脊髓损伤的诊治(共11页)

1、望京医院(yyun)脊柱外科 李星写在课前的话(dehu)脊髓(j su)损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。在本课件中，作者介绍了脊髓损伤解剖概要、脊髓损伤的病因、脊髓损伤的病理、脊髓损伤临床分类、临床表现、处理原则、脊髓损伤的药物治疗和其它治疗、脊髓损伤治疗进展及其预后。一、解剖概要脊神经共有31对，即颈神经8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对 尾神经。脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如 起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。各种 因素导致脊髓的结构功能等受到损害，均会

2、出现损伤水平以下的运动障碍，如肌 力的严重下降；感觉障碍，即损伤水平以下的麻木以及甚至没有任何感觉；自主 功能障碍，如大小便失禁、体温失控、失衡，以及性功能的障碍。二、脊髓损伤的病因 （一）外伤性（84%）1.交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2.高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外 3.运动损伤(snshng)（16.3）：体操、跳水 4.暴力(bol)：刀、枪、棍棒。 （二）非外伤性（16%）1.脊柱(jzh)病理性骨折2.脊髓炎症 3.脊髓血管栓塞其中以男性多见，男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内），年龄是以年轻人多见，16-30岁占（50%以上） 脊髓损

3、伤所致的功能障碍有哪些？三、脊髓损伤的病理(一)原发性损伤1.脊髓休克脊髓休克即暂时性的功能抑制，出现时间是损伤后的即刻，表现为损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫，持续时间为数小时至数周不等，发生的原因是由于高级中枢与脊髓之间的联系中断，而当出现球海绵体肌反射时，说明恢复性的体征。2.脊髓挫伤 它是脊髓的实质性损害，包括挫伤，挫裂伤，以及碾挫伤。 3.脊髓断裂 主要表现为中央灰质内出血点扩大融合，累及白质，神经组织缺血坏死，压力增高、血管破裂，儿茶酚胺类神经递质积贮，神经轴索失去传导功能，受压、溶解、变形、脱髓鞘病变，组织学检查可见伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润，72小时达高峰，持

4、续23周。4.脊髓损伤(snshng)所致的功能障碍（1）感觉(gnju)障碍 （2）运动障碍肢体瘫痪(tnhun)：单个肢体、双侧肢体（截瘫）、四肢（四肢瘫）肢体痉挛：肌张力增高、反射亢进、阵挛（3）反射功能障碍(4）大小便控制障碍 排尿功能障碍:充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克;S2以上损伤：反射（自动）性膀胱:膀胱感觉消失，排尿反射存在;S2-S4损伤：非反射（自主）性膀胱：膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留） 排便功能障碍：S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）；S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁） （5）性功能障碍男性主要表现为勃起异常，女性主要为月经紊乱，但是

5、人可以有生育功能。对心肺的影响主要是血压，呼吸，但如果高位脊髓损伤，也可能会出现呼吸抑制，其他并发症包括压疮、肢体挛缩、尿道感染以及骨质疏松。 （6）其他：呼吸、循环等 （二）继发性损伤 1.脊髓水肿,创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓组织水肿，伤后36天最明显，持续15天 2.脊髓受压,移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复 3.椎管内出血,血肿可压迫(yp)脊髓4.继发性损伤(snshng)病理生理脊髓微循环障碍学说，自由基与脂质过氧化学说，离子内环境(hunjng)失衡以及神经毒性学说。有研究发现，线粒体的破坏，溶酶体的释放、有毒自由基

6、的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关。也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加，暂时抑制白质功能，引起血管痉挛，造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失 四、脊髓损伤临床分类 （一）脊髓震荡 最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复 （二）脊髓损伤1.不完全性脊髓损伤：预后相对较好 （1）前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在； （2）后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳； （3）中央脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端；

7、（4）脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。2.完全性脊髓损伤 预后差，损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。（三）脊髓断裂 （四）脊髓受压 移位的椎体、骨片、破碎(p su)的椎 间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。 （五）马尾(m wi)损伤主要表现为会阴部感觉，运动(yndng) 及相应器官功能障碍；预后好。五、临床表现颈髄损伤主要表现是四肢，而胸髄损伤主要是截瘫，早期为弛缓性瘫痪，23周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理

8、反射和一些浅反射。而腰髄及脊髓圆椎损伤，会阴部，会阴部感觉障碍，大小便功能障碍。而马尾综合症则会表现为弛缓性瘫痪。 Frankel神经功能分级是怎样的？六、Frankel神经功能分级A级完全性瘫痪 B级仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动C级无功能的运动。部分肌力13级，肢体不能完成功能活动D级存在有用的运动功能。主要肌力35级，能行走，但残留一定神经功能障碍如行走不稳 E级运动和感觉完全正常七、处理原则 1.尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题，对椎体骨折或骨折脱位，尽早行闭合复位或手术复位；2.稳定(wndng)脊柱：对不稳定性骨折复位和减压后行固定术，避免再移位；3.

9、加强功能(gngnng)锻炼； 4.防止(fngzh)发生并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、中枢性体温失衡等。下列关于甲强龙的时限，以下说法正确的是（ ）窗体顶端A.在伤后6h以内应用 B.在伤后7h以内应用 C.在伤后8h以内应用 D.在伤后9h以内应用 窗体底端A.在伤后6h以内应用B.在伤后7h以内应用C.在伤后8h以内应用D.在伤后9h以内应用正确答案：C解析：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效。八、脊髓损伤的药物治疗（一）激素 稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。甲强龙的应用；地塞米松，20mg静滴，应用18天，甲强龙是

10、当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物，药理作用MP是一种半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可的松的5倍；MP有更长的作用时间，其血浆半衰期为2.5h，而前者为1.5h；生物半衰期氢化可的松为812h，甲强龙为1236h，在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇，才可能通过血-脑屏障产生神经保护作用。 1.甲强龙神经保护作用及机制 （1）抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；（2）维持神经组织血供，防止损伤扩散到邻近细胞； (3)维持需氧的能量代谢；(4)降低毛细血管通透性，减轻水肿； （5）抑制细胞内Ca离子的积蓄； （6）减少(jinsho)神经丝退化； （7）增强(zngqing)神经的兴奋性和突

11、触的传递。 2.甲强龙的应用方法(fngf)和时限（1）脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用；（2）时限：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效；(3) 具体方法：首次MP30mg/kg作为冲击量15分钟内静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔45分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续23h静脉滴入。 3.甲强龙的临床应用效果 1990年美国进行第二次国家急性脊髓损伤研究（NASCIS2），共计487例，发布10个医疗中心，其中M

12、P组162例，纳酪酮组154例，安慰剂组171例，6个月后检查脊髓功能恢复情况为：在MP组全瘫运动功能恢复10.5个指数，纳酪酮组7.5，安慰剂组4.2，在不全瘫组分别为24.3，14.5和12.9，MP组与其他两组差异显著。1997年为了研究观察更早治疗的效果，NASCIS发表了第三期研究结果，治疗分三组：分为24h组、48h组、48hTM组；3h以内接受治疗者用药24h，38h用药48h，结果显示48hMP效果最好；因此建议初次用药相同，3h以内接受治疗者用药23h，38h间治疗者连续用药47h。4.甲强龙与手术减压 （1）MP虽然能保护细胞膜，抑制脂质过氧化等，但是对脊髓水肿的作用较差；

13、 （2）孙天胜，胥少丁对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究，结果显示应用MP加早期减压手术，效果最好；(3)必要的脊髓硬膜切开脊髓减压术 ； 5.甲强龙的临床并发症(1)大剂量应用MP并没有明显增加泌尿系感染(gnrn)及其它感染和败血症、肺不张、消化道出血等并发症的发病率； (2)加拿大Wang1998观察(gunch)59例使用(shyng)MP的SCI患者股骨头坏死发病率5。（二）渗透性利尿剂 减轻脊髓水肿；20甘露醇，每次250ml（12g/kg）,1530分钟静滴，46小时一次，应用710天。 （三）增进脊髓血流量的药物 尼莫地平，2mg/h，静脉用药；714天后改口服60mg/4h。纳

14、酪酮，10mg/kg，2小时一次 （四）神经生长因子(NGF) 是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（10002000pg），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续30天)。尤其适合不全瘫患者。 （五）单唾液酸神经节苷脂（GML）体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生。初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：8mg/kg,连续1830天。 脊髓损伤还有什么其他治疗？九、其它治疗1.低温治疗：

15、低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应，局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87左右；但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效；Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后14小时实施冷疗，54获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用4C生理盐水灌注6小时或更久；2.高压氧治疗(zhlio)：2个大气压，2小时/每日2次，伤后用三天。十、脊柱脊髓损伤(snshng)治疗进展1. 手术时间(shjin)：68小时是治疗的黄金时间； 2. 内固定器材的改进：能达到最佳复位，有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经恢复创造外

16、部条件；3.干细胞移植：未来有希望的方向。 十一(ShY)、预后脊髓损伤的预后包括不全瘫病例(bngl)，及时手术解除压迫，预后相对好，对全瘫病例，预后相对比较差；而腰2椎以下脊柱骨折伴神经损伤，预后较好；胸12脊椎以上的骨折伴脊髓损伤多为全瘫，预后较差。 十二、SCI修复(xif)的基本原则 没有绝对的完全性SCI，严重而完全横贯的SCI非常少见；只需要不到10的轴突就可以达到显著的功能恢复。应尽可能促进SCI的恢复并促进最大程度的恢复：慢性SCI在许多年以后脊髓功能仍能持续恢复；但现在患者中可以自发的神经再生。促进幸存的轴突的髓鞘再生：药物和神经细胞移植，康复治疗非常重要。 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种不同的致病因素（交通、工伤事故及运动意外中常见的损伤，多发生于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤）引起脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。涉及两下肢部分或全部躯干的损伤称为截瘫(paraplegia)，四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫(quadrip