十二月护理教学查房

1、感染性休克(xik)患者的液体管理主持人：护士长指导(zhdo)教师：孙艳梅责任护士:王雪丽查房内容：感染性休克患者的护理查房形式：三级查房查房地点：护办室参加人员：护士长，责任护士1人，主管护师1人，护师人，护士人共十六页知识(zh shi)链接护士长：感染性休克，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休

2、克或脓毒性休克感染性休克是较常见的危重急症，是严重的全身性病态综合征，是在原发病(f bng)的基础上发生的急性微循环障碍，有效循环血量不足及组织血液灌注减少，继而造成组织缺血、缺氧、代谢紊乱及全身脏器功能受损，病势凶猛，死亡率高。因此严密细致的临床观察及有效的护理显得尤为重要共十六页病情(bngqng)介绍王雪丽：患者杨开宇、男性、66岁；主因“颅脑外伤术后意识不清1年余”入院。患者于2013.10.19日因高处坠落致头部外伤入住我科，后病情变化急诊入手术室行双侧开颅清除脑内血肿+右侧额颞骨骨瓣减压术，经治疗(zhlio)病情无明显好转，多次反复住院。目前诊断明确：1.颅脑外伤术后；2.右侧

3、额颞部颅骨缺损；3.肺部感染； 4.左肩关节半脱位。患者于昨日10:40出现呼吸浅快，面色发绀，心率加快，血氧饱和度下降，予以吸痰、面罩吸氧、翻身拍背等处理后症状未见缓解，且患者意识障碍进行性加深，与患者家属沟通后，急入手术室行插管抢救术，待患者呼吸平稳后，行“右侧锁骨下深静脉穿刺术”及“气管切开术”，术后入ICU监护治疗(zhlio)，予吸氧、监护、呼吸机辅助通气，消炎、抑酸、补充能量、抗癫痫、雾化吸入等对症治疗(zhlio)。 共十六页知识(zh shi)链接护士长：感染性休克的基本机制为血管(xugun)收缩舒张调节功能异常，以体循环阻力下降、心排血量增加、肺循环阻力增加和心率改变为主要

4、特点。临床上，往往以循环容量的改变为早期主要表现，常表现为循环容量的不足。与失血性休克不同的是，这种循环容量的改变不是容量已经丢失至循环系统之外，而是仍然保留在血管(xugun)内。所以，单纯的容量补充常不能纠正感染性休克。在严重感染性休克时，尽管在足够的液体复苏的条件下，心排血量明显增加，但血压下降，应用去甲肾上腺素可以收缩外周血管(xugun)使血压升高，虽然在一定程度上减少了心排血量，但组织灌注可以得到明显改善。共十六页治疗(zhlio)孙艳梅：患者系老年男性，既往颅脑外伤病史在我科手术治疗，治疗后长期昏迷，植物生存状态，反复发热，病情明确，患者现出现呼吸急促，血氧饱和度下降(xijin

5、g)，血压下降(xijing)内环境严重紊乱，考虑因长期发热引起感染性休克症状，治疗上积极抗休克、消炎、补液、纠正内环境、改善呼吸等综合对症处理。共十六页护理(hl)体检王雪丽-查体：T:37.3、P :82次分、R: 22次分、BP :112/70mmHg，呼吸(hx)平稳，神志浅度昏迷，面容消瘦，全身皮肤干燥、松弛，有自主睁眼，有睡眠觉醒周期，右侧额颞部颅骨缺损，面积约810cm2骨窗内陷约2cm，头部手术切口愈合良好，双侧瞳孔直径约3.0mm，光反射灵敏，鼻腔见鼻饲胃管，颈部无明显抵抗，气管切开通畅，颈静脉无怒张，心率82次分，律齐，两肺呼吸(hx)音粗糙，腹软，肝脾肋下未及，脊柱无畸形

6、，四肢消瘦，肌肉萎缩明显，神经系统检查：角膜、提睪反射存在，病理反射未引出。 共十六页原因(yunyn)分析孙艳梅：1.致病菌：引起感染性休克的病原体有细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌(zhnjn)及寄生虫等。感染性休克的致病菌以革兰阴性菌为主。而20世纪80年代末以后革兰阳性菌引起感染性休克的机会显著增多。在感染部位中，以肺部感染最多，多为院内或社区获得性感染，其它依次为腹部、尿道、皮肤软组织和其它部位感染。共十六页原因(yunyn)分析2.宿主因素：对感染性休克(xik)的发生有重要影响。多种导致机体免疫受损的因素可增加感染性休克(xik)的危险性，如老年、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力

7、恢复较差者、营养不良、嗜酒、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期应用免疫抑制剂及广谱抗菌药物、先天或获得性免疫缺陷、放射治疗、化疗等。此外，长期留置导尿管或静脉导管等侵袭性操作也极易继发感染性休克(xik)。共十六页原因(yunyn)分析3.特殊类型的感染性休克：中毒性休克综合征（TSS）是由细菌毒素引起的严重(ynzhng)症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起共十六页护理(hl)措施护士长：下面请大家谈谈该病人的护理措施邱慧：（一）气体交换受损与肺部感染、肺萎缩、通气/血流比例失调等有关。1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病

8、情观察：观察呼吸状况，判断(pndun)呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 共十六页护理(hl)措施吴燕：（二）体液不足 与高热、禁食等有关 补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态(dngti)观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细

9、血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。共十六页护理(hl)措施杨伟威：（三）组织灌流量改变(gibin)与循环血量不足、微循环障碍等有关安置休克卧位：中凹卧位快速足量及时补充血容量应用血管活性药物：联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察共十六页护理(hl)措施黄文慧：（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有

10、无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分(shufn)：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。共十六页护理(hl)措施朱静雅：（五）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与长期卧床等有关。 1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善(tushn)固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。共十六页护理(hl)评价护士长：该病人在我科住院期间休克及时得到纠正，感染得到有效控制，护理措施(cush)落实到位，未发生与此相关的并发症。今天的护理查房圆满结束，希望大家继续学习相关知识，更好地进行护理工作。共十六页内容摘要感染性休克患者的液体管理。查房形式：三级查房。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。吴燕：（二）体液不足 与高热、禁食等有关