(完整word版)血管外科诊疗常规

1、（完整word版）血管外科诊疗常规 血管外科疾病诊断治疗常规颅外血管病变脑的血液供应来自双侧颈动脉,椎动脉及锁骨下动脉。颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(TransielfIschecnicAttackTIAs)及脑卒中。外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。:L、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致,其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断:1中老年，有动脉硬化病史或三高(高血脂、高血压、高血糖)史。2短暂性一过脑缺血发作(TIA)，持续几分钟到30，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍.运动障碍：对侧面瘫或单

2、肢瘫(上肢或下肢),肢体肌无力,运动失灵。感觉障碍：受累肢体沉重感,感觉减退，或丧失。视觉障碍:一侧眼一过性黑蒙,部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕(.AmamrosisFugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。3症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较,操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶.辅助检查：彩色超声Doppler检查，可见颈动脉直径，有无

3、狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度.经颅超声检查(TCD)。OPG眼球体积描记法有条件作。头颅CT或MRISPECT可了解脑供血状况是一种功能检查。术前查DSA主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质治疗：药物治疗适应证：1颈动脉狭窄50%。2无症状性颈动脉狭窄。3病人情况差，不允许手术或不愿手术。药物：抗血小板药物-Aspirin150300mgQDPGI1静点培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素2.降脂药颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜硬化斑块,其表面不规则或溃疡形成是血小板聚积的好发部位,也是栓子形成脱落致栓塞的来源。适应症：有症状：有

4、TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者，合并下列任一症状.颈动脉狭窄70以上。2颈动脉狭窄50,斑块系软斑块或有溃疡。3颈动脉一侧50%，一侧完全阻塞。4有脑供血不足史合并以下一种。双侧颈动脉病变，一侧70或全阻塞，一侧50。无症状:有同侧脑梗,颈动脉狭窄50%.颈动脉70%.（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压,或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。药物治疗无效（狭窄在加重）术前准备：完成病史及各项检查、诊断明确。全麻术前准备。Metas试验，据具体情况决定（1）狭窄80%可避免作（2）颈动脉斑块为软班块或溃疡者（3）双侧颈动脉狭窄，手术对侧颈动脉狭

5、窄超过80%，或全阻塞者，禁止作手术侧Metas试验4备血200400cc颈动脉内膜剥脱并发症血栓形成血肿脑梗塞或脑出血术后处理1.观察周身生命体征2.检查12对颅神经及病理症3.注意伤口有无出血、血肿4.抗血小板药物、抗凝药5.必要时复查CT或SPECT颈动脉狭窄扩张及支架植入术(详见微创一章)颈动脉内膜剥脱术1麻醉：局麻、全麻。2颈部切口，在甲状软骨水平，斜或横。3显露颈动脉，避免损伤，耳大神经、付神经、迷走神经、吞咽神经、舌下神经、膈神经、交感神经。4避免刺激颈动脉窦5.术中用静脉肝素70100p/kg,在动脉阻断前15.6阻断颈总动脉，颈内外动脉，尽可能彻底内膜剥脱，固定内膜与外膜,以

6、免形成活瓣。放松颈动脉阻断钳次序应注意颈总、颈外、颈内动脉。术中转流适应症;颈内动脉返压40mmHg。术前未行Metas试验.颈动脉狭窄70%。双颈动脉病变手术对侧颈动脉狭窄90%甚至全阻塞者。动脉切开缝合时，如动脉直径4mm者，需用补片。切口置双腔二根引流管，或一根引流管，一个引流片。2、椎动脉狭窄 #（完整word版）血管外科诊疗常规解剖：椎动脉起源于锁骨下动脉的第一段，是锁骨下动脉的第一分支，在颈部仅有一小段游离,随即向上经6个颈椎横突孔，再经枕骨大孔进入颅内，在桥脑肤侧两侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎基底动脉系统供应大脑后2/5部分,丘脑后半部、脑干和小脑占供脑血流1015%.症状：非大

7、脑半球性短暂脑缺血发作（NonhemisplericTransient1schemicAttacks）表现为头昏、昏厥、视力模糊，走路不稳,无有确定位症，提示椎基动脉供血不足.表示脑干或后脑循环机能障碍。症状常因体位改变而诱发，因此发病机理与血流减少有关。临床表现非大脑半球性即后脑循环缺血症状也可产生运动系统障碍，常为双侧和非对称性。诊断要点：1有视力模糊、复视、眩晕、昏厥等非大脑半球脑缺血史.有TIA，stroke（脑中风）史，或脑梗塞史有咼血压、糖尿病及咼血脂史.3神经系检查无定位体症.眼底检查，有动脉硬化症.TCD检查，经枕窗可检测椎动脉、颅内段、基底动脉、小脑下动脉血流方向及有无狭窄.

8、DSA检查主动脉弓造影，可显示椎动脉起始部有无狭窄或阻塞，椎动脉血流方向CTA检查。手术适应症:双侧椎动脉狭窄引起椎基底动脉供血不足者.颅外多支病变有颈动脉及椎动脉均有狭窄，但颈动脉不能重建时。手术治疗:腔内介入治疗椎动脉内膜剥除术椎动脉、颈动脉吻合术，将椎动脉于锁骨下动脉开口处切断后与颈总动脉端侧吻合术.椎动脉颈动脉间人工血管或大隐静脉架桥术.椎基底动脉短暂脑缺血,可导致同侧颅神经小脑异常，伴对侧躯干、肢体感觉运动障碍，TIA2030。临床表现为：1.运动障碍：偏瘫,四肢瘫，构音困难。2.感觉障碍：肢体或口面部,感觉障碍，眩晕及听力丧失3.视觉障碍：双目失明，偏盲复视.4.共济失调:步态不稳

9、，眩晕，眼震,恶心。(完整word版)血管外科诊疗常规(完整word版)血管外科诊疗常规（完整word版）血管外科诊疗常规 # 3、颈动脉瘤部位:颅外颈动脉瘤，真性者，在其颈动脉分叉处是常见的，其次是颈内动脉瘤，颈外动脉瘤最少见.动脉瘤的部位，随病因而变，如动脉硬化性颈动脉瘤发生在或靠近颈动脉分叉处，而盲伤通常在颈内动脉的高位颈部。病因:颅外颈动脉瘤原因很多，过去50年前，常见病因是梅毒、结核和其他感染,现今少见。取而代之是夹层（分层），动脉硬化,创伤和过去颈动脉手术史。1在颈前侧方，搏动性包块,有杂音。2颅神经受压,小动脉瘤无症状，大动脉瘤压迫症状,有声音嘶哑，压迫交感神经致霍纳氏综合征，压

10、迫臂丛神经致肢体麻木。压迫气管致呼吸困难，压迫食道致吞咽困难。3疼痛，面部、眶后、耳后、头痛，可放射,动脉分层可致严重颈部、眶后、偏头疼。4脑缺血，中枢神经障碍：（1）由于颈动脉瘤，增大压迫颈内动脉。（2）头部位置变动时，颈动脉血流减少。（3）动脉瘤壁内栓子脱落致脑栓塞.5出血。现在颈动脉瘤出血少见，早年有从咽、耳、鼻处出血者，可以大量出血致命。诊断:1彩超：可显示动脉瘤的大小及瘤内有无血栓，瘤体与颈总,颈内、外动脉的关系.2CTA.MRI：无创，能清晰显示颈动脉各分支及其动脉瘤大小、形态、有无血栓，有无分层及对颅内血供的影响.X光片。颈动脉造影:需连续快速摄片，可清楚显示动脉远近端通畅情况,

11、是手术前必需的诊断检查方法。治疗：目的是为预防来自颈动脉瘤内血栓，栓塞引起永久性神经损害，为此，最好方法是动脉瘤切除,动脉瘤重建,但是，这个目标不是总能达到的。颈动脉结扎术：在感染性动脉瘤或者是动脉瘤上段无法阻断，估计已达颅内时。或者动脉瘤破裂，无法重建者。严重并发症：颈动脉结扎导致脑梗塞、脑缺血、偏瘫，甚至呕吐。预防：手术前Metas试验训练颅内侧支，Cross-billing,并可由Angiography或者TCD进行检查，了解侧支是否充分。术中测量颈内动脉反压(阻断颈总动脉,颈外动脉，导管由颈总动脉插入侧颈内动脉测压)如颈内动脉反压在6070mmHg,说明测支已建立充分，结扎该侧颈动脉是

12、安全的，不致产生缺血性神经症状.如果颈动脉结扎后，脑灌注不足,需行颅内、颅外动脉架桥术，颞动脉与大脑中动脉架桥术。2颈动脉包裹术:当动脉瘤切除、结扎均不可施行时，可控制动脉瘤膨胀，可限制破裂危险。但不能减少瘤内血栓脱落栓塞的危险。3颈动脉瘤切除术:可在常温下，Metas试验能耐受20的手术。术中转流。低温麻醉，减少脑代谢，行脑保护，可延长阻断时间34倍.术后处理：1注意脑损伤，神志,神经症状。2伤口出血、血肿。3抗凝治疗。4抗血小板药物.腔内治疗。4、颈动脉体瘤Carotidbodytumors颈动脉体是位于颈总动脉分叉部位的化学感受器,附在分叉血管的背面外膜。血供多数来自颈外动脉.颈动脉体瘤

13、为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2,PCO2和PH值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高，系长期缺02刺激颈动脉体的不断代偿所致。临床诊断：女：男是3:1,女性占优势(家族性，无性别区别),5%是双侧性.常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领口紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋.术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。 （完整word版）血管外科诊疗常规2颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。3肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。4Angiogra

14、phy示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干.5.CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。鉴别诊断：淋巴瘤转移瘤颈动脉瘤甲状腺病变颌下腺肿瘤颈交感神经瘤颈神经鞘瘤淋巴TB腮裂囊肿治疗手术治疗适应症：一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。颈动脉体瘤有恶变倾向.禁忌症：周身情况差,不能耐受手术。（心脑肺肾）对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时.手术方式：颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。颈动脉体瘤切除,颈外动脉结扎切除颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈

15、外动脉重建术。颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。手术前准备及术中注意:1.术前Metas试验：（完整word版）血管外科诊疗常规目的：压迫颈总动脉，试验并促进Willis环开放，建立良好脑侧支循环，增加阻断颈总动脉后脑缺血的耐受性和安全性。方法：在锁骨上方，胸锁乳突肌内侧扪到颈总动脉搏动后，对准颈椎体方向压迫跳动颈总动脉直至A搏动消失，由5开始逐渐增加直到耐受1520至，不出现头疼、昏等不适.术中注意：避免损伤颈内V，迷走神经，舌下神经，交感神经。术后注意：严密观察病人神志,血压呼吸脉搏，体温及病理症.注意体位，勿使血管受压

16、。注意伤口出血，尤其要观察有无血肿。吸。2.抗凝药物使用：（1）如未行颈动脉重建者不必使用。（2）术中行颈动脉重建，或估计术中血管受挤压过术后用肝素100p/kg2/日或低分子肝素。如术前血压过高，该用降压药物.注意颅神经有无损伤，必要时用脑保护措施。一般抗菌素使用三天,根据具体情况定。5、锁骨下动脉窃血综合征定义：锁骨下动脉起始部狭窄或阻塞、致同侧椎动脉逆流,引发脑及上肢缺血症状1、脑供血不足引起的症状：头晕、眼蒙、视力下降，TIA，构音不清病理征：共济失调和面瘫.2、肢体供血不足症状：患侧上肢感凉、疼痛运动后加重,脉弱，BP低于健侧20mmHg.诊断要点:1、桡动脉搏动消失，双侧桡动脉膊动

17、不同步2、双上肢BP差20mmHg以上3、Javidtest（+）4、锁骨上区杂音（病侧）5、神经系统症状6、TCD检查示同侧椎动脉逆流7、束臂试验（+）（完整word版）血管外科诊疗常规（完整word版）血管外科诊疗常规 # 8、DSA试验，可见椎动脉逆流，锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞9、SPECT检查示脑供血不足鉴别：与其他上肢缺血性病:动脉硬化性，血管痉挛性，TOS，动脉自身性疾病，创伤，心源性栓塞，产生各种上肢缺血症，动脉微栓，双上肢BP相等。治疗：1、颈动脉锁骨下动脉人工血管大隐静脉架桥2、颈动脉锁骨下动脉端侧吻合3、腋腋人工血管架桥术4、PTA二、动脉瘤1、腹主动脉瘤病因：腹主动脉瘤

18、AAA:遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱,形成动脉扩张,动脉瘤形成。当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉之50%时，定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡.常见AAA为65%,TAA为19%,腹主动脉+骼A13%,TAA2%骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。主动脉瘤发病率50/10万,非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%,颈动脉瘤少4%,内脏A瘤、肾动脉瘤更少.股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位,介入治疗入口,吸毒进入部位）临床表现:根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况,如结缔组织病、高血压和毒

19、品注入呈现其临床表现.总之动脉瘤易破裂,血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状,或者能发现无症状状态.偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂,股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后,更复杂。体检:腹部搏动性包块,但要区别腹主动脉前方肿物,传导性搏动,或届曲主动脉,误认为是肤主动脉。辅助检查:B超:是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚.CT:较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。SpiralCT提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量. #（完整wo

20、rd版）血管外科诊疗常规MRI此CT贵，准确性同CT。静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI（如肾衰患者）.Angiography不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。1、吸烟史:比非吸烟史高5.6倍2、家属史：在手术者中，女性35%有阳性家属史，兄弟中有AAA者发生率增加18倍3、高龄4、冠状动脉病5、高脂6、COPD7、身高1、搏动性包块-可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤.2、疼痛：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，

21、巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。3、压迫症状：压迫肠道,致高位肠梗阻不适。压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水4、栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠素膜血管-肠坏死，栓肾动脉-肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血.5、破裂（略）诊断：1、腹部搏动性肿物，病史及体检。2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。3、动脉瘤的分类：按部位分：胸主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤。按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤还是动脉夹层。按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。治疗策略：有症状动脉瘤应手术治疗无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择.方法：1

22、、手术（完整word版）血管外科诊疗常规（完整word版）血管外科诊疗常规 2、腔内带膜支架置入术术前准备：病人评估：1、有无Coronaryarterydisease（CAD）,心梗史，心疼痛，Q波，室颤、心衰.2、有无COPD，肺动能。3、肾功、Cr、BUN。4、有无恶性病变.5、检测血糖、糖尿病。6、检测高血压。7、禁烟。动脉瘤的评估：各种影象学检查，评估大小、部位。手术:1、全麻。2、正中切口，或腹膜后切口。3、动脉瘤分离,无损及空肠及下腔静脉，主动脉在肾下阻断，阻断前用肝素4、人工血管置换,吻合严密，勿损及小肠。5、与双髂动脉吻合,避免损及双骼内动脉及输尿管。术后并发症及预防：心脏并

23、发症：心电监测多数心脏缺血,在术前2天内。减少心率和BP以减少氧耗，足够供氧，有效止疼。出血：常因近端主动脉吻合口和医源性静脉损伤所致，也有在左肾静脉损伤，骼静脉损伤。如是弥漫性出血，常因凝血因子缺乏,血小板减少或低所致。血液动力学:主动脉夹存在及松钳，心肘后负荷增另或减少，代酸、心失偿，由于腿灌注。所以阻断主动脉及松钳要缓解，心电监测，PCWP，用输液、麻醉，血管活性药，使用要注意心功能。医源性损伤:（1）输尿管、骼动脉解剖时（2）子宫、盆腔解剖时（3）脾，常由过度牵引所致（4）人工血管感染肾衰：注意了足够的血容量，维持心输出量和肾血流灌注，避免用对肾有毒性药胃肠并发症:肠麻痹,腹泻,乙状结

24、肠缺血发生率1.远端栓塞。8截瘫。9性功能减退10静脉血栓。TAA胸肤主动脉瘤一、定义：动脉壁破坏后形成永久性异常膨胀，扩张，屈曲延长。发生在胸主动脉和腹主动脉段的主动脉瘤及累及肾动脉以上的腹主动脉的动脉瘤均称胸腹主动脉瘤.二、病因:1动脉硬化2动脉分层中层坏死3粘液变性4感染或外伤所致三、临床表现:通常TAA无症状，或症状较微.腹痛、腹胀、背痛，在动脉瘤破裂和致死之前患者可出现较重症状。压迫症状：压迫气管、支气管压迫可产生喘鸣.压迫食道可致吞咽困难或呕血，腐蚀到12指肠，致大量胃肠道大出血。压迫肝、肝门致黄疸。压迫喉返神经致声哑,椎体受蚀致背痛、截瘫。动脉瘤体内斑块或附壁血栓脱落致下肢或内脏

25、血管阻塞、缺血。体症：腹部可扪及搏动性肿物，但肿物上缘不能扪及，有轻度压迫，在相应内脏开口区可闻及血管杂音.四、辅助检查：胸片:TAA,在胸片上,显示纵膈增宽，甚至可见动脉瘤边缘钙化影.2B超：可查见腹主动脉瘤大小、在无附壁血栓及累及腹内脏器血管情况及下肢骼动脉CT、MRI:显示动脉瘤大小、附壁血栓及动脉分层.CTA定程度代替血管造影.TEE:经食道超声显示胸主动脉瘤情况，显示夹层动脉瘤真假两腔。5动脉造影：是目前诊断动脉瘤的金标准,可显示动脉瘤大小、范围及累及脏器血管情况,侧支循环建立以及做到胸腹主动脉分型.Crawford分型I型:锁骨下动脉以及肾动脉以上，累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA。

26、口型：胸腹主动脉肾动脉以下，范围最广，累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA及双肾动脉以下.（完整word版）血管外科诊疗常规 （完整word版）血管外科诊疗常规皿型：动脉瘤位于腹主动脉，累及腹腔动脉,肠系膜上动脉及双肾动脉。五、诊断（一）通常TAA及AAA均主诉为腹部搏动性肿物,症状少，下列情况可出现症状：1压迫症状:动脉瘤增大压迫致胸闷和腹胀。2主动脉及其分支阻塞,如累及内脏动脉分支可出现腹腔动脉综合征，和肠系膜上动脉供血不足，肾动脉狭窄致肾性高血压.3动脉瘤破入邻近脏器或游离腹腔,可导致大出血如形成十二指肠瘘致急性上消化道大出血。4动脉分层致腰背部疼,截瘫和休克.（二）伴发病症状伴发病症状较多,

27、与动脉硬化有直接联系,如高血压、冠心病、肺、脑动脉硬化等.（三）诊断步骤:1病史和体检：腹部搏动性肿物，伴有或没有压迫症状。无创检查：超声多普勒，然后依次选择23项辅助检查。3动脉造影。CTA，可部分替代动脉造影。六、治疗手术指征：有症状的动脉瘤无症状的动脉瘤4cm者应手术手术前准备：同AAA术前准备全麻前准备：胃管、尿管、备血、禁烟开胸、开腹准备（手术器械）人工血管准备上匕一般AAA手术的血管要长CellSaver手术方法：改良Crawford法，间断并缩短主动脉阻断时间。2成功重建肋间动脉，腹腔动脉、肠系膜上动脉,双肾动脉及胸主动脉及双骼动脉。3仔细止血,注意内脏原位复位。4注意术中监测，

28、术中低血压时间不能太长术后并发症：1出血2血容量失衡电介质失衡，低K4凝血障碍截瘫，常由脊髓缺血所致PII吉肾衰7.COPO3、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁,称主动脉夹层.病因：高血压妊娠外伤遗传病：Marfan，Ehlers-Danlos征其他原因:巨细胞炎丄E,心内膜炎。分类：时间分：二周之内为急性二周之上为慢性二周至二个月为亚急性解剖分:DeBakeyI型：分层，从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉口型:分层局限在升主动脉皿型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为ma,累及腹主动脉为MbI型、口型又称StanberdAm型又称StanberdB诊断：急性主动脉分层临床表现：1突

29、发前胸后背剧痛,向腹部或大腿放射。2难以忍受濒死感.3高血压史。4急性下肢缺血无脉,肾、肠或脊髓缺血。5低烧。6破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管,致胸疼、呕血，胸穿有血7主动脉瓣关闭不全.检查:（完整word版）血管外科诊疗常规1胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。2TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。3CT、MRI急症进行。4Angiography评估内脏供血。慢性主动脉夹层临床表现:由于分支累及慢性夹层易产生压迫症状大的，慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPE皿主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现.胸片异常及

30、腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPEffl主动脉夹层提供择期手术时机。诊断要点：1明确夹层类型2夹层撕裂的最近入口及几个出口。3是否合并脏器缺血4分清真脏、假腔5有无合并心包填塞,血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及鉴别诊断：1肺栓塞2心梗3急腹症（腹内脏器缺血）急性胰腺炎、肠梗阻4动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）治疗：主动脉夹层自然转归预后差,50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。一、内科治疗1降血压一般在100120mmHg，可控制病变发展速度。2绝对卧床。3

31、镇静、止痛。二、手术治疗人工血管置换目的：1切除最大威胁的部位2.关闭分层的入口3.维持或再建主动脉远端及其分支血流手术适应症：1.主动壁间血肿向外扩大，主动脉直径6cm。2.主动脉夹层继续扩大3.主动脉分层致心肌缺血,内脏缺血，下肢缺血4.心包填塞5.非手术治疗难以控制疼痛禁忌症：不能耐受手术者术前准备1.全麻术准备2.急症手术准备3.大量备血CellSaver原则及方法：第一，直接处理主动脉本身病变;其二，针对缺血并发症进行治疗。第三，同时处理主动脉病变及其缺血并发症。第四，主动脉分层在急性期由于病变广泛完全置换主动脉有高风险时可以仅作保守性主动脉修复术。第五，可采用Crawford法或我

32、院血管外科改良Crawford法可大大减少手术死亡率和严重并发症发生。第六,DebakeyI可在深低温停循环下进行手术。4、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤,是严重威胁人类生命的疾病,死亡率达8.5,破裂的内脏动脉瘤可达70。脾动脉发生率最高60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤,腹腔动脉瘤，肾动脉瘤,胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤.4.1、脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%，男：女是1:4。病因:1肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。门脉高压和脾大：占1030%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。3妊娠：40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次

33、以上）有关。激素影响和局部血流动力学原因所致。 （完整word版）血管外科诊疗常规4动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素.因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。5慢性胰腺炎,伴假性动脉瘤形成。6盲伤。7感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。诊断：1通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。2有时可闻杂音（腹主动脉）。般是2cm动脉瘤，腹部扪不到。4动脉瘤破裂，出血为左上腹疼，出在小网膜囊内，25病人可有“二次出血现象。95动脉瘤破裂在妊娠期发现。CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。治疗：妊娠时动脉瘤破裂死亡率70，胎儿死亡率75%。非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25。手

34、术方法：1.近端脾动脉结扎,动脉移植。2.脾动脉二端结扎.3.脾动脉远端结扎+胰体尾部分切除.4.在腹腔镜下可行脾动脉结扎术。5.腔内脾动脉栓塞。适应症:1.脾动脉手术直径2cm大小，诊断明确就应手术。2.有症状脾动脉瘤2cm直径亦应手术。4.2、肝动脉瘤男：女是2:1,发病率占内脏动脉瘤的20%,死亡率35%。病因：1.中层退行变24%2.动脉硬化32%,也有认为是继发现象3.外伤占22%4.感染诊断：1临床症状：（完整word版）血管外科诊疗常规（1）60岁左右无症状，右上腹或剑下不适以为是胆囊炎，与饮食无关。（2）胆道压迫症状，或有黄疸。（3）胃肠道出血，胆道出血。2手术中或尸检A造影，

35、CTA治疗：肝总动脉瘤结扎或排外,可不重建，因有胃十二指肠动脉和胃右动脉侧支血流入肝,但术中仍需试验阻断后看肝的血流。近肝部位肝动脉需动脉瘤切除后重建。入肝实质肝动脉瘤需部分肝切除，或栓塞。避免损伤总胆管.4.3、肠系膜上动脉瘤发病率为内脏动脉瘤的第三位5.5%,男女差不多,死亡率15，破裂死亡率75%。病因：感染,霉菌性动脉瘤为1/2以上，链球菌、葡萄球菌、梅毒性动脉瘤。夹层动脉瘤。动脉硬化性，常是继发性。创伤，较少见。诊断：肠系膜上动脉瘤可致肠缺血，表现间歇性肠绞痛。肠系膜上动脉夹层均有症状.CT.动脉造影。治疗：肠系膜上动脉瘤单纯结扎，肠系膜下动脉和胰十二指肠下动脉和结肠中动脉形成循环。

36、短暂阻断肠系膜上动脉,观察肠管血运.肠系膜上动脉瘤切除或结扎，主动脉肠系膜上动脉架桥术。用人工血管或大隐静脉（感染性必须用大隐静脉）。用SMA动脉瘤已引起肠管缺血，可行肠切除术。4.4、腹腔动脉瘤（完整word版）血管外科诊疗常规（完整word版）血管外科诊疗常规 不常见,占内脏动脉瘤的4%。病因：动脉硬化和中层变性是主要原因，创伤性少见,霉菌性少见。诊断：1大多数腹腔动脉瘤是无症状的。2剑下不适是其主要症状（占60%）.严重时可向后背放射,亦可伴有恶心、呕吐3腹内杂音。4腹腔出血，伴剧痛，恶心、呕吐。5CT。6动脉造影。治疗：1手术切口，腹正中切口。破裂或疑有破裂者胸腹联合切口。2腹腔干结扎

37、，在腹腔动脉上主动脉与肝动脉再建。3腹腔干较长时，可行腹腔干再造。预后：破裂率1380%,死亡率达50，手术死亡率10.4.5、胃和胃网膜动脉瘤胃动脉瘤发病率是胃网膜动脉瘤的10倍，占内脏动脉瘤4%。病因:不清,仍是动脉硬化，中层变性和动脉周围炎。诊断：1破裂发生率90%，伴有出血,发生率70%,（胃肠道出血），30%出血为腹腔内出血,量大,危及生命。2原因不明的胃肠道出血行血管造影。治疗:动脉瘤结扎术，不需重建.4。6、胃十二指肠、胰十二指肠和胰动脉瘤男：女是4:1,胃十二指肠动脉瘤发病率是占内脏动脉瘤的1.5%,胰十二指肠和胰动脉瘤占内脏动脉瘤的2%。病因：1胰腺炎在胰腺假囊下发展成真性或

38、假性动脉瘤,60%胃十二指肠动脉瘤、30%胰十二指肠动脉瘤与胰腺炎有关。2肝移植术后致胰十二指肠假性动脉瘤。3动脉硬化。诊断：1临床表现:（1）剑下疼，向后背放射。（2）胰腺炎。（3）动脉瘤破裂。胃十二指肠出血，部分进入胆道、胰管（4）黄疸。2检查（1）动脉造影（2）内镜检查（3）钡对比造影（4）超声（5）CT治疗:较困难，因与胰腺有关,死亡率可高达50%.1结扎进入胰腺十二指肠动脉瘤。2当动脉瘤累及胰腺假性囊肿时，应减压内引流和外引流术。3胰动脉瘤已波及大部分胰腺时，需切胰腺及胰十二指肠切除术。4导管栓塞，有再出血可能.4。6、肾动脉瘤肾动脉瘤男、女发病几乎相同，4060岁双侧占10%,右侧

39、多见。病因:1动脉硬化。2先天性缺陷，中层变性,使弹力基质层弱.3Ehlers-DanlosSyndrome动脉易脆碎自发破裂.分型:1真性动脉瘤2假性动脉瘤3动脉分层4肾内动脉瘤真性动脉瘤：90%在肾外，75%真性肾动脉瘤是囊性，肾动脉瘤直径通常5cm,亦有报告大至9cm.棱形动脉瘤可由动脉硬化或肌纤维发育不良所致。棱形动脉瘤直径小于2cm。极少原因是由EhlersDanlosSyndrome引起，该病动脉极脆，易自发破裂。4 4 #(完整word版)血管外科诊疗常规假性肾动脉瘤:盲肠或贯通伤所致，亦可由医源性损伤，也可破裂。夹层动脉瘤：肾动脉自发分层多来自主动脉分层，分层后发生动脉瘤。动脉

40、分层发病率0.5到9，并可延伸到其分支，再建困难，盲肠能引起肾动脉分层，亦可由导管导丝引起，少见。肾内动脉瘤：肾内动脉瘤占10%，多发先天性伴有胶元病或创伤后。肾内动脉瘤可伴有肾皮质多发动脉炎。=n.I：大多数肾动脉瘤是无症状的，可由动脉造影、超声、CT、MRI发现。临床表现有破裂,高血压，疼痛，血尿。1破裂:肾动脉瘤致死性并发症是破裂.与其他腹内动脉瘤破裂一样包括卒中、腹疼、腹胀和搏动性包块，偶而可有未破裂的动脉瘤伴腹痛，腹胀不适,可认为是动脉瘤在膨胀。2高血压：肾动脉瘤可伴有严重高血压。肾动脉瘤可致动脉狭窄栓塞，肾素升高，致血压升高。也可因肾动脉瘤压迫其余肾血管，致血管狭窄血压升高。3分层

41、：由分层致肾动脉瘤伴有剧烈腹痛，血尿、急性高血压。4血尿:肾内动脉瘤可以破入肾盂，使疼痛加重，出现肉眼血尿。5排尿系统梗阻:肾动脉瘤很少引起排尿系统梗阻。治疗:适应症：1有破裂危险。2高血压。3急性分层。4其他临床症状。破裂动脉瘤：动脉瘤破裂发生率3%,死亡率10%,妊娠期破裂率达55，致死亡率高达85%。因此为预防动脉破裂，当明动脉瘤直径大于2cm时应手术.而妊娠期任何大小的肾动脉瘤均应手术。高血压：肾动脉瘤病人80%高血压，尚无定论是由肾动脉瘤致肾血管狭窄，外科治疗肾血管高血压是由于肾动脉继动脉硬化性狭窄。药物治疗失败者，即舒张压大于90100mmHg。动脉分层：动脉分层肾动脉瘤对肾有威胁

42、时，需急症手术，切除肾。其他临床表现:如CT、MRI已发现肾动脉瘤，并有腹痛，腹胀表现，药物治疗不缓解时。1正中切口，在腹腔上动脉处阻断，急症手术2单则肾动脉阻断能止血时，可松开主动脉钳（完整word版）血管外科诊疗常规（完整word版）血管外科诊疗常规 3多数情况需肾切除。4破裂动脉瘤内介入栓塞。肾动脉瘤择期治疗:1左肾可从腹膜后显露，左脐上切口。2右肾可经腹切口，或右肋缘下切口.3肾动脉修复可用大隐静脉，亦可用原位骼动脉4如肾动脉多个分支累及，需行肾切除术.5自体肾移植，可移到骼窝。6介入法,导管栓塞肾动脉瘤。肌纤维发育不良：可致肾动脉狭窄后扩张，用球囊血管成形术肾内动脉瘤：1部分肾切除。

43、2肾动脉栓塞并保肾。5、四肢动脉瘤5。1、锁骨下动脉瘤病因:1动脉变性2胸出口梗阻3创伤4动脉硬化5梅毒6囊性中层变性7结核性淋巴炎其中，3050%病人系动脉硬化性，可合并有主骼动脉瘤或其他周围动脉瘤，因此锁骨下动脉瘤病人应检查，合并存在的其他部位动脉瘤.症状：1颈、胸、肩疼痛,由急性膨胀或者破裂所致2急性和慢性血栓栓塞产生上肢缺血症状。3臂丛压迫引起上肢疼痛和神经功能障碍。4声音嘶哑由右喉返神经受压.5呼吸受阻由气管受压。6椎动脉和右颈动脉血栓栓塞TIA。7咯血由肺尖被侵蚀。也有病人无症状。体征:1锁骨上杂音。2患侧上肢脉减弱.3脉正常但有兰指综合征。4臂丛神经感觉运动神经受损。5声带麻痹。

44、6Horners综合征检查：1胸片示上纵膈肿物。CT、彩超可明确诊断.3血管造影:弓和上肢造影可了解动脉瘤的范围、大小、栓塞部位，同侧和对侧椎动脉起源，为手术作准备.外科治疗:单纯动脉瘤结扎术25可能致缺血.切口：（1）胸骨剖开，延伸切口至锁骨上窝.（2）个入球囊阻断,选用锁骨上切口。（3）锁骨中段切除，动脉瘤修复术后再将锁骨复位。动脉瘤切开，人工血管内置术。带膜支架植玫，注意勿闭塞椎动脉。股月国动脉瘤对下肢是严重威胁，发病率高,具增长趋势.股动脉瘤是周围动脉瘤中最多见的，男：女是3:1。病因：动脉硬化性，常与主骼动脉瘤合并存在2.霉菌性。3.梅毒性。4创伤性。假性动脉瘤：1医源性假性动脉瘤，

45、动脉导管插入，长期抗凝，人工血管与股动脉吻合口假性动脉瘤。2霉菌性。分类:TYPEI股总动脉。TYPE口股深动脉开口。临床表现：股动脉瘤仅可扪及搏动脉性肿物,可以无症状，亦可出现局部疼痛,症状与神经、静脉压迫有关.或伴有下肢缺血.动脉瘤血栓栓塞引起兰趾综合征。诊断：常规查体扪及股部搏动性肿物，除肥胖者外.小股动脉瘤或栓塞也是困难。X光平片可见钙化影。超声可发现股动脉瘤。CT、MRI准确评估.动脉造影为手术作充分准备。手术治疗适应证：1所有有症状的动脉瘤（疼痛、静脉、神经压迫）应该手术。2威胁肢体的合并症（栓塞、血栓形成或者破裂）.无症状股动脉瘤2。5cm直径。4动脉瘤有增大趋势，有破裂可能。手

46、术技术:髂股动脉吻合，或股股动脉吻合。TYPEI用810mmPTFE血管作股股吻合。TYPE口用810mmPTFE血管作股浅股深吻合。股深动脉瘤：少见，常与股动脉瘤合并存在。病因：贯通伤，骨科或医源性创伤.诊断：1常无症状，破裂，迅速增大，远端栓塞。CT、血管造影.股浅动脉瘤：孤立少见，合并AAA症占40%,较股动脉瘤深，不易发现。病因：1创伤2霉菌性诊断:大腿中部搏动性肿物，疼痛CT、造影.治疗：无症状动脉瘤2。5cm直径。2合并腘动脉瘤。3.合并感染。对肢体有威胁时。5。3、腘动脉瘤腘动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高，50%70%病人为双侧腘动脉瘤，4050%合并主动脉瘤,40%合并股动脉瘤

47、，40累及胫前动脉和胫腓干动脉。诊断及临床表现:发病年龄70岁，男：女几乎是30:1,病因动脉硬化.可从无症状的搏动性肿物到严重下肢缺血。45病人在诊断时可无症状，大多数病人症状是：肢体缺血症状：间歇性跛行，在远端栓塞后可有静息疼和坏疽，40%血栓，25栓塞。腘窝肿物,疼痛.腿肿胀或静脉炎,继发于腘静脉受压。破裂仅占5%。CT、MRI。手术指征：动脉瘤增大致局部症状（疼痛、神经、静脉受压）动脉瘤直径2cm。腔内血栓。4.远端流出道差。手术目标：1.保命.去除威胁肢体病变。恢复肢体血运。手术方法：动脉瘤切除，用自体大隐静脉恢复重建血运术后注意：1.抗菌素。抗凝治疗。小剂量肝素.三、周围血管阻塞性

48、疾病1、慢性下肢动脉硬化性闭塞症动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉,如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。其病理特点是：病变血管内膜增生、粥样斑块形成，动脉中层强力纤维往往发生退行性改变,而动脉外膜可保持完整.病变常呈节段性、多好发于动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压的部位。动脉狭窄常成缓慢进行性发展，导致远端肢体组织成慢性缺血状态，而当粥样斑块破溃或脱落，基底粗糙造成血小板及纤维蛋白物质的停滞粘附，产生血栓使动脉管腔

49、闭塞，甚至血栓可向动脉上、下端蔓延，使肢体缺血加重甚至造成急性缺血坏死。诊断1。发病年龄：中、老年多见，多为5070岁之间。2。多合并有全身性动脉硬化,如：心、脑血管硬化闭塞性疾病。临床症状：临床症状主要分为4期:轻微主诉期:患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻.间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走,而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛

50、、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽,合并感染时可有湿坏疽.4、临床体征：缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等甚至有缺血性溃疡、坏疽。肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。Buergers试验（+）：病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红

51、色或斑块状紫绀.此现象说明患肢供血不足，称为Buerger氏征阳性。5、辅助检查：踝/肱指数：踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比,称为踝/肱指数（ABI），正常人ABI为0.9-1。3;间歇性跛行者ABI多在0。35-0。9之间，而静息痛患者的ABI常低于0。牛0.5。节段动脉压测定：利用多普勒仪测量髂、股、月国、胫动脉不同节段压力和波形，并分别与肱动脉压比较，以确定闭塞性病变的部位。彩色多普勒超声显像检查：通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄或闭塞病变的程度及范围,是一种较准确的无创检查方 （完整word版）血管外科诊疗常规法。核磁共振血管造影（MRA）:MRA可以提供类似血管造

52、影的周围血管解剖形态，但有假阳性，不能取代动脉造影。动脉造影：是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准，在了解动脉病变的同时，还要了解远端动脉流出道情况，这对决定下肢血管重建手术很有意义.鉴别诊断1、血栓闭塞性脉管炎:本病多见于男性青年，是一种慢性、持续进展性血管炎性病变，病变主要累及四肢远端中、小动脉，以下肢动脉多见，约3040患者在发病早期或发病过程中有小腿或足部反复发生的游走性血栓性浅静脉炎.表1。动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点:脉管炎动脉硬化闭塞症血栓闭塞性性别多为男性绝大多数为男性好发年龄中老年青壮年病变部位主、髂、股等大中动脉为主股、腘、胫等中小动脉为主游走性静脉炎无30-100%

53、心、脑血管病多有无高血脂症有无彩超检查血管壁有硬化斑块无血管造影闭塞段以外血管有硬化表现闭塞段以外血管多正常2、多发性大动脉炎:本病原因不明，多见于年轻女性。病变可为多发性,多见于头臂动脉和肾动脉受累,出现颅脑、上肢缺血症状和肾性高血压等。当病变累及胸、腹主动脉造成狭窄时可表现为下肢酸痛、乏力、间歇性跛行和下肢动脉搏动减弱或消失等下肢缺血症状.3、神经源性跛行:腰椎管狭窄、腰椎间盘脱出、坐骨神经痛及多发性神经炎等也可表现出腰痛和臀、髖、大腿部的肌肉酸痛、乏力及麻木等,但临床检查下肢动脉搏动好，踝肱指数正常。神经源性跛行的特点是在行走出现症状后常需要蹲下或坐下或改变体位使症状缓解，而缺血性跛行则

54、在停止行走后很短时间症状即可缓解或消失。4、糖尿病性下肢缺血:又称糖尿病足，是由于糖尿病引起的肢体远端中小血管病变，造成下肢缺血，尤其表现在足、趾、小腿的缺血性溃疡和合并感染等。患者多合并有全身性动脉硬化，但近端大、中血管供血尚好.需要强调的是:糖尿病常与动脉硬化并存;糖尿病性下肢缺血常常合并有动脉硬化闭塞症。单纯糖尿病足经严格控制糖尿病和改善末梢血运可使患肢溃疡愈合,而合并有动脉硬化闭塞症时多需要行下肢动脉重建来改善下肢缺血症状，挽救肢体。糖尿病足严重时需要截肢。(完整word版)血管外科诊疗常规5、关节炎：髋、膝关节炎患者行走时可有下肢疼痛，表现关节疼痛、活动受限,行走困难。但下肢动脉搏动

55、好，踝肱指数正常。6、动脉栓塞：发病突然,常继发于心率失常、心房纤颤。可出现患肢剧痛、皮肤苍白，运动障碍、感觉异常及动脉搏动消失等症状，称为“5P”症状。少数主动脉骑跨性栓塞可以引起脊髓缺血症状，造成双下肢截瘫。7、特发性动脉血栓形成：本症往往伴发胶原病和红细胞增多症等。创伤后、长期卧床或动脉损伤等也可诱发.一般患者年龄较大，发病急，可引起肢体坏疽。治疗一、非手术治疗适于轻症患者或手术以后的进一步治疗。常用药物：1、培达：50mgBid;2、安步乐克100mgtid;3、肠溶阿司匹林75100mgqd;华法令：2.5-4。5mgqd(需监测凝血酶原时间和活动度，维持国际标准比值(INR)在1.

56、8-2。0左右)。二、手术治疗是治疗下肢动脉硬化闭塞症、挽救肢体的有效方法。手术治疗的目的是改善和恢复患肢供血，而并非是治疗动脉硬化症。手术后动脉硬化可以继续发展，少数病例有血管吻合口再狭窄和血栓形成的发生率,这与病人病情、个体状况差异、伴发疾病、生活饮食习惯和不良嗜好等有关。手术适应证：(1)、下肢缺血症状影响工作和生活;、动脉闭塞的近端血管条件及血流好;、远端有可重建血管流出道。手术禁忌证：(1)、缺血肢体已广泛挛缩坏死;(2)、患肢严重感染引起败血症;(3)、动脉远端无可用于血管重建的流出道;、严重的出凝血功能障碍;、全身情况差，重要脏器功能衰竭,难以承受血管重建手术。手术方式：1、主、

57、髂、股动脉内膜剥脱术：适用于动脉狭窄或闭塞病变较局限者。这一手术方式目前已多为介入治疗所代替。2、主髂动脉人工血管旁路移植术：适用于主髂动脉狭窄或闭塞而远端股动脉或股深动脉流出道好者。这是经典、成功的手术方式，远期通畅率可达90%以上.临床效果满意。3、股-股动脉人工血管旁路移植术（完整word版）血管外科诊疗常规此术式为非解剖途径的人工血管转流术，5年通畅率达70%以上,适用于老年体弱、不能耐受开腹行主髂动脉重建手术的一侧髂动脉狭窄或闭塞并伴有严重间歇性跛行或静息痛的患者.这一术式要求供侧髂股动脉供血好。4、腋-股动脉人工血管旁路术为非解剖途径的人工血管转流术，适用于年老体弱、不能耐受经腹部

58、手术的主髂动脉闭塞者，或既往有过经腹部手术史，估计难以再经腹部行血管重建者。5年通畅率可达60-70%。5、股腘动脉自体大隐静脉倒置旁路术:是治疗股腘动脉硬化闭塞症的首选术式.适用于大隐静脉条件好的股腘动脉闭塞患者。6、原位大隐静脉旁路术：与倒置大隐静脉旁路术相比，远期通畅率基本相同,同样要求大隐静脉条件较好。特别适于远端吻合口达腘动脉远端及胫动脉的重建手术.术中重结扎大隐静脉分支和破坏大隐静脉瓣膜。7、股腘动脉人工血管旁路移植术：这是治疗下肢动脉硬化闭塞症的常用术式.人工血管远端吻合口以选在膝上腘动脉为宜.如果病变广泛，达膝下腘动脉或胫动脉时，远端可以间位一段自体大隐静脉与膝下腘动脉、胫动脉

59、或足背动脉、胫后动脉吻合。人工血管远端吻合口位于膝下时,其远期通畅率相对较差。8、人工血管+自体大隐静脉联合旁路移植术适于病变范围广，病变病变近端位于髂或股动脉，远端达膝下腘或胫动脉,故近端选用人工血管，远端选用自体大隐静脉;近端吻合于主、髂或股总动脉，远端大隐静脉吻合于胫前、胫后或腓动脉，中间人工血管与自体大隐静脉可分别吻合于腘动脉，呈系列、跳跃式旁路术。9、主髂动脉支架+股腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术适于主、髂、股、腘动脉广泛多节段狭窄或闭塞者。术中行主髂动脉腔内介入治疗，重建下肢流入道血流，再同时行远端股腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术，重建远端流出道血流。这一术式是将微创技术与

60、外科手术相结合，避免了传统开腹经腹部至远端的系列动脉旁路手术,减小了手术创伤，特别适于广泛多节段动脉硬化闭塞症的高危重症患者。10、主髂动脉支架+股深动脉扩大成形术这一术式是基于以股深动脉作为流出道,建立股深动脉血流,通过股深动脉于膝关节周围的交通支改善远端肢体血供，达到缓解疼痛、挽救肢体的目的。这一术式的特点是微创技术与外科手术相结合,创伤小、恢复快，可以在局麻下完成手术，适于髂动脉狭窄或闭塞合并股深、股浅动脉病变的高龄重症患者。11、股深动脉重建扩大成形术利用股深动脉作为流出道，建立下肢动脉血流，适于股深、股浅动脉广泛闭塞、远端无可重建血管流出道或病人情况差难以承受股腘动脉重建的高危病例.