帕金森病诊断与治疗PPT课件(PPT 46页)

1、帕金森病诊断与治疗1-第1页，共46页。2-第2页，共46页。概念病因临床表现辅助检查鉴别诊断治疗主要内容3-第3页，共46页。帕金森病（Parkison disease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群概念4-第4页，共46页。患病率：15-328/十万，55岁，1%发病率：10-21/十万/年流行特征：男女；白种人黄种人黑人年龄：40-50岁40/十万；50-59岁100/十万；60-

2、69岁250-500/十万；70岁700/十万流行病学资料5-第5页，共46页。 迄今为止病因仍不清楚。 目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。【病因和发病机理】 6-第6页，共46页。纹状体黑质脊髓前角运动神经元调节运动功能DAACh发病机制7-第7页，共46页。8-第8页，共46页。黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量显著减少（8099）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比进行性多巴胺神经元变性和死亡 帕金森病的病理生化改变 9

3、-第9页，共46页。帕金森病病理改变10-第10页，共46页。帕金森病病理并非始于黑质致密部NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分级期1(延髓):嗅觉障碍期2(桥脑被盖): 睡眠，头痛，运动减少，情感等期3(中脑):体温调节，认知，抑郁，背疼等期4纹状体：四主症(震颤,强直,运动迟缓,平衡障碍)期5(新皮层): 运动波动，频发疲劳期6(新皮层): 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状11-第11页，共46页。运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗，性功能障碍，排尿障碍，流

4、涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍 帕金森病的临床症状12-第12页，共46页。 静止性震颤 运动迟缓 肌张力增高 姿势平衡障碍运动症状13-第13页，共46页。 多数患者以震颤为首发症状。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的“搓丸”状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、呈“N”型发展。累及下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。静止性震颤14-第14页，共46页。 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。 “铅管样强直”、“齿轮样强直”。 肌强直15-第15页，共46页。由于肌张力升高，动作缓慢

5、，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。 2022/7/2216运动迟缓-第16页，共46页。运动迟缓运动迟缓（障碍）手指精细动作困难和僵住小写症17-第17页，共46页。姿势和步态异常姿势和步态异常 姿势: 站-屈曲体姿 步态: 早期: 下肢拖曳上肢摆动消失 后期: 小步态、启动困难、慌张步态.18-第18页，共46页。 1 精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻 觉，淡漠，睡眠障碍 2 自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗性功能障碍，排尿障碍，流涎。 3 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍 非运动性症状19-第19页，共46页。存在至少两个

6、下列主征： 静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常；但至少要包括前两项其中之一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。 没有下列体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。 左旋多巴治疗有效 帕金森病的临床诊断标准 20-第20页，共46页。 Hoehn-Yahr 疾病分期评分可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr l2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 35级定义为中晚期。I 期 ： 单侧受影响II 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ：出现姿势平衡障碍IV 期 ：日常生活

7、明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期 ：生活完全不能自理，必须卧床帕金森病疾病临床分期 21-第21页，共46页。0期 无症状1期 单侧受累1.5期单侧躯干受累2期 双侧受累，无平衡障碍2.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复3期 轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4期 严重残疾，仍可独自行走或站立5期 无帮助时只能坐轮椅或卧床帕金森病的分期（中国PD指南）早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年22-第22页，共46页。特发性震颤(继发性)帕金森综合征帕金森叠加综合征帕金森病 鉴别诊断23-第23页，共46页。原发性震颤的

8、鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差24-第24页，共46页。金元时代著名医学家张从正（公元11561228年）所著的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。1817年James Parkinson 报道6例并命名为 “shaking palsy ”-震颤麻痹，距今已经192年帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了首部中国帕金森病治疗指南帕金森病及运动障碍学组于2009年完成修改与补充，中国帕金森病治疗指南（第二版）发表在2009年5月的中华神经科杂志帕金森病及运动障碍学

9、组于2014年完成修改与补充，中国帕金森病治疗指南（第三版）发表在2014年7月的中华神经科杂志帕金森病及中国指南历史25-第25页，共46页。治疗原则综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗运动疗法心理疏导及照料护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。26-第26页，共46页。药物治疗策略多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激的减少神经保护等外源性补充内源性增多外源性受体激动剂27-第27页，共46页。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。

10、药物治疗28-第28页，共46页。MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。修饰治疗药物29-第29页，共46页。帕金症状性治疗药物森病治疗的常用药物药物/分类 名称作用机制左旋多巴美多巴；息宁转化为多巴胺多巴胺受体激动剂溴隐亭；协良行；泰舒达；克瑞帕；普拉克索（森福罗）；罗匹尼罗结合并激动多巴胺受体儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩他

11、卡朋（Comtan珂丹）通过阻断左旋多巴的降解而提高多巴胺浓度单胺氧化酶抑制剂（MAO-I）司来吉兰阻止多巴胺的降解金刚烷胺金刚烷胺促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱抗胆碱能安坦阻断乙酰胆碱的作用30-第30页，共46页。用药原则:目标：有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）治疗原则用药原则31-第31页，共46页。左旋多巴使用出现异动症：可发生用药后的任何时间出现异动症病人的比率首次出现异动症前用药时间(年)M

12、uller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries没有控制其它因素第32页，共46页。不同发病年龄病人用药5年后运动并发症的发生率 33-第33页，共46页。左旋多巴疗效药效并发症病程 3-5 年后进入中晚期剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.470.970.3734-第34页，共46页。早期帕金森病患者的治疗首选药物无智能减退65岁1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴COMT5.复方左旋多巴65岁有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦角类DAs为首选

13、药物，尤其用于年轻患者病程初期。35-第35页，共46页。晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。36-第36页，共46页。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。中晚期治疗37-第37页，共46页。运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常

14、见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。运动并发症38-第38页，共46页。运动并发症治疗症状波动的治疗症状波动的处理原则39-第39页，共46页。运动并发症治疗40-第40页，共46页。深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程费用较高：手术20万，电池5万/7年风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)、丘脑底核(S

15、TN)41-第41页，共46页。姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。姿势平衡障碍的治疗42-第42页，共46页。精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁药物：SSRI、SNRI指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁易激惹状态劳拉西泮和地西泮非运动症状的治疗DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物左旋多巴43-第43页，共46页。自主神经功能障碍便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状）体位性低血压：增加盐和水的摄入，