三级医院评审标准实施细则(2011版)

1、 医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管理条例，制定本办法。第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评

2、审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定

3、期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。第十条上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十一条评审组织负责以下事项：（一）在卫生行政部门和医院评

4、审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；（二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；（三）完成卫生行政部门交办的其他任务。第十二条省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。医院评审专家库管理办法由卫生部负责制订，省级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。第十三条评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四条卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工

5、作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。第三章评审申请与受理第十五条医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全

6、、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第十八条卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。第十九条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程

7、安排。第二十条医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第二十一条新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章评审的实施第二十二条卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。第二十三条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审

8、专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条书面评价的内容和项目包括：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相

9、关分组（DRGs）等方法评价医院绩效;（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十七条现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况;（二）医院评审标准符合情况;（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;（四）与公立医院改革相关工作开展情况;（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八条社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果;（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果;（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九条评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。评审工作

10、报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（五）应当说明的其他问题；（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。第三十条评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。第三十一条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。第三十二条卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示

11、结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书

12、，给予3-6个月的整改期。第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第三十九条卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第四十条卫生行政部门在作出不合格评审结

13、论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第四十一条卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。第四十二条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；二）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六章监督管理第四十三条卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。第四十四条卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十五条卫生行

14、政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十六条评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其

15、他情形。第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

16、（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。第五十条医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第五十一条卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。第七章附则第五十二条各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则。第五十三条本办法由卫生部负责解释。第五十四条本办法自发布之日起施行。1

17、995年7月21日卫生部发布的医疗机构评审办法（卫医发1995第30号）与本办法不符的，以本办法为准。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改

18、进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带为核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到

19、、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布-节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第章医院服务833385第-章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C

20、-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即check，人即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规早或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审

21、结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第章至第八章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲寺90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定一级医院设置标准。【C】1医院符合卫生行政部门规定一级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。病房护士与开放床位之比应不低于0.

22、4:1。在岗护士占卫生技术人员总数50%o5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有止高职称90%。护士中具有大专及以上学历者50%o平均住院日12天。保持适宜的床位使用率93%o5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服

23、务。【C】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。重症医学床位数占医院总床位的2%5%。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%o【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位8%,符合重症收治标准的患者90%o1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科

24、目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的-级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期一级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合

25、省级卫生行政部门规定的标准。【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【B】符合“C”，并1医技科室主任具有止高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1【C】坚持公立医院公益性，巴1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益维护人民群众健康权益放在第一位。放在第一位。2有保障基本医疗服务的

26、相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前一年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）（4）其他项目。【B】符合“C”，并1有深化改革，坚持以病人为中心，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前二年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与

27、经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1

28、.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检杳分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1开展临床路径试点专业和

29、病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。12.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果米取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服

30、务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检杳当天完成，检验当天出具报告，特殊检杳缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构约品使用管理有关规疋，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对

31、医师处方是否优先合理使用基本药物进行督杳、分析及反馈。【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并1国家基本药品目录列入医院用约目录，有相应的米购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【C】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%o【A】符合“B

32、”，并1特需门诊总量占总门诊量5%o三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点2住院特需床位数量占开放床位数5%。1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1【C】将对口支援县医院和乡1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。镇卫生院（以下简称受援2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医院）及支援社区卫生服3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中务工作纳入院长目标责选择23个重点，实施系统的技术指导、人才

33、培养及管理帮扶。任制与医院年度工作计4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。划，有实施方案，专人负【B】符合“C”，并责。（）主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检杳总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过二年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案,并

34、有具体措施予以保障。【C】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务年”的明确规定4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%o【B】符合“C”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目咅养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%o【A】符合“B”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%o2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意

35、度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染【C】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者米取必要的治疗和控制措施。病的发现、救治、报告、预防等任务。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患

36、者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【A】符合“B”，并主管部门对传染病管理定期监督检杳、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4建立院前急救与院内急诊绿色通道，有效衔接的工作流程。1.3.4.1建立院刖急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【C】1有院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的

37、医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【B】符合“C”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有绿色通道病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：特殊人群：“二无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。【A】符合“B”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检杳、持续改进急诊抢救工作。1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

38、1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【C】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督杳，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向

39、转诊制度与相关服务流程。【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【B】符合“C”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【A】符合“B”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1.3.7根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1有向卫生行政部门报送的数据与其他

40、信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核杳措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：未发生统计数据上报信息错误。未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫

41、生事件防控工作。【C】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断

42、完善医院应急管理的机制。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。()【C】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各

43、个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。()【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加

44、强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案。()【C】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，

45、并疋期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应

46、急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】1有停电的医院总体预案和主要部1应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、工CU等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检杳维护和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检杳接地系统，对手术室、工CU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重

47、要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储【C】1有应急物资和设备的储备计划。备计划，且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自杳有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有

48、适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育评审标准评审要点1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育,具备研究生学位授权点。【C】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对一级医院的教学要求。【B】符合“C”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。【A】符合“B”，并1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1.5.2.1【C】承担本科及以上医学生1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。的临床教学和实习任务。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【B】符合“C”，并1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。3独立承担硕士研究生教育。【A】符合“B