护理基本技术-课件

1、第十六章 病案管理与护理文件的书写雅安职业技术学院护理系Tel 嘱长期医嘱临时医嘱医嘱单一、医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。长期医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱（prn） 医嘱的种类有效时间超过24h以上，必须注明停止后方才失效。 如：内科护理常规 流质饮食 安茶碱 0.1 po t.i.d 5%GS 250 先锋 3g病情需要时才执行，每次执行后需记录(临时医嘱单)，停止后方失效。有效时间在24h以上，两次执行间有时间限制。 哌替啶50mg im q6h prn长期医嘱单立即执行医

2、嘱（st） 临时备用医嘱（sos）时间内执行的医嘱 临时医嘱 需在一定时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3哌替啶 50mg im st 腹部B超 肥皂水灌肠 at 8Pm在12h内有效的备用医嘱，病情需要时执行，只执行一次。 过时未执行即失效(未用)则在该医嘱上用红笔写“未用”。 如：哌替啶 50mg im sos临时医嘱单 先执行，后转抄或转录 先急后缓 (评价） 先临时后长期 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间医嘱的处理原则 转抄或转录医嘱 输液治疗单服药治疗单其它护理执行单医嘱的处理方法 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间（长期

3、医嘱单）；执行者在相应的执行单上签全名与时间。 临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需即签全名和时间（临时医嘱单）。 临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱（*q2h3)，需转抄到相应的临时执行单上。 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 手术后、分娩后、转科后直接在长期医嘱前写“DC” ，签上时间与全名（医生） 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单) 重整医嘱： 停止医嘱：医嘱的处理方法重整医嘱（1） 在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。重整医嘱 长期医嘱单 医嘱的处理方法在术前（

4、分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。 在其下继续书写新医嘱。术后医嘱 长期医嘱单 重整医嘱（2）医嘱的处理方法注 意 事 项医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行；在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！ 护理记录单护理记录单 护理记录单（一般病人）危重护理记录单（重、危病人）病情记录护理记录单 病情记录

5、危重护理记录单生命体征/出入量一、内容主要包括生命体征、意识、瞳孔等，采取的治疗，病人的反应、效果等。二、记录方法和要求眉栏用蓝黑笔填写，记录要及时准确。病情及处理栏记录病人的病情变化、治疗护理措施、效果等。出入量作12小时小结或24小时总结病人出院或死亡，护理记录单归入档案保存。 护理记录单特别护理记录单记录中的几个“不宜” 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等病室护理交班报告1.交班内容（1）出院、转出、死亡、入院、转入、手术分娩等病人床号、姓名、诊断及时间。（2）病危、病重病人的人数，床号及姓名。（3）特殊情况 根据下列顺序再按床号顺序书写 （1） 离开病室的病人 （出院、转出、死亡）（2）进入病室的病人 （新入院、转入）（3） 重点护理的病人 (手术、分娩、危重、有异常情况)2.书写顺序病室护理交班报告（1）填写时间在各班下班之前完成。（2）书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。（3）字迹清楚、不随意徐改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。（4）“特殊交班”要求简洁。（6）书写病人动态是白班、晚班、夜班之间空