徒手胸外心脏按压复苏法的进展

1、徒手胸外心脏按压复苏法的进展作者：王丽娟，葛在吉，冯淑华(综述)吉林省松原市中心医院发布人：shaoys发布时间：2005-2-2112:03:34浏览次数：47府放入我的网络收藏夹魅蜀浏览字体设置：10pt+1蜀 10pt12pt14pt16pt心肺复苏(CPR)自创立至今，已走过了漫长而曲折的道路，其方法和机制经过众多实验及临床研究人员的共 同努力，已取得了很大的进展。现将其发展趋势综述如下。1标准CPRKouwenhoven1)于1960年报告，有节律地按压动物胸骨可产生动脉压搏动，并在长时间心室纤颤后使用 闭胸电除颤成功，首创胸外心脏按压复苏法救治心性猝死成功。它以掌根部挤压胸骨中下段

2、，使胸骨下陷 34(5)cm，频率为6080(100)次/min，并相继与PeterSafar发表的口对口呼吸相配合。当时认为有节律 地按压胸骨可使胸骨与脊柱间的心脏被挤压，关闭房室瓣使心室内压增高，推动血流向前；按压解除时， 心室恢复舒张状态产生吸引作用，使血流充盈心脏，后称心泵机制。此时，因乳头肌失去正常的收缩力， 房室瓣难以闭合，按压时血液部分逆流，使得心排血量减少，加之压幅浅，按压搏出量仅为正常的10%33%。 故复苏成功率较低。这一时期应用开胸、开腹心脏挤压相对较多。限于条件与电除颤配合较少。20世纪70年代开展了入院前心搏骤停现场早期救护，并使CPR标准化。1988年美国心脏病协会

3、(AHA)提出 改进CPR措施为增加压幅3.85.0cm，加快按压频率为80100次/min，按压与放松时间比例为1：1，目 前已为世界医家所采用，称为标准CPR。2 CPR的机制研究发展20世纪80年代，学者们集中在CPR过程中血流机制方面进行探讨。1980年Rudikoff提出胸泵学说，认为 胸外按压增加胸内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动、 静脉压力梯度，使血流从动脉向前流动2, 3)。近年文献和教课书更是全面否定了心泵机制，提出ECC 并非心泵机制，而是胸泵机制4。当时通过实验观测到，挤压时房室各腔无压力差，超声心动图发现挤 压时房室瓣未关闭

4、，加大胸腔内压力可增加胸内泵出血流量。这一时期片面地强调升高胸内压即可推动血 流。由于受胸泵学说的影响，有人企图不去挤压胸骨中下段而是均衡地挤压胸廓或其他部位，诸如休克裤、 气功CPR背心、胸外按压推挤术等增高胸内压的新复苏法，但未能增加复苏的成功率2, 3, 5)。目前尚 无优于标准胸外按压的新CPR，这一时期提出的改进CPR措施有：同时进行通气和心脏按压，美国心脏 病协会(AHA)提出CPR过程中每次间断压胸通气1.5s，提高压频为80100次/min:捆扎腹部和间断按压 腹部可增高胸腔内压；大幅、高频CPR2, 6-9)。但研究表明，此时胸内压增高引起的心房和心室内 压增加程度与主动脉相

5、同或略大，冠状动脉灌流量和心肌血流量无改善或减少。1990年我国张天平提出不加“口对口”人工呼吸而单用心脏按压的CPR，并报道于吉林医学10), 称为胸外肺心同步按压复苏法(ECPC)。他明确强调指出胸外心脏按压必须按压胸骨中下段，借助胸骨与脊 柱直接挤压与松弛心脏，使之产生良好的心泵作用，心泵机制为心脏按压的主要机制，不可否定11)。 ECPC的慢频4060次/min，后来改为5070次/min，深幅46cm，以全手掌(指)按压胸骨中下段。 19822002年张天平应用ECPC急救心性猝死87例，其中31例心脏复跳(35.6%)，19例存活(21.8%)。近5年有37例配合电除颤，18例心脏

6、复跳(48.7%)，13例存活(35.1%)； 1例冠心病猝死者持续压胸49min (未加用电除颤)心脏复跳而复活；1例急性心肌梗死猝死持续压胸15min而存活，本例描心电图示心室纤颤14.4m/9.6min。张天平通过实验研究测得ECPC每次压胸呼出气体(潮气量)为350ml，每分钟肺泡通 气量为(350ml 一无效腔150ml)X按压频率50次/min = 10000ml，是正常值的2倍，这一换算公式为这一 快速仰卧正压胸人工呼吸法良好的肺通气换气效果提供了理论依据。2000年新英格兰医学杂志Alfred报道单独使用胸外挤压不加“口对口 ”与加“口对口”对比，院前复 苏成功率前者为 14.

7、6%(35/240)，而后者为 10.4%(29/278)；院内为 40.2%(97/241 )及 34.1%(95/279)， 两者存活相仿12)，这一观察充分证实了胸外心脏按压本身兼有肺通气效果。2000心肺复苏指南也 初步认识到胸外心脏按压本身可能有有效的肺通气效果，并规定如复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应 开始单独行胸外按压8, 13)。指南废弃了原以掌根部按压的观点而改为以全手掌按压，指出标准 CPR的频率应以100次/min为佳，但尚未认识到单独胸外心脏按压频率过快肺通气效果不良。而张天平指 出单独胸外心脏按压不加“ 口对口 ”按压频率不宜大于80次/min的建议应可行。3张氏E

8、CPC胸外心脏按压早在1955年我国天津已有报道，早于Kouwenhoven5年，但由于中国人的自卑心理和崇洋思 想未引起医界重视。1974年内部资料显示国内有人对胸外按压肺通气即有观察，记载快速胸外心脏按压潮 气量125ml，小于无效腔含气量150ml。显然不能实现有效肺通气。1974年董承琅主编的实用心脏病学 记载胸外心脏按压本身不能实现有效的气体交换，故应同时配合人工呼吸，提出压幅3cm，压频7080次 /min，以掌根部按压胸骨的中下段14)。近年出现许多新兴的CPR8)，包括插入性腹部加压CPR(IAC-CPR)、高频CPR、主动性加压-减压CPR (PTACD-CPR)、气背心CP

9、R、机械(活塞)CPR和有创CPR。 与标准CPR相比，CPR辅助方法通常需要更多的人员和接受额外训练并配备辅助设施，而辅助方法多限于 院内使用，目前尚未发现哪一种辅助方法在院前基本生命支持(BLS)救治中的应用效果优于标准CPR。近年 张天平提出把徒手胸外心脏按压复苏法划分为3个阶段：第一阶段(1960 1980年)为传统胸外心脏按压（T-CPR），加“ 口对口 ”呼吸，压幅浅为34（5）cm，频率6080（100）次/min，以掌根部按压胸骨中下段 1, 14, 15），由于压幅浅、早年急救经验不足，故复苏效果较差，此期认为胸外心脏按压机制为心泵 机制。第二阶段（19801990年）为标准

10、胸外心脏按压（S-CPR），加“ 口对口 ”呼吸，压幅较深为3.85.0cm， 频率为80100次/min，并致力于配合电除颤，此期提出胸泵机制，以后则全面否定了心泵机制，为此人 们企图不按压胸骨中下段，而均衡地挤压胸廓，认为增加胸内压，即可完美推动血流，但所试用的新CPR 疗效并没超过标准CPR，此期认识到电除颤为提高复苏成功率的首要环节。此期强调现场电除颤，普及CPR 按压技术到每个公民，对复苏技术和药物使用的规范化提高了复苏的成功率。但由于现场急救，人们不愿 采用“口对口”呼吸，尤其在广大农村基层医院，几乎无人采用“口对口”，影响了现场复苏急救的成功 率。第三阶段（1990年后）为标准胸

11、外心脏按压与ECPC相结合。1982年张天平研创的胸外肺心同步按压复 苏法急救心性猝死首例成功，1990年报道于吉林医学，1991年单独应用胸外肺心同步按压不加“口对 口 ”持续压胸49min使1例冠心病猝死者复活，开始动摇了医学界胸外心脏按压必须加做“口对口 ”呼吸 的戒律。此后国内外相继有人试用单独胸外心脏按压复苏心性猝死。1994年Chandra等16）在犬心搏骤停后4min进行心脏按压，4min后测定的动脉血氧饱和度（SaO2）仍 大于0.9,平均每分通气量达（5.211.0） L/m2,因此认为心脏停博早期仅做心脏按压足以维持机体对 氧的基本需要，但尚未认识到深幅、慢频、全手掌按压，

12、可同时兼有良好的肺通气作用。他仍强调心脏按 压必须与人工呼吸并用，否则心脏按压无效。人每分钟通气量为2. 6 3L/m2，这一实验研究已达到正常通 气量的2倍，实际上它也从实验角度证实了张氏ECPC具有良好的肺通气的观点。1998年国外有人提出心 肺复苏顺序由ABC改为CAB的新认识，理由是心搏骤停后仍可有数口自发性气喘，此时心血管及肺内尚有 氧合血液，立即行心脏按压可使心脏得到血供，不熟练的人工呼吸反会浪费宝贵时间，且按压时胸廓回弹 有助于肺通气。1991年张天平等报道单独应用徒手胸外肺心同步按压持续49min未加“ 口对口 ”复苏心性 猝死成功。本例决非心搏骤停初几口自发性气喘、心肺少量氧

13、合血液残存的通气作用所致。它向世人揭示 了 ECPC的本身即兼有良好的肺通气作用。此时国外学者尚未认识到深幅、慢频按压可达有效的肺通气换气。 2000年Alfred虽已认识到胸外心脏按压可具有良好的肺通气作用，在对比单独应用胸外按压不加“口对 口”与加“口对口”的结果中也得出了两者存活率相仿的结论，但他尚未认识到大于100次/min的快频 S-CPR通气效果较差。而张天平指出单独胸外按压不加“口对口 ”S-CPR的压频不宜超过80次/min。不加“口对口”徒手CPRECPC是中国医生张天平首创，并获得了复苏心性猝死的成功，经人体测试ECPC的 潮气量均值为350ml，并以公式换算出ECPC具有

14、良好的肺通气换气，并换算推导出徒手胸外心脏按压判断 肺通气换气效果的换算公式，称为血携氧比率TOR11），为胸外按压复苏奠定了理论及实践基础。ECPC 的研创为现代徒手现场复苏开拓一条新途径。它将对未来降低心性猝死的病死率具有深远意义。1994-2001 年张天平先后在吉林医学、中国危重病急救医学等杂志上发表4篇论文探讨心脏按压机制，以令 人信服的论据说明心泵机制是胸外心脏按压的主要机制，而胸泵机制则为辅，他提出近年否定了心泵机制 是否因实验动物及人体死亡时间较长，心肌及传导系兴奋已趋完全丧失有关。而临床急救措施多在猝死后 13min内实施，心肌传导系统尚存一定兴奋性，在胸外心脏按压初期，由于

15、腔静脉闭塞及房室瓣解剖生 理特点，使其仍有一定抗反流作用，当施行有效CPR后，心肌、传导系、乳头肌供血改善，房室瓣抗反流 功能也随之改善增强。开胸心脏挤压本无胸泵作用而能较好地推动血流11，也证实了心搏骤停时房室 瓣仍有一定的抗血液逆流作用。这一心泵机制为主要机制的观点在张天平的呼吁下，近年在医学界已得到 了承认，同时张天平还提出了电兴奋机制、通气泵机制、冠状动脉灌流、气体弥散机制等辅助机制，说明 胸外按压必须按压胸骨中下段。缺乏心泵机制难以复苏成功。他建议教课书的“胸外按压”仍应改回“胸 外心脏按压”复苏法。4电击除颤在CPR中的作用近年急救复苏证实电除颤是CPR成功的首要环节，应分秒必争。

16、多数人主张加大肾上腺素剂量，但也有人 观察7mg与标准剂量每次1mg疗效相仿；阿托品、利多卡因、碳酸氢钠应酌情选用；心前叩击对心室停顿 无效，可试用于无除颤设备的室颤；专业急救人员力争气管插管；体外临时起搏可试用于无脉性室性心动 过速、心动过缓的心室停顿和电-机械分离。近年多主张不用心内注射药物，必要时可用于无法建立静脉通 道者。而开胸CPR仅限于手术中发生心搏骤停时使用。5结语心性猝死在人类死亡中列首位，约占总死亡人数的1/4，约2/3在发病1h内死于院外。虽然近年所实施的 CPR技术多采用“ 口对口 ”人工呼吸17，但至今还没有一种使用器械的有效现场呼吸复苏方法问世， 而在不发达国家院外现

17、场复苏缺乏现代化仪器设备，就是在美国这样的发达国家，由于人们不愿采用“口 对口”呼吸急救，使现场复苏的病死率仍相当高。可见，目前研究一种单独胸外按压不加做“口对口”的 新复苏法，对降低心性猝死的病死率具有现实意义。参考文献1 Ko uwenhoven W B.Closed chest cardiac massage J). JAMA， 1960， 173;1064.2傅文节译.心肺复苏的现代概念J).国外医学麻醉与复苏分册，19 92, 13(2)： 97-99.3卢玉萍编译.心肺复苏的新进展J).国外医学麻醉与复苏分册，19 94，15(1)： 41-43.4戴自英、陈灏珠，丁训杰.实用内科

18、学M.第9版.北京：人民卫生出版社，1993 . 819-820， 1046-1060.5刘文贤，李连太，王爱国.胸外按压推挤术复苏心肺功能初探J).实用内科杂志，1992, 12 (10): 542.6朱志军，杨兴易，心肺复苏的进展J.中国危重病急救医学，1997，9 (2)： 120-122.7)张久山.心肺复苏的研究进展J).中国危重病急救医学，1999, 11 (7)： 387-388.8)沈洪，计达，黎檀实，编译.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(3)呼吸与 循环的支持方法J) .中国危重病急救医学，2001，13 (5)： 3 16-封三.9) American Hea

19、rt Association.Standards and guidelines for cardiopulmonary res uscita tion (CPR) and emergency cardiac care (ECC)J). JAMA， 1980， 244： 453.ZK)10)张天平，梁延成.体外心肺按压复苏法试用于临床的初步探索J).吉林医学，1990,11 (6) : 370-371.11)张天平，葛在吉，梁延成，等.胸外肺心按压复苏法机制探讨J) .中国危重病急救医学，2001， 13(3)：178-179.12) Alfred H， Leonard C， Elise J， et al. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation J).