHg） 呼吸困难，立位时加重HPS诊断标准慢性肝脏疾病立位呼吸室内空气时动脉血氧分压70mmHg，或肺泡-动脉氧梯度20mmHg经影像学证实有肺内血管扩张无有效治疗，预后差原发性肝癌（HCC） 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。 当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等

19、，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。肝癌高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝 5年、肝癌家族史或高发区原发性肝癌（HCC）肝细胞性肝癌筛查手段：AFP、B超若B超发现肿块：2cm 给予另外1种检查治疗：根据肝癌的分期典型不典型不典型典型活检 治疗AASLD. Postgraduate course 2009.门脉血栓形成门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加辅 助 检 查(auxiliary examination )实验室和其他检查血常规：脾亢时血象三系（红细胞、白细胞和血小板）减少。尿常规及大便常规：有黄疸时尿胆

20、红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。粪常规：黑便，OB阳性3. 肝功能试验 代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害血清酶学： 转氨酶ALT、AST升高蛋白代谢：白蛋白及白球比例， -球蛋白凝血酶原时间： PT ，注射维生素K不能纠正 胆红素代谢：其他：1.肝纤维化：前胶原III肽（ PIIIP ） ，C ，HA，LN 2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降3.定量肝功能测定：吲哚菁绿（ICG）清除试验（15min），利多卡因代谢产物（30min）（MEGX）生成试验4、免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+） 5、腹水常规

21、：腹水常规、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查漏出液：血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) 11g/L并发自发性腹膜炎（SBP） :渗出液或漏出液与渗出液中间型TB：淋巴细胞为主癌变腹水（ PHC）：血性6、影像学检查：B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 肝硬化的超声诊断肝变形，肝叶比例失调肝表面呈锯齿状或凹凸状肝实质回声增强、增粗，分布不均匀门静脉直径增宽1.4cm，脾静脉增宽1.0cm，门静脉血流速度减慢，出现逆向血流脾肿大脐静脉开放胃左静脉增宽肝内血管走向扭曲、变细或显示

22、不清胆囊变形、壁增厚、水肿腹水X线 钡餐虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损影像学检查US (Ultra-Sonography)1/3的肝硬化US无异常发现，US：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，可检出肝癌CTMRI：门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张7、内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检辅助检查胃底静脉曲张内镜食管静脉曲张 a b

23、食管静脉曲张红色征（CR） a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。 门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血门脉高压性大肠病内镜结肠毛细血管扩张门脉高压性大肠病内镜结肠粘膜下充血出血结肠粘膜下静脉曲张超声内镜超声内镜腹腔镜8、肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断正常肝脏正常肝 肝硬化肝纤维

24、化肝硬化肝癌正常肝脏早期肝硬化病 理肝硬化 切面外观大体特点：病 理 晚期肝硬化病 理正常肝脏的解剖位置和形态病 理诊 断根据：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门V高压表现4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张3.肝功能异常，病检：假小叶形成病因诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）病理生理诊断并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血肝硬化的临床分型临床类型临床特征肝脏炎症情况无症状肝硬化无明显的肝病相关症状无活动性炎症代偿性肝硬化慢性肝病表现可有轻微炎症失代偿性肝硬化门脉高压综合症广泛纤维化活动性肝硬化肝功能失代偿广泛炎症坏死Child-Pugh分级 肝硬化分级指 标异 常

25、 程 度 记 分123肝性脑病（级）无1234腹水无轻中重度总胆红素(mol/L)51血清白蛋白(g/L)35283428凝血酶原时间延长13秒46秒6秒注：根据5项的总分判断分级，A级6分，B级79分，C级10分。鉴 别 诊 断:慢粒、淀粉样变性2、 腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史体 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华

26、氏睾吸虫病鉴 别 诊 断:3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性肾衰鉴别 无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 *一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗治 疗 *门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术1 一般治疗 （1）休息代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合可参加轻工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。 （2）饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损耗害肝脏的药物。 （3）支持治疗失代偿期患者多有恶心呕吐，宜静脉输人高渗葡萄糖液以补充热量，输液中加入Vi