距骨骨折临床治疗-PPT课件(PPT 89页)

1、距骨骨折临床治疗 1第1页，共89页。历史1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋桨飞机距骨骨折发生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距骨”。安全气囊交通事故距骨颈骨折增加。 2第2页，共89页。距骨的解剖头、颈、体三部分三个关节面 外侧突，后突 外侧结节内侧结节3第3页，共89页。解 剖4第4页，共89页。5第5页，共89页。距骨的解剖“龟”头颈体左腿右腿尾6第6页，共89页。血 液 供 应 胫后动脉 胫前动脉 腓动脉 7第7页，共89页。距骨的血运（外面观）跗骨窦动脉跗骨管动脉三角动脉8第8页，共89页。 距骨

2、的血运（内面观）三角动脉跗骨管动脉跗骨窦动脉9第9页，共89页。 距骨的血运10第10页，共89页。胫后动脉胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。 跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。 距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝，供应距骨体内侧13。 11第11页，共89页。胫前动脉向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。 向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部份。 由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。 12第12页，共89页。腓动脉一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合。另一支与跗骨窦动脉相吻合。 13第13页，共89页。主要血运来自围绕距骨颈的动脉

3、环三角韧带附着部也有血管供应在距骨内血管间的吻合少距骨的血运14第14页，共89页。X线拍片应包括正侧位和斜位。15第15页，共89页。 距骨骨折的类型距骨颈骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨体骨折（25%）距骨头骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲劳骨折外侧结节骨折（牧羊人骨折）内侧结节骨折（Cedell骨折）16第16页，共89页。距骨颈骨折的机制踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈凿断（最常见）踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击距骨的直接暴力伤常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤高处坠落伤可合并踝关节的其它骨折17第17页，共89页。分型（HAWKINA分型）及治疗 I型，距骨颈无移位骨

4、折 II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位 III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位 IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟关节脱位 18第18页，共89页。I型，距骨颈无移位骨折 仅需踝关节置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定6-8周，去除石膏后立即开始关节功能锻炼。X线片示骨折愈合后逐步负重行走。 19第19页，共89页。距骨颈骨折的分型(型)20第20页，共89页。II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位 治疗新鲜II型骨折，首选在腰麻下行手法或翘拨复位，石膏固定8-12周，若一次整复后骨折端移位仍超过1MM或存在任何旋转畸形，应切开复位，用2枚直径4MM半螺纹松

5、钉或可吸收钉内固定，术后尽早行功能训练。另外对陈旧性II型骨折，可适当选择距下关节或三关节融合术 21第21页，共89页。距骨颈骨折的分型（型）22第22页，共89页。III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位 可在麻醉下试行闭合复位一次，随后应尽早急诊切开复位内固定，选用内侧入路，必要时行内踝截骨术。对陈旧骨折及合并距骨体骨折者可I 期行关节融合术。23第23页，共89页。距骨颈骨折的分型（型）24第24页，共89页。IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟关节脱位 可考虑行一期四关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折可选用2枚直径4.5MM的可吸收螺丝钉，这样能够预防

6、距骨体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，并且可避免取出螺钉操作对血运造成的损害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟 骨和距骨头，术后4周拔除。25第25页，共89页。距骨颈骨折的分型（型）26第26页，共89页。距骨体骨折占距骨骨折的13-23%，分型：27第27页，共89页。距骨体骨折28第28页，共89页。距骨体骨折29第29页，共89页。距骨体骨折的治疗30第30页，共89页。距骨滑车骨软骨骨折与距骨外侧突骨折的分型31第31页，共89页。距骨外侧突骨折32第32页，共89页。距骨外侧突骨折33第33页，共89页。距骨外侧突骨折34第34页，共89页。距骨外侧突的解剖有距腓后韧带

7、的深部纤维和距跟韧带附着位于外踝内下方和跟骨外上方之间35第35页，共89页。距骨外侧突骨折的机制背伸、内翻或外翻，垂直冲击力36第36页，共89页。距骨外侧突骨折的分型Snowboarders ankleavulsionlarge fragmentcomminuted37第37页，共89页。距骨外侧突骨折的诊断正位X线片示外踝内下方条状骨片距下关节CT可明确诊断38第38页，共89页。距骨外侧突骨折的治疗骨折小，无移位石膏固定6周1cm，累及关节面手术内固定39第39页，共89页。距骨后突骨折外侧结节内侧结节40第40页，共89页。距骨后突外侧结节骨折与三角骨鉴别41第41页，共89页。距骨

8、头骨折常需CT确诊累及距舟关节面50%切开复位内固定42第42页，共89页。距骨骨折的治疗原则早期复位（标准：内翻5，移位5mm）尽量减少对距骨血运的破坏早活动，晚负重（负重最早6周）43第43页，共89页。Hawkins现象（伤后6周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象）说明该处血运好，未发生坏死44第44页，共89页。2022/7/2145第45页，共89页。手 术 入 路前内侧入路前外侧入路 后外侧入路 后内侧入路 46第46页，共89页。前内侧入路过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但有损伤内侧血管环致命的缺点。有作者认为螺钉帽位于距骨

9、颈远端，往往距离骨折线过近也是其不足之处。 47第47页，共89页。前内入路48第48页，共89页。前内入路内踝截骨49第49页，共89页。前内入路内踝截骨50第50页，共89页。前内入路51第51页，共89页。前外入路52第52页，共89页。前外入路53第53页，共89页。前外入路外踝截骨54第54页，共89页。后外侧入路试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高的区域，常可达到生物力学的最佳值，虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。有的作者认为利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体）骨折是重要的方法。 55第55页，共89页。后外侧入路56

10、第56页，共89页。后外侧入路57第57页，共89页。后外侧入路的固定58第58页，共89页。后外入路59第59页，共89页。后外侧入路的固定60第60页，共89页。后内侧入路可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距骨颈，体内侧。 若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运。 可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。 由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求 61第61页，共89页。后内入路62第62页，共89页。后内入路63第63页，共89页。距骨骨折固定方式螺钉钢板外固定64第64页，共89页。螺钉固定选择空心钛钉固定，其优点在于：a)钛钉生物相容性好，术后

11、可利用MRI尽早发现缺血性坏死；b)空心钛钉定位准确，对血运及骨质损伤较小；c)无须取钉而减少二次损伤。而克氏针却无加压作用，可吸收螺钉存在容易拧断、加压作用较弱等弊端。在使用空心钉由后外向前内经皮固定距骨体冠状面骨折时应使空心钉钉头进入距骨体的上半部分，否则螺钉会穿过跗骨窦或跗骨管的顶部而损伤跗骨管动脉 65第65页，共89页。钢板固定迷你骨折接骨板放在粉碎一侧维持内侧柱长度骨折端植骨 66第66页，共89页。外固定支架固定67第67页，共89页。病 例 一患者，中年男性，45岁，被重物砸伤右足肿痛，伴活动障碍 3小时入院。查体：右足肿胀明显，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X

12、线片示：右距骨骨折68第68页，共89页。X线片69第69页，共89页。CT三维重建70第70页，共89页。术后X线片71第71页，共89页。病 例 二患者，中年男性，42岁，高处坠落伤及左踝部肿痛，伴活动障碍2小时入院。查体见:左踝部肿胀明显，跟腱前皮下可触及骨质，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示左距骨骨折并左内踝骨折。 72第72页，共89页。X线片正位73第73页，共89页。侧 位74第74页，共89页。术后X线片正 位75第75页，共89页。侧 位76第76页，共89页。病 例 三患者，中年男性，42岁，高处坠落伤及左踝部肿痛，伴活动障碍4小时入院。查体见:左踝部

13、肿胀明显，跟腱前皮下可触及距骨骨折，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示左距骨骨折并左内踝骨折。 77第77页，共89页。X线片78第78页，共89页。术后X线片79第79页，共89页。术后CT二维80第80页，共89页。病 例 四患者，中年男性，56岁，车祸伤及右踝部肿痛，流血伴活动障碍4小时入院。查体见:右足外侧可见伤口，距骨，跟骨外露，可见距骨骨折并部分缺损，未见明显活动性出血，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示右距骨骨折。 81第81页，共89页。伤口情况82第82页，共89页。X线片83第83页，共89页。术后X线片84第84页，共89页。距骨骨

14、折缺血性坏死治疗距骨缺血性坏死的治疗：清除死骨，核心减压术：对于非创伤性有症状的距骨缺血性坏死，发生塌陷前可行核心减压术。核心减压术是一种有效而简便的治疗手段，可有效降低骨内压力，重建坏死骨组织血运，从而治疗距骨缺血性坏死。一般取后外侧切口从跟腱与腓骨肌腱之间进人，在骨坏死区钻810个直径为1520 mm的孔或2-4个直径为40 mm的孔。85第85页，共89页。体 会距骨骨折并脱位，局部软组织极度紧张，严重影响了血液循环，极易造成距骨坏死，最后行急诊手术。距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死。距骨固定的方式的选择。距骨骨折合并内踝骨折时，手术时正好行内踝入路。假如没有内踝骨折也可打断内踝，外翻踝关节，这样距骨复位固定较容易。 内固定用一枚螺钉固定距骨欠妥，还是应该用两