病例讨论预防班终版精要

1、炎 症 病 例 讨 论预 防 2 班 第 二 组病例分析：患者：邬xx ，女，14岁，学生入院日期：1985年12月9日 主诉：反复浮肿10余年，再发伴发热，咳嗽，少尿一周。 现 病 史 患者于1975年7月27日受凉感冒，约10多天后出现颜面部浮肿，逐渐涉及双下肢和全身，当时诊断为“肾病综合症住院治疗一年多，浮肿好转后出院。以后每感冒一次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次受凉感冒而发热，咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿，尿少。既往史： 1975年因“黄疸型病毒性肝炎住院治疗，治愈出院。体格检查： 体温摄氏度，脉搏120次/分高，呼吸24次/分慢，血压140/95mmHg

2、高。一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤，黏膜苍白枯燥，前胸皮肤见数个出血点。心界扩大，心律齐，心尖区可闻及级吹风样收缩期杂音。呼吸困难，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿啰声。腹软，腹围67cm，肝肋下未扪及。骨骼及神经系统未见异常。实验室检查正常女性患者RBC(红细胞)(3.5-5.0)1012/L 1.71012/LHb(血红蛋白） 110-150g/L50g/LWBC （白细胞）(4-10)109/L 11.6109/L血沉020mm/h 90mm/h抗 “O”（抗链球菌溶血素）500U肝功能A(白蛋白)40-55g/L27g/LG(球蛋白）20-30g/L 25g/LA/

3、G1.5-2.5：11.08：124小时尿蛋白定量（PVO）150mg/24h2.05g/24h门诊检查资料心电图：窦性心动过速，左室高电压胸片：双肺纹理增粗，心脏增大放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损死亡经过入院后给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，血尿素氮持续在27mmol/L以上，CO2CP15mmol/L左右，出现低血钾。12月15日患者出现鼻衄，头昏，眼花，手脚麻木发凉，抽搐约2分钟。12月22日出现心包摩擦声，给予激素，强心药等治疗无效，终因病情逐渐恶化于12月25日23点20分死亡。尸检摘要：(1)一般检查： (2)体腔检查:少年女尸一具，身长131c

4、m,发育正常，营养中等。尸冷，尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜 轻微混浊。腹部膨隆，右侧腹股沟处皮下见片状瘀斑，双下肢踝部凹陷性水肿。双侧胸腔有草黄澄清积液,左侧240ml,右侧210ml,胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。双侧膈高于第五肋间。腹腔各脏器位置正常,未见积液,胃肠高度胀气。尸检于死后30小时进行内脏检查:(图17-1至17-6)心脏重370g,心脏外表及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈毛绒状。左心室壁厚2.3cm,右心室壁厚。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。 各瓣膜未见明显异常。心脏： 镜检： 心外膜明显增厚，其外表附近有片状 或条索状均质红染的纤维素性

5、渗出物， 其间可见较多的单核细胞，淋巴细胞及中性白细胞浸润。 心肌纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。 心肌间质血管明显扩张，充血，间质结构疏松水肿， 并见有少数散在的单核细胞，中性白细胞浸润。心脏局部心脏局部主要的炎症有：1心肌肥大2心肌炎3尿毒症性心包炎绒毛心1心肌肥大诊断依据胸片：心脏增大心电图：左室高电压大体：心脏重量为370g 正常女性为25849g) 左心室壁厚度为23mm正常810mm 右心室壁厚度为10mm 正常35mm 镜下：多数心肌纤维明显增粗肥大。2心肌炎镜下：心肌间质血管扩张充血，间质结构疏松水肿，并有单核细胞、中性粒细胞浸润。诊断依据：3尿毒症性心包炎绒

6、毛心镜下：心外膜明显增厚，外表附近有 片状或条索状均质红染的纤维性渗出物。 其间可见较多炎症细胞浸润。诊断依据大体:心包腔内有草黄色积液150ml。 心脏外表及心包膜壁层可见 灰白色纤维蛋白物渗出，呈绒毛状心包摩擦音尿毒症性心包炎尿毒症患者的心壁层和脏层间的纤维性炎症，多出现于尿毒症终末期，由于心肌收缩而致两层心包之间反复摩擦，使心包和胸膜的炎症更严重，渗液增加，最终导致绒毛心。尿毒症时在各种溶质的刺激下，毛细血管通透性增加，致使浆膜腔积液，同时尿毒症使纤溶活性降低，导致心包腔内纤维蛋白和纤维蛋白原增多，刺激浆膜腔组织，诱发心包炎和心包积液。肺脏： 左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。

7、外表及切面呈暗红色。镜检: 肺泡壁血管显著扩张，充血， 尚可见有片状出血区, 大局部肺泡腔内充满红色细颗粒状和 红染丝网状物质，有的形成团块，并见有散在的单核细胞，中性白细胞及淋巴细胞浸润上述改变以两肺下叶明显。肺脏局部肺脏局部主要的炎症有：1肺淤血2大叶性肺炎3浆液性胸膜炎1肺淤血诊断依据：体检：呼吸困难，两肺呼吸音粗， 明显中细湿啰音。胸片：双肺纹理增粗。大体：肺外表及切面呈暗红色。镜下：肺泡壁血管扩张充血淤血， 可见片状出血区。2大叶性肺炎诊断依据：体检：呼吸困难，两肺呼吸音粗， 明显中细湿罗音。胸片：双肺纹理增粗。大体：肺外表及切面呈暗红色。镜下：肺泡壁血管扩张充血大局部肺泡腔内充满红

8、色细颗粒状和 红染丝网状物质。有散在炎症细胞浸润。3浆液性胸膜炎诊断依据：体腔：双侧胸腔有草黄澄清积液 左侧240ml，右侧210ml 胸膜无粘连肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾外表呈弥漫性细颗粒状，肾外表颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大局部肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，局部球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大局部萎缩，消失，局部扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞，淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内弹力膜别离，入球小动脉显透明变性。肾脏局部慢性肾小球肾炎镜下：肾皮质内大

9、局部肾小球萎缩，纤维化及透明变性；少数肾小球体积增大，出现新月体；肾小管大局部萎缩、消失，局部扩大；间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。 诊断依据：病史:反复浮肿十余年,此次发病少尿同位素:双肾功能受损大体：左右肾各重105g 134g148g体积稍缩小,肾外表呈弥漫性细颗粒状,颜色变浅,未见出血点,切面见皮髓分界不清继发性颗粒性固缩肾诊断依据：慢性肾衰竭 肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾外表呈弥漫性细颗粒状，肾外表颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大局部肾小球萎缩,纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大,球囊腔扩张,局部球囊腔壁层上

10、皮细胞增生形成新月体。肾小管大局部萎缩,消失,局部扩大,残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞,淋巴细胞浸润肾小动脉壁内膜增厚,内弹力膜别离,入球小动脉显透明变性。 慢性肾小球肾炎(尿毒症期)尿毒症肺炎胸膜炎着凉感冒咽，链球菌急性肾小球肾炎肾病综合征慢性肾功能衰竭终末期蛋白尿、血尿、水肿高血压全身水肿，血管通透性增加纤维性渗出心外膜纤维素性炎心包炎心衰死因肺淤血贫血皮肤，黏膜苍白枯燥电解质代谢紊乱代偿性心肌肥大尿素氮过高慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、贫血、氮质血症、高血压血尿、蛋白尿：原因： 肾小球毛细血管损伤，滤过屏障通透性增大， 毛细血管壁断裂，血浆蛋白滤过增加。临床表

11、现： 尿常规：蛋白，RBC慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、 贫血、氮质血症、高血压水肿：原因：1肾小球滤过率下降,重吸收正常, 导致钠水储留(肾炎性水肿下行性非凹陷性水肿, 水肿多从眼睑、颜面部开始。2由于长期的大量蛋白尿造成血液中的蛋白质大量流失 血浆蛋白降低,血管内的胶体渗透压下降, 水分从血管内向组织间隙移动引起水肿。 水肿多从下肢部位开始,凹陷性。 临床表现： 先颜面部浮肿，逐渐涉及双下肢和全身浮肿慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、 贫血、氮质血症、高血压贫血：原因： 肾实质受损，促红细胞生成素分泌减少， 以及尿毒症毒素对骨髓的抑制、长期营养不良临床表现： RBC1.7 X10 12

12、/L，Hb50g/L。 皮肤粘膜苍白。 头昏、眼花。氮质血症： 血尿素氮持续27mmol/L以上正常慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、 贫血、氮质血症、高血压慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、贫血、氮质血症、高血压高血压：原因：钠水储留所致；肾素分泌增多：肾实质缺血，刺激肾素血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增高，引起肾素依赖型高血压；肾实质损害后降压物质分泌减少，如前列腺生成减少。病理表现：肾小动脉壁内膜增厚，入球小动脉透明变性；左室肥大，左房左室轻度扩张；尿毒症-由于剩余肾单位不能充分排泄代谢产物和降解某些内分泌激素，致使积蓄在体内而起毒性作用。左心室肥大的临床表现：体查：心界扩大 心电图：左室高电压 胸片：心脏增大心包炎的临床表现：心腔积液、心包摩擦音心肌炎、心力衰竭的临床表现： 体查：脉搏120次/分；呼吸困难，咳嗽，少尿，心界扩大，肺部湿性啰音。浮肿。实验室检查：A/G 27/25g/L肝功能受损；心肌酶谱异常。 胸片：心脏增大失代偿。尿毒症肺炎、胸膜炎咳嗽，呼吸困难，两肺呼吸音粗有明显的中细湿罗音。临床表现：胸片：双肺纹理增粗。体腔：胸膜腔积液。