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文档简介

台儿庄区医疗救助档案 街道（镇） 居委会（村） （患者姓名）医疗救助申请表年 月 日目 录1、台儿庄区城乡医疗救助申请审批表2、身份证复印件3、医疗费用结算单、发票复印件4、农商银行卡复印件（注明持卡人姓名）5、五保低保建档立卡扶贫户证件复印件 备注：本表内容必须填写完整，家庭类别为：特困供养、城乡低保、建档立卡扶贫户 台儿庄区城乡医疗救助申请审批表姓 名性别家庭类别联系电话家庭住址身份证号患病名称就诊医院级别住院号申请理由本人同意相关部门对本人家庭收入、生活收入、健康状况等进行调查核实，所提供材料如有不实，愿放弃接受救助的权利。申请人或代办人签名： 年 月 日镇（街）医院意 见经办人（签字）： 审核人（签字）： 镇（街）医院盖章 年 月 日区医疗保障局审批意见经审核，建议给予城乡医疗救助 元。经办人（签字）： 审核人（签字）：

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