重症医学科运用PDCA循环降低ICU失禁性皮炎发生率品管圈QCC持续质量改进成果汇报

降低ICU失禁性皮炎发生率医科大学第二医院重症医学科圈名与圈徽爱惜优----谐音:ICU，爱惜you心--责任心、细心、耐心心电图----医护人员用精湛的技术守护生命、延续生命小组概况主题评价项目上级政策（0.16）可行性（0.32）迫切性（0.28）圈能力（0.24）总分顺序选定提高ICU患者床头抬高的正确率6.49.68.48.6433.044提高气管插管患者口腔护理合格率6.089.67.848.1631.685降低ICU患者失禁性皮炎的发生率814.721411.0447.761提高ICU医护人员洗手的依从性7.3611.528.967.6835.522降低ICU护理文书书写的漏填率7.3610.248.967.6834.243评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行普通需多个单位配合没听说过3可行迫切需一个单位配合偶尔告知5极可行极迫切能自行解决常常提醒一、主题选定降低ICU失禁性皮炎发生率课题背景宋娟.蒋琪霞.王雪妹.不同护理措施预防重症患者失禁相关性皮炎的对比研究[J]．中华护理杂志，2016，51（1）：62-65.陈慈玉.黄勤兰等.3M皮肤保护膜联合造口粉预防大便失禁相关性皮炎的效果观察[J]．现代临床护理，2015,14（5）：51-53.刘欢．宁宁．失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展[J]．护士进修杂志，2013，28(10)：878—881.ThibaultR，GrafS，ClercA，etal.DiarrhoeaintheICU：re-spectivecontributionoffeedingandantibiotics［J］.CritCare，2013，17（4）：R153.DoughtyD，JunkinJ，KurzP，etal.Incontinence-associatedder-matitis：consensusstatements，evidence-basedguidelinesforpreventionandtreatment，andcurrentchallenges［J］.JWoundOstomyContinenceNurs，2012，39（3）：303-315.LangemoD,HansonD.HunterS,etal.Incontinenceandincontincncc-associateddermatitis,AdvSkinWoundCare,2011,24(3):126-142ICU失禁性皮炎的发生率平均达45%课题背景回顾2013-2015年失禁性皮炎发生率

制表人：祁蕊制表时间2016.3.6

时间项目201320142015合计失禁患者437468185IAD患者304447121所占百分率69.76%59.45%69.11%65.40%

制表人：祁蕊制表时间2016.3.6

国内外平均水平45%课题理由降低压疮、CAUTI并发症缩短住院时间降低了住院费用提高了工作效率节省人力成本降低了医疗纠纷提高了患者满意度改善了医疗质量患者护士医院名词定义文献：宋娟.蒋琪霞.王雪妹.不同护理措施预防重症患者失禁相关性皮炎的对比研究[J]．中华护理杂志，2016，51（1）：62-65.陈慈玉.黄勤兰等.3M皮肤保护膜联合造口粉预防大便失禁相关性皮炎的效果观察[J]．现代临床护理，2015,14（5）：51-5刘欢．宁宁．失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展[J]．护士进修杂志，2013，28(10)：878—881宋娟，王雪妹，住院失禁患者失禁性皮炎发生的相关因素分析［J］.实用临床医药杂志，2014，18（20）：77-80.GrayM，BlissDZ，DoughtyDB，etal．IncontinenceassociatedDermatitis:AConsensus［J］．JWoundOstomyContinenceNurs，2007，34(1):45．失禁性皮炎:（IncontinenceAssociatedDermatitis,IAD）是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎。名词定义中度中度发红，皮肤剥脱，大小水疱或小范围部分皮层受损重度皮肤变暗呈深红色，大面积皮肤剥脱受损、水疱或渗出轻度轻度发红和不适伴真菌感染受损区域出现红色斑点IAD=100%×失禁性皮炎患者数失禁患者数失禁性皮炎（IAD）发生率衡量指标二、计划拟定改善前流程图三、现状把握三、现状把握对2015年9月-2016年2月ICU失禁病人进行回顾性调查制表人：祁蕊制表时间：2016.3.14三、现状把握IAD发生率均高于文献报道发生率45%调查内容2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月病人总数（人）466569636860失禁（人）8913141312失禁性皮炎（人）567888失禁性皮炎发生率62.50%66.70%53.85%57.14%61.54%66.70%合计371704260.00%三、现状把握大便所致失禁IAD占主要比例失禁类型发生频次累计频次累积百分率（%）大便失禁363685.71尿失禁33992.86尿管漏尿24197.62混合型142100对2015年9月-2016年2月ICU病人IAD类型进行回顾性调查分析(n=42)三、现状把握轻、中度IAD为本次活动改善重点IAD程度例数累积例数累积百分比（%）轻度202055.56中度103083.33重度43494.44伴真菌感染236100对2015年9月-2016年2月期间IAD严重程度调查情况如下(n=36)：四、制定目标改善重点:85.71%×83.33%=71.42%目标值:现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=60.00%-（60.00%×71.42%×64%)=32.57%圈员段萌帅蕊史梁康郝娟君分值5333313533平均值32/10=3.2评分标准能自行解决问题需要一个人配合需多人配合参考分值531圈能力=3.2/5×100%=64%制表人：祁蕊制表时间：2016.4.12人病情治疗与失禁冲突时选择病情护士处理大便不及时IAD的护理流程不完善缺乏IAD监管指标医生护士患者物法环排便功能丧失组织耐受力差饮食用品冰毯无评估工具环节环境失禁性皮炎发生率高五解析医生对皮肤重视程度不足护士工作量大专业知识缺乏操作不规范

病情危重机械通气使用镇静剂意识障碍年龄大蛋白低水肿菌群失调肠内营养使用不当饮食不洁IAD护理用具选择不当IAD护理用具缺乏

冰毯机使用不当

清洁方法不当

评估方法不正确制度流程PH改变增加皮肤摩擦力尿素氮等物质刺激皮肤要因确认评价表人病情治疗与失禁冲突时选择病情护士处理大便不及时IAD的护理流程不完善缺乏IAD监管指标医生护士患者物法环排便功能丧失组织耐受力差饮食用品冰毯无评估工具环节环境失禁性皮炎发生率高五解析医生对皮肤重视程度不足护士工作量大专业知识缺乏操作不规范

病情危重机械通气使用镇静剂意识障碍年龄大蛋白低水肿菌群失调肠内营养使用不当饮食不洁IAD护理用具选择不当IAD护理用具缺乏

冰毯机使用不当

清洁方法不当

评估方法不正确制度流程PH改变增加皮肤摩擦力尿素氮等物质刺激皮肤病情危重

菌群失调

肠内营养使用不当IAD护理用具缺乏

清洁方法不当

无评估工具缺乏IAD监管指标IAD的护理流程不完善

真因验证一：病情危重判别标准失禁患者的APACHE-Ⅱ评分APACHE-Ⅱ评分>15分为危重患者ParajuliBD,ShresthaGS,PradhanB,etal.ComparisonofacutephysiologyandchronichealthevaluationⅡandacutephysiologyandchronichealthevaluationIVtopredictintensivecareunitmortality[J].IndianJCritCareMed,2015,19(2):87.小组调查了2015年9月-2016年2月失禁性皮炎患者的APACHE-Ⅱ评分(n=36):项目APACHE-Ⅱ<15分APACHE-Ⅱ≥15分发生IAD例数2313占百分比（%）63.8936.11山西医科大学第二医院重症医学科非真因爱惜优圈判别标准文献循证现场查检

真因验证二：菌群失调调查了2015年9月-2016年2月失禁患者发生菌群失调情况（n=70）：项目发生未发生合计人数492170所占百分比（%）70.0030.00－山西医科大学第二医院重症医学科真因爱惜优圈判别标准文献循证现场查检专家委员会提出C级建议：血流动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（<24h）给予适量的EN。—何振扬.欧洲肠内肠外营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J].中华普通外科学文献.2010,4（2）：173-175项目发生IAD未发生IAD合计肠内30636所占百分比83.33%16.67%－ICU患者EN期间腹泻发生率为48.6%-89.0%，可见ICU肠内营养患者是腹泻的高危人群

—危娟.林凤英等.ICU患者肠内营养液期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志，2015,50（8）：954-958调查了2015年9月-2016年2月失禁性皮炎患者肠内营养情况（n=36）：山西医科大学第二医院重症医学科真因爱惜优圈真因验证三：肠内营养使用不当判别标准2015年失禁性皮炎专家共识清洁方式患者现场确认2015专家共识

真因验证三：清洁方式不当结束高危IAD患者大便后取清洁用物放于易取处（卫生纸、湿巾、尿垫等）卫生纸用力擦拭大便放于污染尿垫上用湿巾擦拭皮肤再次用卫生纸擦拭，保证皮肤干净干燥污染尿垫弃去，将干净的尿垫铺于患者臀部取舒适体位科室清洁大便流程判别标准2015年失禁性皮炎专家共识清洁方式现场查检内容观察次数执行次数正确率（%）每天或在每次大便失禁后清洗4224.76力度温和，尽量减少摩擦，避免摩擦/用力擦洗皮肤4237.14避免普通（碱性）肥皂423890.48使用一块柔软的一次性无纺布4212.38清洗之后若有必要则用温和的方式使皮肤变干4224.76现场调查2016年4月20-25日期间护士处理大便情况（n=42）：结论：1.皮肤的摩擦力增高2.皮肤潮湿山西医科大学第二医院重症医学科真因爱惜优圈

真因验证三：清洁方式不当判别标准科室有IAD评估工具2016年4月16日小组调查了目前科室所有的评估工具疼痛评分跌倒评分坠床评分管路脱出评分烫伤评分压疮评分肌力（MRC）评分镇静评分（RASS）评分营养风险筛查（NRS-2002）评分日常生活能力评分（Barthel）格拉斯昏迷评分量表科室现有评估工具科室内无IAD专业评估工具山西医科大学第二医院重症医学科真因爱惜优圈

真因验证四：无评估工具判别标准科室有IAD质量控制标准现场调查质控中没有IAD的相关内容及标准山西医科大学第二医院重症医学科真因爱惜优圈

真因验证五：缺乏IAD监管指标判别标准2015年专家共识中IAD防治流程IAD防治护理用具满足患者的需求科室缺乏具体的预防及处理流程专家共识建议真因验证七：IAD护理流程不完善，缺乏护理用具科室流程真因验证七：IAD护理流程不完善，缺乏护理用具IAD护理用具保护吸收类科室现有的IAD相关护理用具缺乏，无法满足临床需求山西医科大学第二医院重症医学科真因爱惜优圈收集类用具真因监管力度不足科室内无评估工具营养液喂养方式不当清洁方式不当IAD护理流程不完善缺乏护理用具菌群失调六、对策拟定七、对策实施与检讨PDACP对策一医护联合干预医护一体化临床护理模式的构建1PDACD对策一：医护联合干预医护一体化小组的建立护士组长张艳护士组员宋墨君护士组员施晓红护士组员张莎PDACD对策一：医护联合干预医生经验用药3天通知医生选用止泻药物+谷氨酰胺颗粒+双歧杆菌+酪酸梭菌等联合使用医生对患者进行全面评估口服或鼻饲活性乳酸菌饮品腹泻是否继续按原方案实施腹泻

是医护一体化留取便培养选用谷氨酰胺颗粒+双歧杆菌等继续观察随时沟通补充肠道益生菌口服或鼻饲活性乳酸菌饮品根据结果合理使用抗生素否菌群失调干预流程乳酸菌是人体肠道内很重要的生理性益生菌，对肠道内腐败菌的生长繁殖有明显的抑制作用。活性乳酸菌饮品中含有大量对人体肠道很重要的活性乳酸菌，其含有的活性乳酸菌有改善肠道环境，促进消化、增强机体免疫力等功效，通过维持肠道内的微生态平衡，纠正肠道功能紊乱而起到预防腹泻的作用。－肖春莲，徐丽丹，方梅.益生菌预防机械通气患者肠内营养相关性腹泻(J).护理实践与研究，2013，10(4):51-52.验证结果PDACCPDACA调查了2016年4月-2016年9月失禁患者发生菌群失调情况（n=40）：项目发生未发生合计人数192140所占百分比（%）47.5052.50－对策有效七、对策实施与检讨PDACP对策二规范流程实施监测规范科室营养液使用流程21实施营养液监测医护一体化合作制定方案选择合适的喂养方式肠内营养液以25-50ml/h泵入（每12-14h增加25ml/h）（最大速率为100-125ml/h）首次EN者予糖盐水/温开水以25ml/h速率泵入入院患者24h内进行营养评估是与医生沟通，改变营养方式腹泻否喂养4h后暂停1h≥100ml停止喂养，胃肠减压检查胃残余量（GRV）

<100ml继续喂养腹泻是通知医生，更改方案同时预防IAD的发生否利用肠内营养监测表评价继续实施肠内营养规范科室营养使用流程PDACD对策二：规范流程实施监测NRS2002营养风险筛查表进行评估2、医护一体化小组制定营养液使用监测表PDACD对策一：肠内营养使用不当验证结果改善后查检使用肠内营养患者的IAD发生率由原来的83.33%降低为46.15%（n=13）制表人：祁蕊制表时间：2016.7.10PDACC项目发生IAD未发生IAD合计肠内6513所占百分比（%）46.1538.45－PDACA对策有效七、对策实施与检讨PDACP对策三制定清洁大便流程并培训考核制定科室正确的清洁大便流程12多种形式培训并进行考核改善前PDACD对策三：制定清洁大便流程、培训考核结束高危IAD患者大便后取清洁用物放于易取处（卫生纸、湿巾、尿垫等）卫生纸用力擦拭大便放于污染尿垫上用湿巾擦拭皮肤再次用卫生纸擦拭，保证皮肤干净干燥污染尿垫弃去，将干净的尿垫铺于患者臀部取舒适体位改善后高危IAD患者大便后及时处理取清洁用物放于易取处（卫生纸、温开水、柔软尿布等）卫生纸轻柔擦拭大便放于污染尿垫上用温开水冲洗皮肤使用柔软尿布轻拍和轻擦拭的方法使皮肤变干污染尿垫弃去，将干净的尿垫铺于患者臀部取舒适体位结束多种形式培训PDACD培训对策三：制定清洁大便流程、培训考核验证结果调查2016年7月04日-2016年7月08日期间护士处理大便情况（n=36）制表人：祁蕊制表时间：2016.7.28PDACC验证结果PDACCPDACAPDAC小组对护士IAD相关知识的培训前和培训后的成绩对比如下：对策有效七、对策实施与检讨PDACP对策四制定ICU评估制度、研制IAD的评估工具修定科室失禁相关性皮炎的评估制度21将IAD纳入ICU的患者风险评估表4对ICU护士进行IAD风险评估表的培训3专业的《IAD评估表》验证中1.制定ICUIAD上报制度和评估制度PDACD对策四：制定评估制度、选择合适的评估工具2.选择合适的IAD风险评估工具纳入科室的风险表PDACD对策四：制定评估制度、选择合适的评估工具仇晓溪，贾静，徐晶晶.失禁相关性皮炎风险评估量表在失禁患者护理中的应用［J］.中国临床护理，2015,7（6):471-473.PAT评估工具3.对ICU护士进行IAD风险评估表的培训PDACD对策四：制定评估制度、选择合适的评估工具验证结果对2016年6月-9月期间ICU住院患者的IAD评估表进行调查PDACC查检科室四个月187例患者的风险评估表，评估率达100%查检科室13例失禁患者的评估表，评估率达100%PDACA对策有效七、对策实施与检讨PDACP对策五制定IAD患者管理制度制定科室IAD患者管理制度21制定科室IAD质量控制标准1.制定管理制度PDACD对策五：制定IAD患者管理制度2.制定科室IAD质量控制书，对发生IAD进行根因分析并追踪PDACD对策五：制定IAD患者管理制度验证结果PDACCPDACA质控项目应质控次数（次）实际质控次数（次)落实率（%）护理文书3131100VAP预防措施执行率6262100核心制度66100压疮发生22100失禁性皮炎1313100手卫生（次/人/天）1351351002016年4月-9月科室质控进行查检，落实率达100%对策有效七、对策实施与检讨PDACP对策六制定护理流程、研制护理用具制定适合的失禁相关性皮炎流程图21设计适合ICU患者IAD收集装置完善IAD防治流程D改善前流程图改善后流程图PDAC设计适合ICU患者IAD收集装置使用说明1.伞状气囊充气压力为肛管静息压，压力为4.0-9.3kpa，伞状气囊长度约为直肠内括约肌长度,直肠括约肌长度为2-4cm,因此此处注入气体约50ml2.伞状气囊每2小时充气并放气一次，以保证直肠括约肌的收缩功能3.肛管的材质使用软硅胶塑料管，肛管的内径29-30mm4.肛周气囊注入气体为25-30ml，防止粪便漏出及固定肛管的作用5.冲洗管是将糊状便转化为稀水样便进行有效的引流6.引流袋为收集大便装置PDACD对策六：制定科室的护理流程和护理用具直肠伞状气囊伞状气囊充气口引流袋肛周气囊充气口冲洗管肛管肛周气囊3.设计适合ICU患者IAD收集装置直肠PDACD对策六：制定科室的护理流程和护理用具验证结果调查科室2016年4月-2016年9月期间IAD的发生率PDACCPDACA制表人：宋墨君制表时间：2016.9.102016年6月始ICU失禁性皮炎发生率接近目标值32.50%，达到要求对策有效八、效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%

=（32.50-60.00）/（32.57-60.00)×100%=100.26%制表人：祁蕊制表时间：2016.8.13制表人：王萌制表时间：2016.