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文档简介

1、本文格式为Word版，下载可任意编辑 关于索赔申请书3篇 关于索赔申请书范文3篇 现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请留神不同种类的申请书有着不同的格式。但是你知道怎样才能写的好吗?以下是工作在这我整理的索赔申请书范文3篇，仅供参考，梦想能够扶助到大家。 索赔申请书 篇1 案件登录号： 申请事项 住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( ) 被保险人姓名_ 性别_ 年龄_ 身份证号码 _单位名称职业_ 事故经过_ 事故日期_ 理由_ 地点_ 现状_ 事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月

2、 日 否 事故经过(申请人细致填写)_ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否 事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否 若是，请概括说明：_ 申请人姓名_ 联系电话_ 与被保险人关系_ 配偶 本人 父母/子女 监护人 理赔通知送达地址_ 邮编_ 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、嘱托 (单位/个人) 3、自领 开户银行_ 户名(限申请者本人)_ 帐号_ 庄重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽切实; 2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司供给与此次

3、理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等); 3、 本人同意自行负责因帐号供给错误导致划帐不告成的后果; 4、 本人同意承受因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 申请人签字： 年 月 日 年 月 日 索赔申请书 篇2 申请人：某某 性别： 年龄：岁 身份证号：123456789123456789 住址：某某某市某某某社区某组某某号 电话：123456789 被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间展现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全流失，右手中指开放伤、功能片面流失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用： 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某 某年某月某日 索赔申请书 篇3 工程名称： 致：(监理单位) 根据施工合同条款条的规定，由于_的理由，我方要求索赔金额(

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